ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА, ПРИВЕДШЕЕ К СМЕРТИ ПАЦИЕНТКИ, ИНФИЦИРОВАННОЙ ВИЧ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

В 2021 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) исключила Россию из списка стран с высоким бременем туберкулеза

Риск заболевания туберкулёзом у ВИЧ-позитивных лиц, инфицированных МБТ, ежегодно составляет 10% и зависит от многих факторов. Наиболее значимую роль играют экзогенная суперинфекция и эндогенная реактивация на фоне ослабления иммунитета, отсутствия, позднего назначения или прерывания антиретровирусной терапии (АРТ)

Течение и исходы туберкулёзного процесса у ВИЧ-инфицированных лиц в значительной степени связаны с выраженностью иммуносупрессии. Поражение органов дыхания у данной категории пациентов регистрируется в 90% случаев. На начальных стадиях ВИЧ-инфекции преобладают инфильтративный, очаговый туберкулёз, экссудативный плеврит, туберкулёз внутригрудных лимфоузлов, которые, на фоне контролируемой химиотерапии, заканчиваются эффективно у большинства пациентов. Зарегистрированы случаи самоизлечения первичного туберкулёза у ВИЧ-инфицированных детей

Снижение количества CD4+ лимфоцитов ниже 200 кл/мкл, отсутствие терапии приводит к генерализации специфического процесса и развитию различных внелегочных форм туберкулёза

Однако своевременная терапия данных заболеваний приводит к быстрому рассасыванию специфического воспаления, что связано с преобладанием экссудативного компонента. В то же время туберкулез по-прежнему является одной из главных причин смертности у ВИЧ-инфицированных лиц и в отсутствии терапии указанные заболевания заканчиваются летально во всех случаях

Цель настоящего исследования – провести анализ течения туберкулёзного процесса у пациентки, инфицированной ВИЧ в детском возрасте и перенёсшей различные формы туберкулёзной инфекции от первичного до генерализованного процесса, завершившегося летальным исходом; выявить причины развития туберкулёза, факторы, приведшие к неблагоприятному исходу заболевания.

Проведён ретроспективный анализ медицинской документации пациентки (медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у), медицинская карта стационарного больного (форма 003/у)), состоящей на диспансерном учёте ГКУЗ РМ «Республиканский противотуберкулёзный диспансер» (РПТД) за период с 2008 по 2024 годы. Изучены данные клинической, рентгенологической, лабораторной, патоморфологической картины заболевания. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ «МГУ им Н.П. Огарёва» (протокол № 132 от 30.09.2024)

Больная П., 2000 года рождения, женского пола, цыганка, без постоянного места жительства, проживающая на территории Республики Мордовия.

Статус ВИЧ-инфекции установлен в 8 лет при оформлении в детский приют (4Б стадия), инфицирована от мамы. Привита вакциной БЦЖ в роддоме, рубчик – 3 мм.

На диспансерный учёт РПТД впервые взята в 2008 г. как контактная с больной туберкулезом мамой (выявлена в 2008 г. и умерла в 2009 году от туберкулеза), проведена химиопрофилактика. Первичное инфицирование туберкулёзом установлено в 2009 г., состояла на учёте диспансера, получала химиопрофилактику изониазидом. В июне 2008 г. перенесла двухстороннюю нижнедолевую пневмонию, в марте 2009 г. – левостороннюю полисегментарную пневмонию. Обследована в РПТД в связи с затяжным течением пневмонии. Девочка после смерти мамы проживала в доме-интернате.

В 2018 г. в возрасте 17 лет проходила обследование в РПТД как контактная с воспитателем дома-интерната, у которого был выявлен инфильтративный туберкулёз лёгких с бактериовыделением. При компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) 01.02.2018 г. обнаружены рассеянные кальцинаты в сегментах (С) С6, С8 правого лёгкого и в С6, С10 левого лёгкого до 4,3 мм в диаметре, КТ плотностью 1079 НU; множественные кальцинаты в лимфоузлах паравазальных, паратрахеальных, бронхопульмональных групп слева и справа размером до 3,9 – 2,9 мм., КТ плотностью 848 НU и в селезёнке размером до 3,5 – 3,0 мм; бронхоэктазы в С6 и С10 левого лёгкого; уменьшение объёма С6 слева. Активность процесса была исключена и 26.03.2018 выставлен диагноз: Остаточные изменения спонтанно излеченного туберкулеза внутригрудных лимфоузлов в виде кальцинатов в корнях легких и в легких. ВИЧ-инфекция 4 Б ст., фаза ремиссии на АРТ. Кальцинаты селезенки. Бронхоэктазы в нижней доле левого легкого. Девочка взята на учёт, получила превентивное лечение противотуберкулёзными препаратами (180 доз). Последующие контрольные рентгенологические обследования органов грудной клетки в 2018 г., в 2019 г. и в 2021 г. динамики не выявили. Количество СD4 лимфоцитов составляло в 2018г. 295 кл/мкл, в 2019 г. – 212 кл/мкл, в 2020 г. – 429 кл/мкл, вирусная нагрузка не определялась, получала АРТ. Диаскинтест в данные годы был отрицательный.

27.02.2023г. пациентка взята на учет РПТД по I группе с диагнозом: Туберкулез периферических лимфатических узлов надключичной группы справа, осложненный флегмоной правой надключичной области, МБТ (+). Переведена из городской больницы, где находилась на лечении с 22.02.2023 по поводу абсцедирующего лимфаденита надключичной области справа. При вскрытии и дренировании флегмоны правой надключичной области в мазке из раны обнаружены кислотоустойчивые микобактерии и ДНК микобактерии туберкулёза (МБТ), без устойчивости к рифампицину. При поступлении жаловалась на общую слабость, слабость в ногах, невозможность самостоятельно передвигаться, плохой аппетит. Вес составлял 49 кг, рост 155 см. Общее состояние больной расценивалось как тяжёлое, сознание ясное, температура тела 36,50. На КТ ОГК от 22.02.2023 г. определялась картина двухсторонней лимфоаденопатии надключичных лимфоузлов и лимфоаденопатии внутригрудных лимфоузлов паратрахеальной группы, кальцинатов в правом лёгком и лимфоузлах средостения, бронхоэктазов нижней доли левого лёгкого и кальцинатов в селезёнке.

В анализах крови от 16.02.23 г. количество CD4 лимфоцитов составляло 79 кл/мкл, вирусная нагрузка (ВН) – 78000 МЕ/мл, ДНК цитомегаловируса, вируса Эпштейн Бара не обнаружены. На фоне самовольного прерывания АРТ врачом инфекционистом 09.03.2023 г: констатирована ВИЧ-инфекция, в стадии вторичных заболеваний, (4В) фаза прогрессирования, выраженная иммуносупрессия. АРТ была возобновлена.

В апреле в анализе мокроты обнаружены МБТ методом микроскопии и посева, с сохраненной чувствительностью. На КТ ОГК от 05.04.2023 г. отмечена отрицательная динамика в виде появления в С1-2 левого лёгкого участка уплотнения по типу консолидации размером 79-28-33 мм, неоднородной структуры, прилежащего к апикально-медиастинальной плевре и множественных мелких мономорфных очагов до 1,0 мм в обоих лёгких, больше в верхних и средних отдела, гидроперикарда, лимфоаденопатии средостения, флегмоны мягких тканей левой надключичной области (рис.1).

Рисунок 1 - Компьютерная томограмма грудной клетки от 04.04.2023

DOI:10.60797/IRJ.2025.153.111.1

На КТ головного мозга 05.04.2023 г. выявлено обызвествление сосудистых сплетений задних рогов боковых сплетений и 3 желудочка, пансинусит. Результаты спинномозговой пункции от 16.04.2023 г.: ликвор бесцветный, лимфоциты 47%, нейтрофилы – 53%, белок – 246 мг/л., р. Панди положительная, сахар 1,86 ммоль/л, МБТ не обнаружены.

Учитывая результаты обследования 10.04.2023г. выставлен диагноз: Полиорганный туберкулез. Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада. МБТ(+). Туберкулез периферических надключичных лимфоузлов, казеозная форма. МБТ (+). Осложнения: Туберкулёзная флегмона правой надключичной области. Сопутствующие заболевания: Энцефаломиелит с пирамидными нарушениями слева, умеренным нижним парапарезом слева, вегето-сосудистым синдромом, кохлео-вестибулярными нарушениями, астенией. Атаксический синдром. Вторичная анемия тяжелой степени, панцитопения. Грибковое поражение слизистой полости рта. Острый риносинусит.

Лечение получала в условиях стационара с 22.02.2023 г по 21.07.2023. Проводилась терапия по режиму лекарственно-чувствительного туберкулёза: изониазид, пиразинамид, этамбутол, рифампицин. В интенсивную фазу получено 145 доз на фоне приема АРТ. Достигнута положительная динамика: в весе прибавила 2 кг., общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, менингеальные знаки отрицательные, передвигается самостоятельно, флегмона купирована, рана в надключичной области эпителизировалась. На КТ ОГК от 02.06.2023 г. определялось частичное рассасывание инфильтрации в С1-2 левого лёгкого и очагов в лёгких, уменьшение отечности клетчатки верхнего средостения, уменьшение размеров внутригрудных лимфоузлов. В анализе мокроты бактериоскопически и бактериологически от июня и июля 2023 г. МБТ (-) не обнаружены. Количество CD4 лимфоцитов оставалось низким (от 22.06.2023 г. – 76 кл/мкл).

Больная категорически отказалась от дальнейшего лечения в стационаре. На амбулаторном этапе отмечалась низкая приверженность пациентки к лечению, АРТ не принимала, что привело к ухудшению состояния и повторной госпитализации в стационар 11.10.23 г. Предъявляла жалобы на отделяемое из раны, слабость в ногах, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, плохой аппетит. Объективно: общее состояние тяжёлое, сознание ясное, вялая, адинамичная, передвигается с трудом, кожные покровы бледные, акроцианоз, пастозность стоп и голеней. В лёгких дыхание жёсткое, частота дыхания 20 в мин., артериальное давление 100/60 мм. рт. ст. Справа в надключичной области в месте послеоперационного рубца образовался свищ с гнойным отделяемым.

На КТ ОГК от 10.10.2023г. отмечалось увеличение участка инфильтрации в С1-2 слева и появление новых очагов, нарастание мономорфной диссеминации в легких, увеличение размеров внутригрудных лимфоузлов появление выпота в полости перикарда и свободного газа в мягких тканях шеи и в верхнем средостении.

При фибробронхоскопии 11.10.2023. выявлен свищевой дефект в средней трети трахеи, диффузный двусторонний катаральный эндобронхит II степени, кандидозный трахеит. В отделяемом из свища и в мокроте обнаружены МБТ. Количество CD4 клеток снизилось до 31 кл/мкл. Притивовирусные препараты на амбулаторном этапе пациентка не принимала. Учитывая результаты проведенного обследования, решением врачебной комиссии от 11.10.2023 г. выставлен диагноз: Полиорганный туберкулез. Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада. МБТ (+). Туберкулез периферических лимфатических узлов (правых надключичных) казеозная форма. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов с образованием свища в правой надключичной области. Гидроперикард. Пневмомедиастинум. Прогрессирование.

13.10.2023 г. проведена операция: ревизия свищевого хода области шеи справа и передне-верхнего средостения. Возобновлена АРТ и химиотерапия туберкулёза с усилением амикацином и моксифлоксацином. Достигнута положительная динамика в виде эпителизация свища, улучшения общего состояния, нормализация температуры тела. Больная вновь отказалась от стационарного лечения и с 23.11.2023г. продолжала лечение амбулаторно, препараты принимала нерегулярно. 23.12.2023г. состояние пациентки ухудшилось, появились судороги, от предложенной госпитализации категорически отказалась. 29.12.2023 г. амбулаторно проведена КТ головного мозга с контрастированием и КТ ОГК. Обнаружены множественные образования головного мозга. Заподозрен церебральный токсоплазмоз и туберкулемы головного мозга. На КТ ОГК от 29.12.2023 г отмечалось уменьшение участка инфильтрации в С1-2 слева, рассасывание мономорфных очагов в легких, рассасывание газа в средостении и мягких тканях шеи.

Очередная госпитализация в РПТД произошла по поводу носового кровотечения (доставлена бригадой скорой медицинской помощи), где пациентка находилась с 10.01.2024 по 01.02.2024 г. Проведена спинно-мозговая пункция 12.01.2024 г., в ликворе обнаружена ДНК МБТ, и дрожжевые клетки, морфологически сходные с Cryptococcus neoformans (4-5 в поле зрения). Заключение невролога от 13.01.2024г. Энцефаломиелит (вирусный, бактериальный) от апреля 2023г., рецидив от января 2024г. с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, стойкой цефалгией, пирамидным синдромом слева, вегето-сосудистым синдромом, кохлео-вестибулярными нарушениями, астенией, судорожным синдромом с частыми тонико-клоническими приступами, приступами по типу абсансов, снижением интеллектуально-мнестических функций, астено-депрессивным синдромом.

В связи с обнаружением в ликворе МБТ, 15.01.2024 г. установлен генерализованный туберкулез: Диссеминированный туберкулез легких, фаза распада МБТ(+). Туберкулезный менингоэнцефалит (ПЦР (+) в ликворе, без устойчивости к рифампицину). Туберкулез периферических (правых надключичных) и внутригрудных лимфатических узлов, казеозная форма. МБТ(+).

В анализе крови от 30.01.2024 отмечалось значительное снижение CD4 лимфоцитов (15 кл/мкл); высокая вирусная нагрузка (450000); обнаружены ДНК цитомегаловируса. От приема препаратов больная отказывалась. Выписана за самовольный уход 01.02.2024 г.

Амбулаторно пациентка не лечилась, что привело в феврале 2024 г. к резкому ухудшение состояния в виде пареза нижних конечностей, потери двигательных функций и речи. Доставлена в РПТД бригадой скорой помощи 06.02.24. Решением врачебной комиссии 07.02.2024 г. переведена во II Б группу с диагнозом: Генерализованный туберкулёз. Цирротический туберкулез верхних долей обоих легких. Туберкулезный менингоэнцефалит. МБТ (+). Туберкулез периферических (правых надключичных) и внутригрудных лимфатических узлов, рубцовая форма.

Далее лечилась в отделении для хронических пациентов. Достигнута небольшая положительная клинико-рентгенологическая динамика в виде улучшения самочувствия, улучшения двигательной функции конечностей, прибавки в весе (62 кг) вследствие развития булимии. На КТ головного мозга с контрастированием 12.07.24 г. отмечена отрицательная динамика в виде появления участка накопления контрастного вещества в височной доле слева, появления кальцинированных включений и уменьшение размеров гиподенсного участка в теменной доле справа, внутренней гидроцефалии I ст. (рис.2).

Рисунок 2 - Компьютерная томограмма головного мозга от 12.07.2024

DOI:10.60797/IRJ.2025.153.111.2

В динамике от 09.08.24 г. отмечается нарастание лейкоареоза и внутренней гидроцефалии 3 ст., ликвородинамических нарушений, энцефалопатии. В ликворе от 09.08.24 г. повторно обнаружена ДНК МБТ. В легочной ткани (КТ ОГК от 20.08.24 г.) выявлено дальнейшее уменьшение в размерах участка уплотнения в С1-2 левого лёгкого с формированием плевропневмофиброза (рис.3).

Рисунок 3 - Компьютерная томограмма грудной клетки от 20.08.2024

DOI:10.60797/IRJ.2025.153.111.3

Несмотря на проводимое комплексное лечение, с 08.08.24 г. у больной прогрессировали симптомы мозговой декомпенсации, нарастали признаки гидроцефалии и 22.08.24 г. констатирована смерть.

Патолого-анатомический диагноз.

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, 4 В стадия, фаза прогрессирования на фоне нерегулярного приёма АРТ, тяжёлая иммуносупрессия. (шифр В20.7)

Вторичные заболевания: 1. Туберкулёз множественных локализаций: Цирротический туберкулёз верхних долей обоих лёгких. Базальный экссудативно-некротический туберкулёзный менингит и краевой энцефалит. Продуктивные васкулиты в ткани головного мозга. Туберкуломы теменных долей. МБТ (+).Туберкулёз периферических (правых надключичных) и внутригрудных лимфатических узлов, рубцовая форма. МБТ (+). II Б гр. 2. Контагиозный моллюск. 3. Орофарингеальный кандидоз. 4. Церебральный токсоплазмоз.

Осложнения: Отёк и набухание головного мозга. Внутренняя водянка головного мозга. Гипертензионно-гидроцефальный синдром, компрессионно-дислоцированный синдром. Вторичная анемия тяжёлой степени. Панцитопения.

Сопутствующий: Хронический риносинусит. Бронхоэктазы нижней доли левого лёгкого.

Причина смерти: Отёк головного мозга, менингоэнцефалит, ВИЧ-инфекция.

Анализ данного случая показывает динамику развития туберкулёзного процесса у ВИЧ-инфицированного пациента. Заражение туберкулёзом произошло после контакта с мамой, больной активной формой туберкулёза. Повторный длительный контакт с бактериовыделителем в доме-интернате привёл к развитию первичного туберкулёза, который завершился спонтанным излечением на фоне отсутствия выраженного иммунодефицита, проводимой АРТ, превентивного лечения туберкулёзной инфекции. Вторичный период туберкулёзной инфекции связан с прекращением АРТ, развитием выраженной иммуносупрессии, что способствовало реактивации очагов перенесённого первичного туберкулёза и лимфогематогенной диссеминации процесса с поражением лёгких, периферических, внутригрудных лимфоузлов, головного мозга. Проводимое контролируемое лечение в течение первых 6 месяцев, как и во все последующие этапы стационарного лечения, сопровождалось положительной клинико-рентгенологической динамикой. Напротив, прекращение лечения приводило к быстрому прогрессированию инфекционного процесса.

Вторичный период туберкулёзной инфекции характеризовался непрерывно-прогрессирующим течением и закончился летальным исходом в течение 1,5 лет от момента выявления. Таким образом, продолжительность жизни пациентки от момента инфицирования туберкулёзом составила 16 лет.

Данный случай демонстрирует отчётливую взаимосвязь развития и прогрессирования туберкулёзного процесса со степенью выраженности иммуносупрессии, приверженностью пациентки к лечению, а также показывает значение экзогенной суперинфекции в развитии туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц. Следует обратить внимание и на важность контролируемой химиотерапии туберкулёза, которая на всех этапах развития инфекционного процесса приводила к положительной динамике в течении заболевания.