Арт-терапия и транстеоретическая психотерапия: вопросы и возможности интеграции

Идеи интеграции — естественный этап развития любого научного знания. Многие исследователи в области психотерапии считают, что психотерапия как наука и как практика движется в этом направлении, в направлении интеграции (Исурина Г.Л.

Д. Прохазска, Д. Норкросс

- достаточно быстрое увеличения количества разных видов и вариантов психотерапии, которые иногда сложно отличимы друг от друга или находятся в противоборстве, претендуя на исключительность;

- отдельно взятая психотерапия не способна гибко решать сложные проблемы разных клиентов, «клиническая реальность требует более гибкого, если не интегративного, подхода» (Kazdm, 1984);

- наличие различных социально-экономических обстоятельств, в которые неизбежно вовлечены психотерапевты, реализующие свою деятельность в актуальных условиях. И объединение психотерапевтов разного направления для решения насущных проблем видится выходом из различных неурядиц социально-экономического характера;

- наличие потребности и запроса на быстрое решение проблемы клиента. И тогда, набирающая популярность краткосрочная психотерапия, которая включает в себя в эклектической форме различные методики и техники, является вариантом интеграции видов терапии, которые совместимы друг с другом;

- «признание того, что сходства в психотерапии играют важную роль в определении терапевтического исхода»

- определение специфических методов психотерапевтического воздействия для конкретных расстройств, проблем и для определенных пациентов (клиентов). Например, доказано, что КПТ более эффективна для лечения тревожных и депрессивных расстройствах, психоаналитическая психотерапия при внутриличностных конфликтах и детских травмах и т.п.

Перечисленные факторы, могут указывать на то, что современная психотерапия вполне серьезно относится к идеям интеграции разных психотерапевтических подходов.

Вопрос также состоит в том, что является интеграцией в психотерапии. И Прохазска и Норкросс

Другой вариант интеграции — теоретическая интеграция, где автор такой интеграции озабочен проблемами самой возможностью интеграции теорий психотерапии (теории личности, концепции психотерапевтического вмешательства, концепция здоровья и болезни и т.п.), а потом уже техник.

Как пишет Эйдемиллер Э.Г., «об интеграции можно говорить с полным основанием в том случае, если создаются методы и модели психотерапии, которые основываются на схожих теориях, терапевтических механизмах и факторах»

Возможно, конечной целью интеграции психотерапий может быть тот эффект, о котором пишет Ирвин Ялом. Он говорит о том, что важно «психотерапию строить не на определенной теории, а на взаимоотношениях, поэтому нужно создавать новую психотерапию для каждого нового пациента. По его мнению, психотерапевт должен бороться за создание новой терапии для каждого пациента, избегая любой техники, которая представляет собой заранее расписанный порядок действий, поскольку попытки стандартизации делают психотерапию менее реальной и поэтому менее эффективной»

И, размышляя о возможности интеграции арт-терапии и транстеоретической модели психотерапии, мы не претендуем на полноту и абсолютность такой интеграции. Мы предполагаем некоторую возможность такой интеграции на основе совпадения некоторых теоретических концептов обоих терапевтических подходов.

Транстеоретическая модель психотерапия (Дж. Прохазка, Д. Норкросс, 2007) определяется авторами как интегративная и содержит в себе определенный порядок стадии, уровней и процессов изменений

Авторы ключевое значение уделяют именно стадиям изменения, которые интегрируют и особым образом распределяют и процессы и уровни. Уровни изменения — это иерахически организованный перечень взаимосвязанных проблем, с которыми обращаются к психотерапевту: уровень симптоматических (ситуационных) проблем, уровень дезаптационных когниций, уровень актуальных интерперсональных конфликтов, уровень семейных (системных) конфликтов, уровень интраперсональных конфликтов. Важно, что психотерапевт в работе соблюдает иерархичность данных уровней.

Стадии изменения — это специфические совокупности установок, намерений и паттернов, связанных со статусом индивида в цикле изменения. Они образуют временной параметр, обусловленный тем, что изменение является феноменом, который раскрывается во времени. Каждая стадия отражает не только период времени, но также набор задач, необходимых для перехода к следующей стадии. Стадий выделено всего 5: предварительное обдумывание, обдумывание, подготовка, действие и сохранение. Каждая стадия преследует свою цель, напрямую связанную с проблемой клиента. Важно, переход от одной стадии к другой является критерием прогресса терапии.

На наш взгляд, именно нахождение на стадии обдумывания обеспечивает клиенту мотивацию прохождения терапии, не прерывания ее досрочно. Психологическое содержание стадии обдумывания, по мнению авторов, заключается в осознании клиентом, во-первых, того, что проблема существует, а во-вторых, что необходимо предпринимать какие-то действия по ее разрешению, но при этом нет достаточной мотивации эти действия совершать. Возможно, обращение к психологу и делегирование ему полномочий по разрешению проблемы в данной ситуации есть определенный показатель готовности думать, а может быть и двигаться в этом направлении. Как отмечают авторы, «центральный элемент обдумывания — это серьезное рассмотрение разрешения проблемы». Причем эта стадия может быть достаточно вязкой и ригидной в плане действий и мышления, позволяя привычно тратить энергию на бесплодные размышления в течение достаточно долгого периода времени.

Мы предлагаем рассмотреть возможность интеграции с арт-терапией, в частности с моделью клинической системной арт-терапии (КСАТ), разработанная А.И. Копытиным

Клиническая системная арт-терапия базируется на авторской творческой переработке моделей арт-терапии, существующих за рубежом и на основе методологического принципа системности и отечественных разработок в клинической психологии, психотерапии

КСАТ имеет теоретическую основу и включает в себя следующие компоненты

1. Психологическую теорию личности и ее творческой активности (здесь уделяется внимание концепции творчества как механизма адаптации личности, регуляции системы отношений со средой и самоотношений, в том числе в состояниях дезадаптации, болезни, преморбиде)

2. Концепцию болезни, личностных дисфункций и их развития (биопсихосоциогенеза) (рассмотрение причин, симптомов, синдромов, затрагивающих когнитивную, поведенческую, аффективную сферы в актуалгенезе и в динамике в контексте биопсихосоциальной модели человека; исследование внутренней картины болезни и здоровья, восприятия болезни самим человеком)

3. Концепция арт-терапевтического вмешательства (рассмотрение творческой идентичности личности как «системы ее отношений и высшей формы организации личности», определяющей ее адаптационный потенциал и копинг стратегии, тесно связанной с системой ценностей, мотивов и смыслов человека; рассмотрение арт-терапевтической среды во всех аспектах, использование лечебного потенциала художественных средств, проведение арт-терапии с наличием определенных этапов и при особых терапевтических отношениях)

Как отмечают авторы

Транстеоретическая модель психотерапии позволяет отразить основные концептуальные блоки, содержащиеся в КСАТ, такие как:

1. Концепция личности как совокупности отношений человека с окружающей его средой; концепция болезни в таких аспектах как исследование причинных, опосредующих и пусковых факторов возникновения и развития психосоциальных нарушений (в транстеоретической модели это: уровни интерперсональных конфликтов и семейных (системных) конфликтов).

2. Концепцию идентичности как динамической системы регуляции самоотношения; концепция болезни в таких аспектах как изучение восприятия симптомов и/или психосоциальных нарушений с точки зрения личности самого клиента (в транстеоретической модели это: уровень интрапсихических конфликтов).

3. Концепция болезни, личностных дисфункций и их развития на основе модели биопсихосоциогенеза, а именно такие аспекты как: определение симптомов, затрагивающих когнитивную, аффективную и поведеческую сферы; определение психосоциальных нарушений на момент исследования, ведущих к постановке психологического диагноза; изучение восприятия симптомов и/или психосоциальных нарушений с точки зрения личности самого клиента (в транстеоретической модели это: уровень ситуационный/симптоматический).

По нашему мнению осью через все стадии и уровни проходит реализация такого аспекта концепции болезни КСАТ как определение роли личности самого клиента в развитии психосоциальных нарушений, его мотивации к их устранению. Таким образом, на протяжении всего терапевтического процесса происходит формирование субъектной позиции клиента.

Концепция арт-терапевтического вмешательства, представленная в КСАТ транстеоретической модели терапии особенно ярко проявляется на наш взгляд в таких аспектах как:

- личностно-ориентированный характер арт-терапии

- поддержка творческой идентичности

- использование экзистенциальных и духовных факторов

- использование фактора арт-терапевтической среды

- дифференцированное применение художественных средств и различных приемов фасилитации художественной и вербальной экспрессии клиента

- использование различных приемов, заимствованных из других направлений психотерапии.

Также необходимо отметить, что терапия в русле транстеоретической модели согласуется с представлениями о биопсихосоциальной организации личности, развиваемыми в КСАТ.

Данные уровни организации личности: физиологический, психологический, социокультурный проявляются как в уровнях, так и стадиях транстеоретической модели психотерапии.

Так, на наш взгляд, психологический уровень, подразумевающий большую внутреннюю работу клиента, затрагивающий эмоционально-смысловую, ценностную, когнитивную сферы личности, соответствует психотерапевтической работе на стадиях предварительного обдумывания, обдумывания, планирования.

Терапевтическая работа с поведенческой сферой личности (волевое усилие, волевая саморегуляция, коммуникативные навыки, совершенствование копинг-стратегий, конкретные действия) соответствует характеристикам стадий терапевтического процесса: действия и сохранение.

Соответственно, успешное разрешение психологической проблемы клиента при освоении уровней и стадий приведет к эффектам и социокультурного уровня, а именно повышение качества жизни и уровня удовлетворенности ею.

На наш взгляд, механизмами перехода на следующие стадию – подготовки, действия и сохранения — может выступить переживание психологической готовности к действию и волевое усилие.

Описанный нами вариант интеграции был апробирован на индивидуальных консультациях в психологической частной практике.

Приведем пример работы с клиенткой Н., женщина, возраст 42 года, в разводе, двое детей. Жалобы на постоянное плохое настроение, одиночество, неудовлетворенность жизнью. Психологическая работа с клиенткой длилась в течение полутора лет с периодичностью встреч — один раз в неделю.

Примерная стратегия психологической работы, выработанная на основе описанной выше интеграционной модели, была следующей. В данном кейсе основное внимание уделено описанию уровней изменений, хотя в реальной работе внимание уделялось и стадиям также.

Уровень ситуационный (симптоматический). Здесь происходила прежде всего работа с осознанием, дифференциацией негативных эмоциональных состояний (апатии, злости, обиды, зависти) так как это и было основным симптомом. Основной фокус внимания на данном этапе был на осознании испытываемых переживаний и присваивании себе их авторства. Также внимание было уделено рассмотрению взаимосвязи эмоциональных переживаний и когниций, а также поведенческих выборов. На данном этапе клиент только знакомился с арт-терапевтическими приемами, поэтому выбор художественных средств достаточно сдержанный: простой и цветные карандаши. При этом рисуночные арт-терапевтические техники, позволяющие обнаружить, отреагировать и присвоить себе эмоциональные переживания достаточно органично вплетались в терапевтический процесс.

Уровень дезадаптивных когниций. На этом уровне происходила работа с обнаружением и коррекцией негативных убеждений, в частности, таких как: «я никогда не смогу познакомиться с нормальным мужчиной», «я никому не интересна», «если сейчас нет отношений, значит моя жизнь не удалась» и т.п. На этом этапе происходило творческое переосмысление устоявшихся убеждений и здесь клиентка уже более смело использовала яркие художественные средства (карандаши, краски, гуашь), а также больший формат бумаги.

Уровень интерперсональных конфликтов. Здесь работа с клиенткой заключалась в рамках положения в концепции КСАТ о личности как совокупности отношений человека с его окружающей социальной средой. Работали в поле ее основной жалобы: не прекращающиеся конфликты с ее бывшим мужем. Также были затронуты вопросы ее отношений с мужчинами вообще. Основная терапевтическая идея данного этапа состояла в возвращении ответственности клиентке за ее выборы, реакции, убеждения. На данном этапе использовался мультимодальный подход, где интегрировались разные виды творческой деятельности: рисунок, глина, письмо, движение, составление и разыгрывание историй. Такой подход позволил задействовать более полноценно творческий потенциал клиентки.

Уровень системных (семейных) конфликтов. На данном уровне мы берем за основу положение КСАТ об установлении причинных, опосредующих и пусковых факторов возникновения и развития психосоциальных нарушений и рассматриваем наличие негативного опыта детско-родительских отношений в раннем детстве как детерминанту неудач в построении зрелых отношений во взрослом возрасте. Психотерапевтическая работа на данном уровне осуществлялась в поле детский воспоминаний клиентки о ее раннем опыте, об опыте взаимоотношений с родителями. Здесь решалось множество задач: от осознания все еще действующих неэффективных паттернов мышления, эмоциональных реакций и т.п до проживания потери умерших родителей, к которым сформировалось амбивалентное отношение. В качестве арт-терапевтических техник использовались: рисуночные техники, фототерапия, метафорические ассоциативные карты, их рисунки, составление и рассказывание историй по ним.

Уровень интрперсональных конфиктов. Это наиболее глубокий уровень и как справедливо отмечают авторы «более глубокие уровни предполагают менее осознаваемые и более застарелые конфликты, способствующие расстройству»

Психотерапевтическая работа была завершена по инициативе клиентки в следствии улучшения ее состояния. После прохождения всех уровней изменений с применением арт-терапевтических методик клиентке удалось полностью стабилизировать эмоциональное состояние. Она вышла на более радостный и спокойный эмоциональный фон. Ей удалось прекратить выматывающее общение с бывшим мужем, и она смогла предоставить детям выбор в общении с ним, как с их отцом. У нее восстановились связи с друзьями и оставшимися родственниками. Она начала проявлять интерес к эмоциональному состоянию своих детей. Также у нее появились идеи по поводу смены профессии. Таким образом, мы можем наблюдать изменения на аффективном, когнитивном и поведенческом уровнях после прохождении терапии в представленном нами варианте интегративном подходе.

Необходимо отметить, что в реальной работе прохождение уровней имеет условный характер. Так как прохождение одного из уровней и перехода к следующему, не означает, что не было возвратов на предыдущие уровни. Работа носила, скорее поступательно-возвратный характер. Но при этом наличие ориентира на уровни изменений, позволяет держать четкий и понятный вектор психотерапевтической работы, даже в ситуациях возврата к прежним темам.

Таким образом, определенные положения транстеоретической психотерапии и клинической системной арт-терапии позволяют предположить возможность интеграции этих двух подходов в единую систему психотерапевтической помощи. На деле, в немедицинской психотерапии, можно применять арт-терапевтические методики на каждой стадии и уровне транстеоретической модели психотерапии, опираясь на концепции личности, концепции арт-терапевтического вмешательства в рамках био-психо-социального понимания человека.

Возможными перспективами исследования является углубление интеграции спектра методов арт-терапии в ее различных проявлениях (эко-арт-терапия, холистическая арт-терапия, клиническая системная арт-терапия) и трансперсональной психотерапии с учетом разработанных в ней уровней и стадий психотерапии для решения различных проблем личности в онтогенезе.