СТАРЫЙ «ЛОЖНЫЙ ХОД». КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ. КАК ИЗБЕЖАТЬ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

СТАРЫЙ «ЛОЖНЫЙ ХОД». КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ. КАК ИЗБЕЖАТЬ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ?

Научная статья

Дробязко П.А. *

ГКБ им. М.П. Кончаловского Департамент Здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

* Корреспондирующий автор (drobyazko.peter[at]gmail.com)

Аннотация

Описание 2-х клинических случаев, раннее сформированного, «ложного хода» в миометрии у пациенток с сопутствующей интрагенитальной патологией. При анализе 421 гистроскопического вмешательства за 2019 год проведенного на базе отделения кратковременного пребывания ГКБ имени М.П. Кончаловского Департамента здравоохранения города москвы , "ложный ход" определялся в 0,415% случаев. Данная патология довольно редка, но особенна актуальна, так как малоизучена и почти всегда приводит к серьезным осложнениям во время оперативных и диагностических гистероскопий. На основании данного опыта предложены рекомендации по возможным мерам снижения интраоперационных осложнений у данных пациенток: дооперативная оценка рисков осложнений, догоспитальная подготовка пациентки, полный визуальный контроль во время операции, отказ от «слепых» манипуляций, снижение хирургической агрессии.

Ключевые слова: гистероскопия, диагностическая гистероскопия, оперативная гистероскопия, осложнения гистероскопии, ложный ход, клинические случаи, перфорация полости матки, трудная полость матки, полип эндометрия, стеноз и стриктура шейки матки, интраоперационные осложнения.

OLD "FALSE PASSAGE." CLINICAL CASES. HOW TO AVOID INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS?

Research article

Drobyazko P.A. *

Municipal clinical hospital named after M.P. Konchalovsky, Moscow Department of Health

Moscow city, Moscow, Russia

* Corresponding author (drobyazko.peter[at]gmail.com)

Abstract

The paper describes 2 clinical cases of an earlier formed false passage in the myometrium in patients with concomitant intragenital pathology. Analyzing 421 hysteroscopic interventions for 2019 conducted on the basis of the short-term stay department of the Municipal Clinical Hospital named after M.P. Konchalovsky, Department of Health of the city of Moscow, the false passage was determined in 0.415% of cases. This pathology is quite rare, but especially relevant since it has been little studied and almost always leads to serious complications during surgical and diagnostic hysteroscopy. Based on this experience, recommendations on possible measures to reduce intraoperative complications in these patients were suggested: pre-operative assessment of the risks of complications, pre-hospital preparation of the patient, full visual control during surgery, refusal from “blind” manipulations, reduction of surgical aggression.

Keywords: hysteroscopy, diagnostic hysteroscopy, operative hysteroscopy, complications of hysteroscopy, false passage, clinical cases, perforation of the uterine cavity, difficult uterine cavity, endometrial polyp, stenosis and stricture of the cervix, intraoperative complications. 

Введение

Исследованиями осложнений при внутриполостной хирургии матки начали заниматься еще более века назад, литературные сведения о которых датируются с 1869 года [2]. Основным из осложнений гистероскопий, как диагностических, так и хирургических, принято считать перфорацию или же прободение матки, проблемой интраоперационной перфорации матки посвящено много крупных исследований. Группой исследователей из Нидерландов в 1997 году проведен анализ 13600 гистероскопий (11085 - диагностических и 2515 - оперативных), в 82-х медицинских учреждений страны. Перфорация матки отмечалась в 14 (0,13%) и в 19-ти (0,76%) случаях, соответственно. Стоит отметить, что большинство прободений матки 18 из 33-х (55%) было на начальном этапе оперативного вмешательства - дилатации цервикального канала и введении гистероскопа, и 15 в ходе активных хирургических манипуляций [8]. По данным российских ученых Саркисова Э.С. И Багдасаряна А.Р. из 1100 гистероскопий проведенных с 2011 по 2012 год на базе ГКБ им. М.П. Боткина, перфорация матки была обнаружена у 5-ти пациенток, а у 2-х пациенток данное осложнение привело к экстренной лапароскопии. Из 5-ти перфораций матки по 2 приходятся на прободение операционным гистероскопом и расширителем, соответственно, и одна перфорация матки кюреткой. Интраоперационная перфорация матки имеет хоть и небольшой процент встречаемости, но грозит довольно серьезными осложнениями для пациентки. Принято разделать перфорацию матки на 3 категории: неполная перфорация матки («ложный ход»), полная перфорация матки без повреждений других органов, и перфорация матки с травмами соседних органов и сосудов [1].

Проблема интраоперационного прободения матки актуальна и в настоящее время. В головном учреждении акушерско-гинекологической помощи в Иордании проведено ретроспективное описательное исследование оперативных гистероскопических вмешательств с 19 сентября 2016 года по 31 декабря 2018 года - из 1919 гистероскопических процедур (1829 (95,3%) диагностических и 90 (4,7%) оперативных гистероскопий) однократно выявлена перфорация матки из 14-ти случаев интраоперационных осложнений [4]. При исследовании проводимым Итальянской школой малоинвазивной хирургии и гистероскопии в 12-ти гинекологических клиниках в Италии, сентябре - октябре 2019 года, изучено 1404 офисных и стационарных гистероскопий при полипе эндометрия. Из 1404 вмешательств, перфорация матки зарегистрирована в 14-ти случаях: в 13-ти (95%) случаях перфорация происходила на этапе «слепой» дилатации цервикального канала, и только одна (5%) при вагиноскопической технике [9].

В чем причина перфораций матки? Лишь ответ на этот вопрос поможет минимализировать риск данного осложнения. Британскими коллегами проведен систематический обзор более чем 26 000 гистероскопических вмешательств, что показала следующее - неудачи в амбулаторных условиях (4,2% от общего числа) были связаны либо с техническими проблемами (стеноз шейки матки, анатомические факторы и структурные аномалии), либо с факторами пациента (боль, вазовагальные эпизоды или непереносимость) [6]. Так же еще одно британское исследование из более чем 6000 процедур показало, что из 1184 случаев неудачного введения гистероскопа 61,7% были обусловлены стенозом внутреннего зева шейки матки и 23,3% - стенозом наружного отверстия цервикального канала [5]. Стеноз шейки матки наиболее часто наблюдается у нерожавших или женщины в постменопаузе [10]. Он также часто встречается у женщин, перенесших ранее операции на шейке матки; частота встречаемости составляет 10,2% после лазерной конизации и 4,3% после петлевого электрохирургического иссечения [12]. Кюретаж (приобретенный синдром Ашермана), криотерапия, травма шейки матки или Манчестерская операция в анамнезе также должны вызывать подозрение на стеноз наружного зева или стенозированный цервикальный канал [11].

На основании эти данных можно сформировать представление о критериях «трудной полости матки» у пациенток:

• возраст пациентки (перименопауза или менопаузальное состояние)
• акушерский анамнез - наличие и характер родов в анамнезе: через естественные родовые пути, ручное отделение последа, прерывания беременности, и способ прерывания беременности (интраполостное вмешательство - ваккумаспирация содержимого полости матки, кюретаж)
• наличие в анамнезе операции в анамнезе на нижних репродуктивных путях женщины - эксцизия шейки матки (LEEP/LLETZ), пластика шейки матки (по Шредеру, Штурмдорфу, Эмметту), конизация шейки матки (электроконизация шейки матки, Cold-Knife Conization)
• наличие в анамнезе операций на полости матки и матке - гистероскопии, гистерорезектоскопии, кюретаж
• наличие рубца на матке - миомэктомии (в том числе через трансабдоминальный доступ - LS и LT), кесарево сечение

Отдельное внимание стоит уделить такой проблеме как «ложный ход» в мышечном слое матки. «Ложный ход» является редким осложнением при диагностической и оперативной гистероскопии. Это чаще происходит, когда матка находится в загиб или резко anteflexio, положение anteverio. Данное осложнение может привести к ошибочному диагнозу, возникновению внутриорганной рубцовой ткани, отмене процедуры, высокому дефициту жидкости растягивающей среды и возможной полной перфорации матки [3]. Несвоевременна диагностика ложный хода в матке, почти наверняка приведет к перфорации матки и связанным с ней осложнениям [7]. «Ложный ход», хоть является крайне редким осложнением, но в свою очередь, вводит в заблуждение оператора, что влечет за собой серьезные интраоперационные осложнения.

В литературных источниках недостаточно информации о возможном ведение пациенток с данной патологией. Например, в 2016 году исследователями из 2-х крупных клинических центров Китая описано только 5 случаев «ложного хода», оперативной и клинической тактики ведения данной патологии [7]. Учитывая тяжелые последствия и низкую изученность проблемы, данная тема особенно актуальна на современном этапе развития оперативной гинекологии в мире.

Исследование

Целью настоящего исследования является клинический разбор случаев старого «ложного хода» в миометрии, анализ интраоперационных действий, и возможные способы дооперативной диагностики данной патологии.

Из более чем 481 гистероскопических вмешательств, за 2019 года на базе отделения СКП (стационар кратковременного пребывания) ГКБ им. М.П. Кончаловского, Департамента Здравоохранения города Москвы, данная патология была обнаружена у двух пациенток (0,415%) что можно считать крайне редким явлением. Обе представленные пациентки были в возрасте старше 50-ти лет. Исходя из акушерско-гинекологического анамнеза можно выделить следующие ключевые данные:

• переменопауза или менопаузальное состояние (возраст старше 50-ти лет)
• роды через естественные родовые пути в анамнезе, без осложнений
• наличие хирургического прерывания беременности, однократно более 20-ти лет назад
• отсутствие в анамнезе гинекологических операций на шейке матки и полости матки

5) при физикальном осмотре было выявлено стенозирование наружного зева цервикального канала

6) по данным УЗИ органов малого таза определялась внутриполостная патология - полип эндометрия до 1 см

Анамнестические данные повлияли на выбор оперативной тактики у данных пациенток - проводилось только расширение наружного зева цервикального канала расширителями Гегара до с 3 до 4,5 с шагом 0,5 , на протяжение не более 1 см. Так же было решено воздержаться от зондирования полости матки гибким урогенитальным зондом тип C (Pipelle). Дальнейшая дилатация цервикального канала проводилась под постоянным визуальным контролем по средствам гидродилатяции и дилатации гистероскопом. Учитывая использование 30 градусной оптики, дилатация проводилась в зависимости от положения матки в малом тазу [11]. На уровне внутреннего зева была получена следующая гистероскопическая картина (фото 1 и 2, пациентка A и B).

Рис. 1 – пациентка A, «ложный ход» на 3-х часах условно-импровизированного циферблата

Рис. 2 – пациентка B, «ложный ход» на 12-ти часах условно-импровизированного циферблата

 

С целью во избежание интраоперационных осложнений были приняты следующие меры:

• снижение интенсивности инсуффляции
• снижение хирургическое агрессии, крайне аккуратное воздействие гистероскопом на окружающие ткани, под полным визуальным контролем
• выходной контроль жидкости - цвет и контроль количества жидкости выходящей из полости матки

После щадящего гистероскопического исследования удалось определить истинную полость матки и старый «ложный ход» с его характерными признаками:

Рис. 3 – пациентка A, дно «ложного хода»

 

Рис. 4 – пациентка B, дно «ложный хода»

 

• фиброзные наложения - признаки формирования «ложного хода» вне данной процедуры
• спаечный процесс и слепое дно «ложного хода» (рисунки 3 и 4)

Основными маркерами истинной полости матки служило наличие характерных маточных устьев и эндометрия (у женщины в перименопузе, пациентка A), а так же внтуриполостной патологии - полипы эндометрия (пациентка A - фото 5,7, пациентка B - фото 6,8).

Рис. 5 – Пациентка A, полип и правое маточное устье

Рис. 6 – Пациентка B, полип и правое маточное устье

 

Рис. 7 – Пациентка A, полип в левом маточном и фрагмент гипертрофичного эндометрия

Рис. 8 – Пациентка B, левое маточное устье, и атрофичный эндометрия

С помощью тонкой и постепенной гистероскопической диагностики, оценки возможных интраоперационных рисков на дооперативном этапе, удалось добиться положительного результата оперативного вмешательства, и минимализировать риски такого осложнения как перфорация матки. В данных случаях длительность операции не превысила 30-ти минут, оперативная цель была достигнута в обоих случаях - удаление новообразований полости матки, обе пациентки были выписаны в день госпитализации после 4-х часового наблюдения после анестезиологического пособия. Спустя более чем 1 месяц осложнений у данных пациенток не выявлено.

Выводы

Закономерным и показательным выводом из данных случаев, служит подробное догоспитальное исследование - прицельный сбор анамнезе, акцентируя внимания на интраполостных вмешательствах различной давности, физикальный осмотр пациентки, а так же экспертное ультразвуковое исследование, взамен рутинного, при подозрении на возможные хирургические сложности. Четкая оценка рисков при наличии «сложной полости матки» у пациентки, подготовка пациентки и операционной бригады, расчет возможных сложностей и увеличение время операции, догоспитальная консультация врача анестезиолога-реаниматолога. Так же стоит уделить внимание оперативным навыкам и техникам, которые зачастую, играют ключевую роль в исходе операции, полный визуальный контроль при прохождении цервикального канала, отказ от «слепых» манипуляций, снижение интенсивности инсуффляции, и внутриполостного давления среды, отказ от хирургической агрессии и малоинвазивность вмешательства. Соблюдение вышеуказанных принципов позволяет производить даже сложные интраполостные вмешательства в условиях fast-track хирургии, снижая финансовую стоимость медицинской услуги, за счет уменьшения времени пребывания в стационаре, и улучшая качество жизни пациентки. 

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

 

Список литературы / References

1. Багдасарян А. Р. Опухоли женской репродуктивной системы/ Багдасарян А. Р., Саркисов С. Э. 2014; 1: 85-90
2. Федоров И.В. Осложнения эндоскопической хирургии, гинекологии и урологии. Руководство для врачей. / Федоров И.В., Сигал Е.И., Бурмистров М.В. М., 2012. 288 с
3. Abuzeid O.M. Management of False Passage in the Cervical Canal During Operative Hysteroscopy / Abuzeid OM, Raju R, Hebert J, Ashraf M. // Journal of Minimal Invasion Gynecology 2015; Volume 22, Issue 6, Supplement, Page S141
4. Al-Husban N. Operative hysteroscopy platform at a university teaching hospital: a retrospective study. / Al-Husban N., Abu Rokbeh, R. // Journal of International Medical Research, 2019, 5028–5036.
5. Cicinelli E. Reliability, feasibility, and safety of minihysteroscopy with a vaginoscopic approach: experience with 6000 cases. / Cicinelli E, Parisi C, Galantino P, et al. Fertil Steril 2003;80:199–202.
6. Clark T.J. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. / Clark TJ, Voit D, Gupta JK et al. JAMA 2002;288:1610–21.
7. Song, D. Management of false passage created during hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s syndrome, / Song, D., E. Xia, Y. Xiao // Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2016), 36:1, 87-92, DOI: 3109/01443615.2015.1030601
8. Istre O. Managing bleeding, fluid absorption snd uterine perforation at hysteroscopy / Istre O. // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23(5):619-29
9. Massimo Effectiveness of Hysteroscopic Techniques for Endometrial Polyp Removal: The Italian Multicenter Trial / Massimo L., Massimo Del Zoppo, Serena D., et al // Journal of Minimally Invasive Gynecology, Volume 26, Issue 6, 1169 - 1176
10. Polyzos N.P. Misoprostol prior to hysteroscopy in premenopausal and post- menopausal women. A systematic review and meta-analysis / Polyzos NP, Zavos A, Valachis A et al // Hum Reprod Update 2012;18:393–404.
11. Relph S. Failed hysteroscopy and further management strategies. The Obstetrician & Gynaecologist / Relph S, Lawton T, Broadbent M, Karoshi M. 2016;18:65–8. 10.1111/tog.12261
12. Walid M.S. An invisible stenotic cervix / Walid M.S., Heaton R.L. // Arch Gynecol Obstet 2011;283 Suppl 1:121–2.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Bagdasaryan A. R. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy [Tumors of female reproductive system] / Bagdasaryan A. R., Sarkisov S. E. – 2014; - 1: 85-90 [in Russian]
2. Fedorov I.V. Oslozhneniya endoskopicheskoy khirurgii, ginekologii i urologii. Rukovodstvo dlya vrachey [Complications of endoscopic surgery, gynecology and urology. A guide for doctors] / Fedorov I.V., Sigal E.I., Burmistrov M.V. – M., 2012. – 288 p. [in Russian]
3. Abuzeid O.M. Management of False Passage in the Cervical Canal During Operative Hysteroscopy / Abuzeid OM, Raju R, Hebert J, Ashraf M. // Journal of Minimal Invasion Gynecology 2015; Volume 22, Issue 6, Supplement, Page S141
4. Al-Husban N. Operative hysteroscopy platform at a university teaching hospital: a retrospective study. / Al-Husban N., Abu Rokbeh, R. // Journal of International Medical Research, 2019, 5028–5036.
5. Cicinelli E. Reliability, feasibility, and safety of minihysteroscopy with a vaginoscopic approach: experience with 6000 cases. / Cicinelli E, Parisi C, Galantino P, et al. Fertil Steril 2003;80:199–202.
6. Clark T.J. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. / Clark TJ, Voit D, Gupta JK et al. JAMA 2002;288:1610–21.
7. Song, D. Management of false passage created during hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s syndrome, / Song, D., E. Xia, Y. Xiao // Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2016), 36:1, 87-92, DOI: 3109/01443615.2015.1030601
8. Istre O. Managing bleeding, fluid absorption snd uterine perforation at hysteroscopy / Istre O. // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23(5):619-29
9. Massimo Effectiveness of Hysteroscopic Techniques for Endometrial Polyp Removal: The Italian Multicenter Trial / Massimo L., Massimo Del Zoppo, Serena D., et al // Journal of Minimally Invasive Gynecology, Volume 26, Issue 6, 1169 - 1176
10. Polyzos N.P. Misoprostol prior to hysteroscopy in premenopausal and post- menopausal women. A systematic review and meta-analysis / Polyzos NP, Zavos A, Valachis A et al // Hum Reprod Update 2012;18:393–404.
11. Relph S. Failed hysteroscopy and further management strategies. The Obstetrician & Gynaecologist / Relph S, Lawton T, Broadbent M, Karoshi M. 2016;18:65–8. 10.1111/tog.12261
12. Walid M.S. An invisible stenotic cervix / Walid M.S., Heaton R.L. // Arch Gynecol Obstet 2011;283 Suppl 1:121–2.