Проблемные моменты экспертизы вирусного гепатита С как профессионального заболевания: клинический случай
Проблемные моменты экспертизы вирусного гепатита С как профессионального заболевания: клинический случай
Аннотация
В статье приведен разбор клинического случая, связанного с профессиональным заражением медицинского работника гепатитом С. Рассмотрены актуальность проблемы, вопрос своевременного направления в центр профпатологии для решения вопроса о связи заболевания с профессией, с последующим обеспечением по страхованию в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного.
Установление связи ВГ с профессией у МР необходимо рассматривать безотлагательным показанием для назначения ранней противовирусной терапии за счет средств Фонда социального страхования, что требует координации действий врача-профпатолога, врача-инфекциониста лечебного учреждения экспертного уровня и специалистов бюро медико-социальной экспертизы.
1. Введение
Медицинские работники (МР) имеют серьезный профессиональный риск инфицирования вирусными гепатитами (ВГ), в 7-10 раз превышающий частоту выявления заболевания по сравнению с общей популяцией населения , , , . К 2021 году в структуре профессиональной заболеваемости медработников Республики Татарстан лидируют инфекционные заболевания − туберкулез (51,1%), вирусные гепатиты (16,7%) и новая коронавирусная инфекция (16,1%) . ВГ у медработников имеет важное эпидемиологическое значение при оказании медицинской помощи с возможной реализацией артифициального механизма заражения , , , . Клиническая значимость определяется тяжелыми исходами в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, а инициатива установления диагноза профессионального заболевания становится сложной задачей для медработника.
2. Материалы и методы исследования
Нами проведен анализ амбулаторной карты, стационарных историй болезни, карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания и санитарно-гигиенической характеристики условий труда пациентки Б., 1964 года рождения, процедурной медсестры специализированного амбулаторного медицинского учреждения. Пациентка состоит на учете в Республиканском центре профессиональной патологии (РЦПП) Минздрава Республики Татарстан и консультативно-диагностическом отделении Республиканской инфекционной клинической больнице имени проф. А.Ф. Агафонова (КДО РКИБ) г. Казани. Письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая получено от пациентки 21.11.2022.
Цель работы: актуализировать проблемы вирусного гепатита как профессионального заболевания.
3. Обсуждение
В феврале 2016 года у процедурной медсестры Б. произошла аварийная ситуация – прокол пальца иглой при заборе крови у маломобильного пациента А. с коинфекцией ВИЧ+ХГС (хронический гепатит С) в рамках проведения плановой диспансеризации согласно приказу МЗ РФ от 09.11.2012 №758н . Забор крови медсестра проводила на дому в условиях недостаточной освещенности, в неудобной позе − пациент лежал на самодельной низкой кровати. С первой инъекцией медсестра не смогла забрать кровь, присутствующие близкие родственники пациента негативно комментировали ситуацию. После повторной инъекции забрала пробу крови, передала вокутейнер с кровью второму медработнику-помощнику, удалила иглу из вены. Держа иглу-бабочку в правой руке, Б. при поднятии с колен опиралась левой рукой на постель больного, потеряла равновесие и проколола палец левой руки. Сразу после аварийной ситуации (АС) провела неспецифическую профилактику гемоконтактных инфекций в полном объеме: сняла перчатку рабочей поверхностью внутрь, в ванной комнате промыла руки с мылом, обработала 70% спиртом, повторила обработку мылом и спиртом, заклеила рану лейкопластырем. После возвращения на работу доложила об АС с внесением в специальный журнал и подачей экстренного извещения о взятии на учет пострадавшего в АС, сдала анализы крови на ВИЧ и маркеры вирусных гепатитов, через 2 часа после травмы начала специфическую профилактику ВИЧ-инфекции. Результаты анализов крови на HBsAg, антитела к ВИЧ и вирусу гепатита С, взятые в течение 1 часа после аварийной ситуации, были отрицательными. Медсестра Б. была вакцинирована против гепатита В в 1997 году, с проведением ревакцинации в 2009 году. Уровень анти-HBs никогда не определяли.
В марте 2016 года медсестра Б. была госпитализирована в инфекционный стационар с острым гепатитом С, 3 генотип, желтушная среднетяжелая форма, заболевание развилось через 33 дня после описанной АС, что укладывается в инкубационный период гепатита С (21-140 дней). По результатам эпидемиологического расследования случая острого инфекционного заболевания вероятной причиной рассматривалась производственная травма, аварийная ситуация (прокол пальца) во время забора крови у пациента, больного ХГС, что косвенно подтверждалось совпадением генотипов вируса у медсестры и пациента А., при этом определение генотипа вируса гепатита С у пациента А. медсестра оплатила из собственных средств. В стационаре Б. получила патогенетическое и симптоматическое лечение, противовирусная терапия не проводилась. В выписке из истории болезни инфекционного стационара отсутствовали рекомендации консультации врача-профпатолога, не регламентированная «Стандартом специализированной медицинской помощи при остром гепатите С» (приложение к приказу МЗ РФ от 09.11.2012 г. N 733н) . При этом согласно приказу МЗ РФ №911н от 13.11.2012 г. «...больные с признаками острого профессионального заболевания после оказания специализированной медицинской помощи направляются в центр профессиональной патологии для прохождения экспертизы профпригодности и экспертизы связи заболевания с профессией». При самостоятельном устном обращении к администрации по месту работы по поводу установления диагноза профзаболевания был получен устный отказ.
В ноябре 2016 года инфекционистом по месту жительства Б. направлена в КДО РКИБ имени проф. А.Ф. Агафонова, учреждение экспертного уровня для уточнения диагноза и решения вопроса этиотропной терапии. По данным анамнеза, клинико-лабораторного обследования и эластометрии печени установили диагноз: Хронический гепатит С, 3 генотип, с выраженным воспалительным процессом по АЛТ (до 5 норм), фиброз 2 степени. Сопутствующий диагноз: Эрозивный гастрит. Данные пациентки были внесены в лист ожидания противовирусной терапии (ПВТ) прямыми противовирусными препаратами (ПППД), от доступной на период обращения схемы терапии в виде комбинации пегилированного интерферона с рибавирином Б. решила воздержаться, аргументируя частыми «тяжелыми» нежелательными явлениями и длительностью интерферонотерапии (24 недели). Инфекционистом КДО РКИБ была рекомендована консультация профпатолога в РЦПП, где на основании документов: санитарно-гигиенической характеристики условий труда, карты эпидемиологического обследования, копии трудовой книжки, выписки из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного, сведений о результатах периодических медицинских осмотров была установлена связь гепатита С с профессией.
Б. продолжала работать медсестрой. Согласно действующему в тот период приказу Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 года № 302н противопоказаниями к работам в контакте с материалами, зараженными или подозрительными на заражение вирусами гепатитов В и С были «хронические гепатиты с лабораторными признаками выраженной активности, в том числе повышение уровня АЛТ и АСТ в 5 и более раз относительно нормальных значений» .
В соответствии ФЗ от 24.07.1998 №125 после установления связи заболевания с профессией регламентируются различные виды обеспечения по страхованию, в том числе в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая. Фонд социального страхования (ФСС) на период рассмотрения случая о связи заболевания с профессией не имел возможности оплатить дорогостоящее противовирусное лечение препаратами прямого противовирусного действия.
На сегодняшний день экспертиза профпригодности проводится в рамках приказа Минздрава России от 28.01.2021 г. №29н в соответствии с которым «заболевания с выраженным нарушением функции, при неэффективности лечения или отказе от него» являются медицинскими противопоказаниями для допуска на работу.
Пациентка регулярно наблюдалась инфекционистом КДО РКИБ, при осмотре в январе 2018 года сохранялись жалобы на слабость, быструю утомляемость, при диспансеризации выявили увеличение вирусной нагрузки, выраженный воспалительный процесс (повышение уровня АЛТ более чем в 8-15 раз), при эластометрии печени – фиброз 2 степени. Учитывая нарастание активности заболевания, длительный период ожидания терапии прямыми противовирусными препаратами по программе ОМС или за счет средств ФСС, пациентка приняла решение самостоятельно оплатить курс ПВТ ПППД. Проведенный в апреле-июне 2018 года 12-недельный курс ПВТ ПППД позволил получить стойкий вирусологический и биохимический ответ, что принципиально изменило качество жизни и прогноз медработника. В настоящее время Б. продолжает работать на прежней должности, наблюдается инфекционистом, профпатологом с регулярным проведением регламентированных медицинских и социальных реабилитационных мероприятий за счет средств ФСС.
4. Выводы
Представленный клинический случай иллюстрирует следующие актуальные проблемы ВГ как профессионального заболевания:
1) риск инфицирования МР при аварийных ситуациях, связанных с выполнением обычных трудовых обязанностей, чаще в условиях физического и/или психологического дискомфорта, в том числе и при полном исполнении регламентированного алгоритма неспецифической профилактики инфекционных заболеваний;
2) отсутствие планового исследования уровня анти-HBs и ревакцинации против гепатита В в случае выявления уровня антител менее 10 мМЕ/мл;
3) опасения проявления неодобрительного отношения администрации при установлении профессионального заболевания с отстранением от работы или должности, несогласия в оформлении документов и позднее направление в РЦПП, вплоть до самообращения медработника;
4) проведение необходимых диагностических исследований и оплаты дорогостоящих лекарств за счет личных средств МР, отсутствие информированности о мерах медико-социальной помощи в случае установления профзаболевания;
5) недостаточная оценка тяжести исходов хронических вирусных гепатитов оказывает влияние на сроки начала этиотропной терапии, на продолжительность и качество жизни МР;
6) низкая информированность врачей-инфекционистов в вопросах экспертизы связи ВГ с профессией.
5. Заключение
Для решения актуальных клинических и медико-социальных вопросов профессиональных гемоконтактных вирусных гепатитов целесообразно
- внедрить в рутинную практику обследование МР на уровень анти-HBs и последующую ревакцинацию против гепатита В в случае выявления уровня антител менее 10 мМЕ/мл при проведении предварительного и периодических медосмотров;
- внести в стандарт оказания специализированной медицинской помощи при вирусных гепатитах консультацию профпатолога, учитывая возможный профессиональный генез заболевания у медицинских работников;
- включить актуальные вопросы профпатологии, направленные на координацию действий врачей инфекционистов и профпатологов, специалистов бюро медико-социальной экспертизы при маршрутизации пациента-медика с гемоконтактным вирусным гепатитом в дополнительные образовательные программы курсов непрерывного медицинского образования.