ОПТИМИЗАЦИЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Сонис А.Г.¹, Алексеев Д.Г.², Безрукова М.А.³, Манцагова С.А.⁴

¹Доктор медицинских наук, профессор, ²Кандидат медицинских наук, доцент, ³Соискатель, ⁴Соискатель, Самарский государственный медицинский университет

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Аннотация

В статье представлен алгоритм комплексной терапии пациентов с синдромом диабетической стопы, включающей в себя местное применение биопластического коллагенсодержащего материала и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, при наличии раневых дефектов стопы (культы стопы). Проведена объективная оценка клинической эффективности предложенной авторской методики с использованием критериев доказательной медицины. Результаты исследования свидетельствуют о более высокой эффективности предложенной комплексной методики по сравнению с традиционной.

Ключевые слова: Сахарный диабет, синдром диабетической стопы, коллаген, аутоплазма, лечение.

Sonis A.G.¹, Alekseev D.G.², Bezrukova M.A.³, Mantsagova S.A.⁴

¹MD, professor, ²MD, associate professor, ³Postgraduate student, ⁴Postgraduate student, Samara state medical university

ADJUSTMENT OF LOCAL TREATMENT OF WOUNDS IN PATIENTS WITH DIABETIC FOOT

Abstract

Algorithm of complex treatment of patients with diabetic foot syndrome, comprising the local application of bioplastic collagen material and platelet-rich autohemolymph, in cases of foot wounds, is presented in the article. An objective evaluation of the clinical efficacy of the proposed author’s method has been made. The study results show higher efficiency of the proposed complex method compared to the traditional one.

Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot, collagen, autohemolymph, treatment.

Согласно сведениям Международной диабетической федерации, в настоящее время в мире насчитывается более 387 млн. больных сахарным диабетом [1, С.137]. Одним из наиболее частых и серьезных осложнений СД является синдром диабетической стопы (далее – СДС), поражающий до 25% профильных пациентов [2, С.52].

Выделяют нейропатическую, нейроишемическую и нейроостеоартропатическую формы СДС. Соответственно, международным соглашением от 2000г. СДС был определен как комплекс анатомо-функциональных изменений стопы у больного СД, связанный с диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых развиваются гнойно–некротические процессы [3, С.385].

Развитие же гнойно-некротических процессов на фоне СДС в 50–75% случаев приводит к ампутации конечности. Частота ампутаций у больных СД в 17 раз выше, чем у лиц, не страдающих данным заболеванием. В дальнейшем, до 50% пациентов с СД после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в течение ближайших 5 лет [4, С.45].

Предупредить ампутацию при наличии раневых дефектов на стопе или культе стопы у пациентов с СД возможно прерывая процесс развития инфекционных осложнений и некроза в ранах. С этой целью используют инновационные медицинские технологии и мультидисциплинарный подход в лечении СДС, объединяющий таких специалистов как хирург, эндокринолог и подготовленный средний медицинский персонал.

Нами проведено исследование на базе Клиник Самарского государственного медицинского университета по изучению эффективности местного примнения биопластических колагенсодержащих препаратов и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с СДС.

В период с 2014 по 2016 гг. нами пролечены 90 пациентов с СД 1 и 2 типа, с СДС, нейропатической формой и хроническими раневыми дефектами на подошвенной поверхности стопы (культи стопы) 1-2 стадии, А степени по классификации Техасского университета [5, С.857] с последующим анализом клинических наблюдений и данных обследований.

Средний возраст пациентов в исследовании составил 54,86±2,61 лет. Лиц женского пола было 38 (42,2%), мужского – 52 (57,8%) человек. Средняя длительность диабетического анамнеза составила 11,82±2,64 лет, длительность персистенции дефекта на стопе (культе стопы) - 0,62±0,08 лет. У 36 (40%) из 90 участников исследования в анамнезе имели место «малые ампутации», т.е. наличествовала культя стопы.

Инсулинотерапию получали 49 (54,4%) пациентов, таблетированные сахароснижающие препараты – 34 (37,8%) и комбинированную терапию 7 (7,8%) пациентов соответственно.

При поступлении всем пациентам была выполнена хирургическая обработка ран. Также при поступлении назначали лечение, направленное на коррекцию гликемии в зависимости от получаемой амбулаторно сахароснижающей терапии. В последующем, по уровню гликемии и с учетом заключения эндокринолога, данную схему корригировали.

Для лечения нейропатии нижних конечностей системно назначали препараты тиоктовой кислоты в дозировке 600мг в сутки внутривенно, а также комплекс витаминов группы В (Пиродоксин + Тиамин + Цианокобаламин + Лидокаин) по 2мл. внутримышечно. Курс лекарственной терапии составлял десять дней. Антибактериальную терапию проводили с учетом результатов посева из раны на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам. Разгрузку стопы назначали всем пациентам, на протяжении всего курса лечения, в виде хождения на костылях.

Рандомизировано участники исследования были разделены на две группы – основную группу и группу сравнения, которые были сопоставимы по всем параметрам, способным повлиять на результаты лечения.

В основную группу вошли 44 пациента, местное лечение которых осуществляли с использованием биопластического коллагенсодержащего материала и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. Данная методика является авторской (Заявка на Патент РФ №2016129131). В предварительно санированный дефект на стопе (культе стопы) вшивали биопластический коллагенсодержащий материал в виде мембраны, смоделированный по размеру дефекта. Под мембрану устанавливали подключичный катетер для введения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. Последнюю получали путем забора у пациента крови из периферической вены с последующим двухэтапным ее центрифугированием. Аутоплазму вводили в катетер под мембрану на раневую поверхность ежедневно в течение 5 дней.

Для поддержания эластичности мембраны на нее сверху накладывали асептическую повязку, которую смачивали раствором антисептика каждые 2 часа. Смену асептической повязки проводили на пятые сутки. После биодеградации мембраны местное лечение раны проводили с помощью аппликации стерильной салфетки, смоченной водным раствором антисептика, с частотой перевязок один раз в сутки.

Группу сравнения составили 46 пациентов, получившие традиционное местное лечение повязками, обеспечивающими заживление ран во влажной среде. Частота перевязок составляла один раз в три дня.

Эффективность местного применения биопластического коллагенсодержащего материала и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы у пациентов с СДС и раневыми дефектами стопы (культи стопы) в комплексе лечебных мероприятий оценивали путем:

Вульнометрии, которую проводили с помощью авторской программы для ЭВМ «Анализатор раневых поверхностей «WoundCheck» (Заявка на программу №2016663863). Дефект на стопе фотографировали в первые сутки при поступлении и, затем, ежедневно. Программа позволяла объективно оценить динамку изменения площади раневой поверхности (в см²). Маркерным критерием являлось уменьшение площади раневого дефекта в два раза. При этом фиксировали срок (день), когда программа в процессе вульнометрии сигнализировала о двукратном уменьшении размеров раны.

Микробиологических методов - при поступлении всем пациентам обеих групп методом микроскопии определяли число колониеобразующих единиц (далее – КОЕ) микроорганизмов в 1 мл. раневого отделяемого. Подсчет КОЕ повторяли на 4, 7, 10 и 14 сутки. Маркерным критерием являлось снижение КОЕ до субкритических цифр <10⁵ в 1 мл. раневого отделяемого. При этом фиксировали срок (день) данного события.

Анализа эффективности комплекса лечебных мероприятий в целом – для этого определяли количество благоприятных и неблагоприятных исходов лечения в группах с последующим сравнением полученных результатов. К благоприятным исходам лечения относили эпизоды полной или частичной эпителизации раны; к неблагоприятным - развитие инфекционных осложнений в ране (нагноения, некрозы).

Статистическая обработка результатов проводилась методами вариационной статистики. Также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины: повышение относительной и абсолютной пользы, снижение относительного и абсолютного риска, а также число больных, которых необходимо лечить и отношение шансов.

На основании проведенного исследования, нами были получены следующие результаты. Cкорость эпителизации раневых дефектов на стопе (культе стопы) у пациентов в группах достоверно отличалась. Так, по результатам вульнометрии, средние сроки сокращения площади раневой поверхности вдвое в группе сравнения составили 15,86±0,41, в основной – 11,76±0,25 суток. Различие статистически значимо (р≤0,05).

Результаты микробиологических исследований также свидетельствовали о достоверных различиях по срокам деконтаминации раневого экссудата у пациентов в группах. В группе сравнения число КОЕ в раневом экссудате снижалось до субкритических цифр (<10⁵ в 1 мл.) на 8,62±0,31 сутки лечения. В основной группе указанные изменения происходили на 5,04±0,27 сутки соответственно. Различия статистически значимы (р≤0,05).

Благоприятный непосредственный исход комплексного лечения в группе сравнения получен у 31 (67,4%) пациента, в основной группе - у 40 (90,9%). Неблагоприятные результаты лечения были отмечены, соответственно, у 15 (32,6%) пациентов группы сравнения и у 4 пациентов (9,1%) основной группы. Различия статистически значимы (p≤0,05) в обоих случаях.

Соответственно, повышение относительной пользы произошло на 26,3%, абсолютной – на 24%; снижение относительного риска – на 35,8%, абсолютного – на 24%. Число больных, которых необходимо лечить предложенным методом, чтобы достичь благоприятного исхода у одного больного составило 4. Расчет показателя отношения шансов показал, что шанс благоприятного исхода лечения в основной группе выше, чем в группе сравнения, в 5 раз.

Таким образом, местное применение биопластического коллагенсодержащего материала и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с СДС и раневыми дефектами стопы (культи стопы), достоверно способствовало повышению эффективности лечебных мероприятий и улучшению результатов комплексного лечения у данной категории больных в целом.

Список литературы / References

1. Guariguata L. Global estimates of diabetes prevalence in adults for 2013 and projections for 2035 / L. Guariguata, D. R. Whiting, I. Hambleton and others // Diabetes Research and Clinical Practice. – 2014. – Vol. 103(2). – P. 137–149.
2. Clayton W. A review of the pathophysiology, classification and treatment of foot ulcers in diabetic patients / W. Clayton, T. Elasy // Clinical Diabetes. – 2009. – Vol. 7. – P. 52–58.
3. Apelqvist J. Diagnostics and treatment of the diabetic foot / J. Apelqvist // Endocrine. – 2012. – Vol. 41(3). – P. 384–397.
4. Rogers L. C. Preventing amputation in patients with diabetes / L. C. Rogers // Podiatry Today. – 2008. – Vol. 21(3). – P. 44–50.
5. Armstrong D. G. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation / D. G. Armstrong, L. A. Lavery, L. B. Harkless // Diabetes Care. – 1998. – Vol. 21(5). – P. 855–859.