РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Аннотация
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – одно из наиболее опасных состояний в гастроэнтерологии и хирургии, требующее срочной и квалифицированной медицинской помощи. ЖКК занимает важное место среди острых заболеваний органов брюшной полости, характеризуется высокой летальностью в тяжёлых случаях. Причины этого состояния могут быть как хроническими заболеваниями (например, язва, варикозное расширение вен), так и острыми травмами или хирургическими вмешательствами. Современные подходы в лечении ЖКК включают эндоскопические методы, которые обеспечивают высокую точность диагностики и эффективное прекращение кровотечений без необходимости в хирургическом вмешательстве. Развитие эндоскопических технологий, таких как капсульная эндоскопия и роботизированные системы, значительно расширяет возможности диагностики и лечения, позволяя снижать риски и улучшать исходы у пациентов.
1. Введение
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – одно из наиболее опасных состояний в гастроэнтерологии и хирургии, требующее срочной медицинской помощи .
Оно занимает значительное место в структуре острых заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и холециститу по частоте госпитализаций. Согласно статистике, ежегодно регистрируется до 100–150 случаев ЖКК на 100 тысяч населения, причём летальность в тяжёлых случаях достигает 10–14% даже при своевременном вмешательстве , .
В процессе терапии ЖКК основным препятствием является значительная гетерогенность этиологии, патогенеза и клинического проявления данного состояния. Эпизоды кровотечения могут быть обусловлены как хроническими патологическими процессами, включая гастродуоденальную язву и эзофагеальное варикозное расширение, так и острыми клиническими ситуациями, например, разрывом слизистой оболочки в контексте синдрома Маллори-Вейсса или травматическими повреждениями сосудистой стенки .
Введение эндоскопических технологий в клиническую практику обусловило значительные трансформации в подходах в диагностике и терапии желудочно-кишечных кровотечений .
Если ранее преобладающей стратегией лечения являлась экстренная хирургическая интервенция, то в настоящее время более 80% эпизодов кровотечений эффективно купируются с использованием эндоскопических техник. Эндоскопия обеспечивает не только высокоточную локализацию геморрагического очага, но и реализацию терапевтических процедур, направленных на остановку кровотечения, включая аппликацию гемостатических клипс или выполнение коагуляции .
Эндоскопический гемостаз зарекомендовал себя как основное средство в лечении желудочно-кишечных кровотечений благодаря высокой эффективности, минимальной инвазивности и возможности сочетания с другими методами терапии. Современные исследования и клиническая практика демонстрируют значительные достижения и указывают на перспективы дальнейшего развития .
В последние годы наблюдается значительный прогресс в области технологий, направленных на совершенствование эндоскопической диагностики. Одним из примеров таких достижений является разработка капсульной эндоскопии и внедрение роботизированных систем, которые расширяют возможности исследования труднодоступных сегментов кишечника , , .
Цель исследования: системный анализ отечественной и иностранной литературы, посвященной особенностям диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений в эндоскопии.
Для выполнения обзора был произведен системный анализ научных публикаций отечественных и зарубежных авторов на ресурсах PubMed, Medline, eLibrary c 1990 до 2024 г., посвященных особенностям диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений в эндоскопии.
2. Основные результаты
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) классифицируются на основе локализации источника кровотечения: верхние, нижние и неустановленные по локализации. Верхние ЖКК охватывают патологии, затрагивающие пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Нижние ЖКК связаны с поражениями тонкой и толстой кишки, среди которых.
2.1. Эндоскопические методы диагностики ЖКК
Современные эндоскопические методы диагностики желудочно-кишечных кровотечений направлены на максимально точное определение источника кровотечения, его активности и анатомических особенностей. За последние годы появились новые технологии, значительно повысившие эффективность эндоскопической диагностики .
Эндоскопия с использованием белого света является стандартным методом визуализации в эндоскопической практике, обеспечивающим получение высококачественных изображений слизистой оболочки. Этот метод позволяет идентифицировать признаки активного кровотечения, наличие язв, эрозий и варикозно изменённых сосудов. Однако метод имеет ограничения, связанные с затруднением диагностики мелких или субэпителиальных поражений из-за недостаточной контрастности в изображениях, получаемых при использовании белого света .
Узкоспектральная визуализация (Narrow Band Imaging, NBI) представляет собой технологию оптического увеличения контраста, основанную на применении узкого спектра света для усиления визуализации кровеносных сосудов и слизистой оболочки. Данный метод обладает рядом преимуществ, включая улучшенную детализацию сосудистой сети и мелких анатомических структур. NBI особенно ценен при диагностике субэпителиальных геморрагий и выявлении сосудов, потенциально способных стать источником рецидивов патологических процессов. В клинической практике узкоспектральная визуализация находит применение при диагностике язвенной болезни, а также при оценке состояния сосудов в контексте варикозного расширения вен .
Хромоэндоскопия представляет собой методику, основанную на применении специализированных красителей с целью повышения информативности визуального осмотра слизистых оболочек . По данным ряда исследований, хромоскопия позволяет уменьшить количество пропущенных диагнозов и улучшить выбор тактики лечения. Например, в одном из крупных исследований было показано, что применение VH увеличивает диагностическую точность при выявлении мелких сосудистых аномалий, таких как артериовенозные мальформации, которые могут быть причиной хронических или повторных кровотечений Кроме того, витальная хромоскопия может быть полезна для контроля эффективности лечения, позволяя отслеживать процесс заживления поврежденных участков слизистой оболочки или сосудов и предотвращать рецидивы кровотечений .
В качестве основных хромофоров, используемых в хромоэндоскопии, выделяются следующие:
1. Индиго-кармин – этот краситель применяется с целью увеличения контрастности изображения и выявления микроскопических повреждений слизистой оболочки, что позволяет более точно диагностировать патологические состояния.
2. Раствор Люголя – данный препарат используется для оценки состояния эпителия пищевода, особенно при наличии подозрений на дисплазию. Применение раствора Люголя позволяет выявить изменения в структуре эпителия, что имеет важное значение для диагностики предраковых состояний.
Преимущества хромоэндоскопии заключаются в повышенной способности к визуализации мелких поражений слизистой оболочки, что существенно увеличивает диагностическую ценность данного метода и способствует более точной диагностике и своевременному началу лечения различных заболеваний .
Эндоскопия с функцией увеличения представляет собой метод диагностики, который обеспечивает возможность масштабирования визуализируемого изображения, что способствует более детальному анализу микроанатомических структур слизистой оболочки и сосудистого русла.
Применение данного метода включает в себя следующие аспекты:
1. Диагностика микроскопических повреждений при язвенной болезни, что позволяет своевременно выявлять и оценивать степень патологических изменений.
2. Уточнение характеристик сосудистых модификаций в случаях, когда существует подозрение на злокачественное перерождение тканей, что имеет важное значение для раннего выявления и адекватного лечения онкологических заболеваний , .
Эндосонография представляет собой интегративную методику, которая сочетает в себе элементы эндоскопического исследования и ультразвуковой диагностики. Данная методика обеспечивает возможность детального исследования состояния подслизистых структур и окружающих тканей, что является ключевым для оценки патологических изменений. Преимущества метода заключаются в следующем:
1) точная локализация и определение глубины инфильтрации язвенных дефектов или новообразований, что имеет существенное значение для выбора адекватной тактики лечения;
2) выявление субэпителиальных геморрагических очагов, что способствует более полному пониманию патогенеза различных заболеваний.
Клиническое применение эндосонографии охватывает диагностику новообразований желудка, оценку степени варикозного расширения вен, а также исследование состояния крупных сосудов, что способствует раннему выявлению и эффективному лечению заболеваний, связанных с этими структурами , , .
Автоматизированные системы визуализации, основанные на применении искусственного интеллекта (ИИ), представляют собой передовые технологии, интегрирующие алгоритмы машинного обучения для анализа медицинских изображений. Данные системы способствуют идентификации областей с повышенным риском геморрагии и классификации патологических изменений .
Применение указанных технологий включает в себя автоматизированное выявление язвенных образований или сосудистых структур, которые могут быть ассоциированы с риском кровотечения. Кроме того, системы ИИ обеспечивают оценку вероятности рецидива заболеваний , .
Перспективы использования автоматизированных систем визуализации с ИИ заключаются в повышении скорости и точности диагностических процессов, а также в уменьшении зависимости результатов диагностики от субъективного восприятия и опыта медицинского специалиста , , .
Аргоноплазменная коагуляция представляет собой медицинскую технологию, которая в основном применяется для терапевтических целей, однако её использование также охватывает диагностические аспекты. В частности, АПК используется для выявления и остановки кровотечений, ассоциированных с поражениями крупных сосудистых структур .
Флуоресцентная эндоскопия представляет собой метод диагностики, применяемый для выявления патологических изменений в тканях, которые могут быть не обнаружены при использовании стандартных эндоскопических процедур. Данный метод основан на использовании флуоресцентных красителей, которые при введении в организм пациента накапливаются в зонах с повышенной метаболической активностью, а также в областях с измененной васкуляризацией .
Преимущества флуоресцентной эндоскопии заключаются в возможности детального анализа метаболических процессов в тканях, что позволяет более точно оценить степень их функционального состояния. Кроме того, метод обеспечивает выявление сосудистых нарушений, что имеет ключевое значение для диагностики ряда заболеваний, в том числе опухолевых процессов .
Интеграция технологических решений в области медицинской диагностики представляет собой значимый прогресс, способствующий повышению эффективности и точности диагностических процедур. Комбинирование различных методик, таких как White Light Endoscopy (WLE) в сочетании с Narrow Band Imaging (NBI) или эндосонографией, способствует улучшению диагностической точности за счет синергетического эффекта, возникающего при одновременном использовании различных визуализационных техник .
Применение искусственного интеллекта в процессе диагностики способствует стандартизации процедур и снижению влияния субъективного фактора, что, в свою очередь, ведет к повышению надежности и воспроизводимости результатов. Искусственный интеллект может быть использован для автоматического анализа изображений, выявления паттернов и аномалий, которые могут быть упущены человеческим глазом, тем самым улучшая качество диагностики .
Современные диагностические методы, обеспечивающие высокую степень точности, играют ключевую роль в оперативном выявлении причин кровотечений. Это особенно важно для своевременного начала лечения, что способствует сокращению времени до начала терапевтических мероприятий и, как следствие, может привести к снижению уровня летальности среди пациентов.
2.2. Методики эндоскопического гемостаза
Методики эндоскопического гемостаза представляют собой комплекс инструментальных и фармакологических подходов, направленных на прекращение кровотечения из сосудов желудочно-кишечного тракта. В рамках инъекционных методик осуществляют введение вазоконстрикторов, таких как адреналин, а также склерозантов или фибриногенного клея, что способствует локализации и остановке кровотечения.
Механические методы гемостаза включают применение клипс и лигатур, которые обеспечивают надежную гемостатическую блокаду, тем самым предотвращая повторные эпизоды кровотечения. Термические методы, в свою очередь, базируются на использовании термокоагуляции или аргоноплазменной коагуляции, что приводит к коагуляции тканей и остановке кровотечения за счет создания высокотемпературного эффекта , .
Комбинированные методы гемостаза, сочетающие инъекционные и механические или термические подходы, демонстрируют повышенную эффективность в сравнении с монотерапией. Исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о высоком уровне эффективности эндоскопического гемостаза, достигающем 85–98% в клинической практике. Однако следует учитывать возможность рецидивов, которые чаще встречаются у пациентов с высоким риском, включая лиц с циррозом печени или тяжелыми сопутствующими заболеваниями , .
2.3. Перспективы развития эндоскопии в лечении ЖКК
Перспективы развития эндоскопического гемостаза в контексте технологических инноваций приобретают особую значимость в свете прогресса в области медицинского оборудования и программного обеспечения. В частности, разработка усовершенствованных гемостатических клипсов, мультифункциональных эндоскопических зондов и термокоагуляционных аппаратов способствует повышению эффективности и безопасности процедур гемостаза. Эти инновации позволяют более точно и быстро останавливать кровотечение, что является критически важным в экстренной медицинской практике .
Кроме того, интеграция искусственного интеллекта в эндоскопические процедуры открывает новые горизонты для повышения точности диагностики и эффективности лечения. Алгоритмы машинного обучения, применяемые для автоматического выявления источников кровотечения и оценки вероятности его повторного возникновения, могут значительно улучшить качество медицинской помощи. Использование AI в эндоскопическом гемостазе способствует сокращению времени на диагностику и принятие решений, а также снижению риска ошибок, связанных с человеческим фактором , .
Применение фибриногенного клея и гемостатических порошковых средств, особенно в условиях ограниченного доступа к операционному полю или при обширных гематомах, значительно расширяет спектр возможностей эндоскопических вмешательств. Эти методы способствуют эффективному контролю кровотечений и улучшению исходов хирургических процедур .
Современные информационные технологии обеспечивают возможность дистанционного обучения медицинского персонала, включая освоение сложных процедур, таких как эндоскопический гемостаз. Это способствует повышению доступности специализированной медицинской помощи и улучшению качества медицинского образования .
В рамках современных исследований активно проводится анализ эффективности комбинированных методов гемостаза. В частности, изучаются синергетические эффекты сочетания эндоскопических техник остановки кровотечения с фармакологическими агентами, включая применение повышенных доз ингибиторов протонной помпы и вазопрессина, что может способствовать улучшению результатов лечения у пациентов с геморрагическими расстройствами , , .
3. Заключение
Желудочно-кишечное кровотечение остаётся одной из наиболее значимых проблем в гастроэнтерологии и общей хирургии, требуя от медицинского персонала высококвалифицированного подхода к диагностике и лечению. Эндоскопия за последние десятилетия стала неотъемлемой частью современного ведения пациентов с ЖКК, предоставляя врачам уникальные возможности для быстрого определения источника кровотечения и его остановки без необходимости хирургического вмешательства.
Среди наиболее эффективных терапевтических подходов выделяются инъекционные методики, механическое клипирование и аргоноплазменная коагуляция. Эндоскопическая терапия в настоящее время позволяет предотвратить повторное кровотечение у 70–90% пациентов, а летальность при своевременном применении этих методов значительно снижается, что подтверждено как отечественными, так и зарубежными исследованиями.
Перспективы в развитии эндоскопии при ЖКК связаны с внедрением искусственного интеллекта, который может повысить точность диагностики и ускорить идентификацию источников кровотечения. Кроме того, дальнейшее развитие гибридных технологий, объединяющих диагностические и терапевтические функции в одном устройстве, обещает ещё больше повысить эффективность эндоскопической помощи.
В условиях современной медицины эндоскопия остаётся наиболее перспективным направлением в лечении ЖКК, обеспечивающим минимально инвазивный подход, снижение госпитальной летальности и улучшение качества жизни пациентов. Однако для дальнейшего совершенствования необходимы инвестиции в обучение кадров, развитие технологий и внедрение более доступных стандартов диагностики и лечения.