МОНИТОРИНГ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНЫХ СТАФИЛОКОККОВ, ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

Омарова С.М.¹, Алиева С.Ф.², Османов А.С.³

¹Доктор биологических наук, доцент, ²Ассистент, ³Аспирант, Дагестанский Государственный Медицинский Университет в г. Махачкала

МОНИТОРИНГ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНЫХ СТАФИЛОКОККОВ, ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

Аннотация

Наиболее часто выделяемыми стафилококками среди пациентов и сотрудников обследованного отделения является вид MRSA, которые как правило полирезистентны ко многим антибактериальным препаратам. В тоже время часто выделялись условно-патогенные стафилококки (S.epidermidis, S.saprophyticus) с высоким процентом факторов патогенности и антибиотикорезистентности, что обуславливает их роль в патогенезе инфекционных осложнений и определяет их как госпитальные штаммы. Выделение аналогичных штаммов стафилококков из объектов госпитальной среды, от медперсонала и из биопленок, сформировавшихся на послеоперационных ранах пациентов, также свидетельствует о внутрибольничном характере инфицирования.

Ключевые слова: стафилококки, антибиотикорезистентность, внутрибольничные инфекции, мониторинг.

Omarova S.M.¹, Alievа S.F.², Osmanov A.S.³

¹PhD in Biology, Associate professor, ²Assistant Professor, ³Postgraduate student, Dagestan State Medical University in Makhachkala

MONITORING OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE OF STAPHYLOCOCCI, AGENTS OF INTRAHOSPITAL INFECTION OF PATIENTS OF DEPARTMENT OF MAXILLOFACIAL SURGERY

Abstract

The most frequently found staphylococci among patients and staff of the studied department is MRSA, which are usually multiresistant to many antibiotics. At the same time authors often allocated conditionally pathogenic staphylococci (S.epidermidis, S.saprophyticus) with a high percentage of antibiotic resistance and pathogenicity factors, which leads to their role in the pathogenesis of infectious complications and defines them as hospital strains. Isolation of similar strains of staphylococci from hospital facilities environment of nurses and biofilms which were formed on surgical wounds of patients, also showed the nature of nosocomial infection.

Keywords: staphylococci, antibiotic resistance, nosocomial infections, monitoring.

В последние годы отмечается стабильный рост значимости условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) в инфекционной патологии человека. Как правило, это штаммы резистентные к антибактериальным препаратам, многие из которых не чувствительны к антибиотикам последнего поколения [6, С.45-48]. Селекция и распространение полирезистентных штаммов стафилококков значительно осложняет лечение и профилактику стафилококковых осложнений в стационарах различного профиля [1, С. 5-8], [2, С.123]. Среди госпитальных штаммов часто встречаются варианты, устойчивые и к метициллину, в связи, с чем штаммы золотистого стафилококка делят на метициллин-чувствительные (MSSA) и метициллин-устойчивые штаммы (MRSA) [4, С.18], [5,С. 208-210], [7, C.128].

Кроме штаммов Staphylococcus aureus метициллин-устойчивые (MR) виды встречаются и среди коагулазоотрицательных (КО) стафилококков, что требует корректной оценки характеристики выделяемых штаммов стафилококков. Отсутствие достаточного внимания к КО стафилококкам, которые также могут участвовать в развитии внутрибольничного инфицирования пациентов и может способствовать формированию госпитальных штаммов возбудителей, и как правило снижать эффективность контроля за эпидемиологической обстановкой стационара [1, С. 5-8], [2, C. 123], [3, C. 19-22], [8, C. 12-16].

Вспышки инфекций связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), вызванные MRSA стафилококками, характерны для крупных клиник, в том числе и для стационаров стоматологического профиля. Это связано как с совместным пребыванием в ограниченном пространстве лиц с ослабленным иммунитетом, так и с широким использованием инвазивных процедур.

Один из факторов, определяющих уровень развития ИСМП это состояние госпитальной среды и регулярные микробиологические исследования проб, т.е. мониторинг за циркуляцией микроорганизмов в стационарах. Резервуаром условно-патогенных микроорганизмов, основных возбудителей ИСМП, могут являться пациенты и носители, включая медицинский персонал.

В последние годы в стационарах отмечается рост и частота выделения MRSA видов, которые в ряде клиник могут выявляться более чем в 50% случаев. Как известно, источниками MRSA могут быть как пациенты, так и медицинские работники, среди которых также наблюдается носительство стафилококков, что делает неэффективным использование многих антибиотиков и дезинфицирующих веществ, что значительно ухудшает качество оказания медицинской помощи.

S. aureus является одной из причин гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений в стоматологических стационарах. Колонизация стафилококками объектов госпитальной среды в несколько раз увеличивает риск развития хирургических инфекций.

Контроль за циркуляцией госпитальных штаммов стафилококков, в том числе и MRSA видов является основной задачей микробиологического мониторинга в большинстве стоматологических клиник. В настоящее время стандартным способом наблюдения с целью обнаружения MRSA является санитарно-эпидемиологический контроль с выделением чистой культуры, что достаточно трудоемко и требует больших затрат времени. С целью выявления носительства S.aureus среди медицинского персонала отделения челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) Республиканской клинической больницы обследовано 27 сотруд­ников. Носительство S.aureus среди врачей отделения выявлено классическим бактериологическим методом в 58,1±6,9%, путем посева на желточно-солевой агар и определением антибиотико-чувствительности, а также методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в 61,9±7,1%. Как видно из полученных данных значимой разницы в количестве выявленных штаммов не отмечалось (р<0,01). Однако методом ПЦР, высокочувствительным и специфичным, мы могли одномоментно определить и метициллин-резистентные стафилококки, которые играют значимую роль в развитии внутрибольничных инфекционных осложнений.

Современные тесты на MRSA являются качественными специфическими диагностическими тестами, которые проводятся in vitro, разработанные для быстрого обнаружения устойчивых к метициллину штаммов S. aureus в мазках из носа, смывах с кожи рук и т.д. ДНК возбудителей выявляли методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией основанной на амплифиации участка ДНК микроорганизма при помощи специфичных к данному участку ДНК праймеров [6, С. 208-210].

В результате бактериологических исследований объектов госпитальной среды, медицинского персонала и пациентов отделения ЧЛХ выделено и идентифицировано - 286 культур микроорганизмов, которые распределились следующим образом: 38,4% грамотрицательные бактерии, представители семейства Enterobacteriaceae и 49,8% грамположительные виды рода Staphylococcus. В смывах с различных объектов госпитальной среды чаще выделялись виды  S.epidermidis – 46 (16,1±3,9%), у медицинского персонала S. aureus -28 (9,8±2,2%) штаммов, у пациентов S.saprophyticus – 44 (15,4±3,6%) культуры. Среди выделенных стафилококков, частота встречаемости коагулазо-положительных (КП) видов увеличивалось в зависимости от изученных объектов госпитальная среда, пациенты, медицинский персонал – 29,1±7,9%; 40,2±5,3%; 44,4%±5,6% соответственно, с вероятностью достоверности (р<0,05). В тоже время степень обсемененности КО стафилококками была ниже среди пациентов, чем в образцах и смывах с объектов госпитальной среды и медицинского персонала. Однако такие стафилококки могут являться резервуарами факторов патогенности и служить дополнительными источниками патогенности для условно-патогенных возбудителей ИСМП.

С целью определения носительства S.aureus, наиболее частым биотопом, которого являются верхние дыхательные пути (ВДП), были изучены мазки из носоглотки медицинского персонала отделения. Среди обследованных (39) 18 человек являлись носителями золотистого стафилококка – это 46 % от общего количества. Из них 13 (72,2%) человек носители - MRSA вида, а 3 (16,6%) человека носители - MSSA вида стафилококка.

Подобные исследования проводились и ранее в 2015 г. Результаты полученных данных свидетельствуют, что носительство S. aureus было выявлено у 22,7 % обследованных медицинских работников, из которых 6,7% являлись носителями MRSA видов. Показатели уступали данным полученным в 2016 г. Так, у среднего медицинского персонала S. aureus выделен в 56,3±6,9%, у младшего медперсо­нала - 58,8±7,1%.  Показатели носительства S. aureus для младшего медперсо­нала не отличались от показателей сестринского контингента (р<0,01).

Существенным фактором распространения госпитальных штаммов являются руки медперсонала. Особую опас­ность представляет длительная колонизация кожи больничными штам­мами в сочетании с выделением с кожных покровов микроорганизмов различных таксономических групп. Установлено, что из 19 обследованных врачей до работы у 31,6±8,6% высеян только S.epidermidis при отрицательном результате у 68,4±7,4%. У медицинских сестер (26 обследованных) -  S.epidermidis выделялся в 63,4±6,6% слу­чаев, а у 36,6±4,4% сотрудников результат - отрицательный.

Установлено, что в 2016 г. отмечался значительный рост стафилококковых инфекций в обследованном отделении челюстно-лицевой хирургии, несмотря на то, что большой процент приходился и на микст-инфекции. Так, доля золотистого стафилококка среди возбудителей послеоперационных осложнений у пациентов составила 32%, а эпидермальных стафилококков - 29%.

В этот же период отмечалась высокая обсемененность штаммами S. aureus воздуха госпитальной среды, которая была наиболее существенной и достоверной (р<0,05). Возможно, это связано с массивным аэрозольным инфицированием воздуха стафилококковыми носителями, что могло способствовать циркуляции штаммов стафилококков в отделении и созданию факторов, способствующих развитию ИСМП.

Выделенные культуры стафилококков обладали типичными характерными для вида биологическими свойствами, в том числе и факторами патогенности (плазмокоагулирующая, лецитиназная, ДНК-азная активность и гемолитические свойства). Необходимо отметить, что культуры, выделенные из объектов госпитальной среды, от медицинского персонала и послеоперационных осложненных ран пациентов ЧЛХ были идентичными по своим свойствам, что также свидетельствует о госпитальном характере патогенов.

В настоящее время антибиотикорезистентность является глобальной международной государственной проблемой для каждой страны в отдельности. В последнее время особое значение придается изучению региональных вопросов эпидемиологии антибиотикорезистентности возбудителей различных инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи и как следствие организацией центров мониторинга за распространением устойчивых к антибиотикам микроорганизмов.

Основным моментом в системе противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику ИСМП, является контроль развития антибиотикорезистентности. Изолированные из разных источников культуры были изучены и протестированы на чувствительность к антибиотикам, что позволило отобрать штаммы, с идентичными характеристиками. Выделенные от пациентов метициллин-чувствительные виды стафилококков отличались чувствительностью к ципрофлоксацину и рифампицину. Более 50% выделенных культур S.saprophyticus были определены как метициллин-резистентные, большинство из которых проявляли чувствительность к антибиотикам ципрофлоксацину и ванкомицину и устойчивость к эритромицину и линкомицину.  S.epidermidis (6 шт.), выделенных от медицинского персонала отделения ЧЛХ, также отличались устойчивостью к метициллину и чувствительностью к ципрофлоксацину. Большинство выделенных от медицинского персонала и протестированных на чувствительность к антибиотикам MR стафилококков (31,7%), были представлены коагулазо-отрицательными видами. Среди изученных MR стафилококков у всех отмечалась устойчивость к эритромицину, линкомицину, пенициллину и ампициллину при сохраненной чувствительности к ципрофлоксацину и умеренной чувствительности к ванкомицину. Наибольший процент полирезистентных штаммов приходился на MR S. aureus и S.epidermidis, причем количество устойчивых к метициллину культур растет среди стафилококков, выделенных из госпитальной среды, медицинского персонала и пациентов – 27,9±2,1%; 37,5±4,5%; 54,7±5,3% соответственно. Полученные данные дают возможность предположить, что пациенты могут инфицироваться госпитальными штаммами стафилококков от бактерионосителей, которые могут контаминировать объекты окружающей среды и воздуха помещений полирезистентными культурами.

Таким образом, часто выделяемыми стафилококками среди пациентов и сотрудников обследованного отделения являются MR виды, которые, как правило, имеют множественную устойчивость ко многим антибактериальным препаратам. В тоже время выделялись условно-патогенные стафилококки с высоким процентом факторов патогенности и антибиотикорезистентности, что обуславливает их роль в патогенезе инфекционных осложнений и определяет их как госпитальные штаммы. Выделение аналогичных штаммов из биопленок, сформировавшихся на послеоперационных ранах, также свидетельствует о внутрибольничном характере инфицирования.

Список литературы / References

1. Акимкин В. Г. Профилактика внутрибольничных инфекций / Акимкин В. Г. //Бюллетень ЗН и СО. -1997.-№ 1.-C. 5-8.
2. Акимкин В.Г. Основные направления использования дезинфицирующих средств в профилактике внутрибольничной инфекции // Главная медицинская сестра. -2003.- №1.-С.123.
3. Акимкин, В.Г. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями и система социально-гигиенического мониторинга / Акимкин В.Г. // Гигиена и санитария. – 2004.-№ 5.- С.19-22.
4. Дмитренко О.А. Характеристика эпидемических штаммов MRSA, выделенных в стационарах г. Москвы / Дмитренко О.А., Флуер Ф.С., Шагинян И.А., Прохоров В.Я. // Тезисы докладов V Международной конференции МАКМАХ «Антимикробная терапия». - 2002. - С.18.
5. Дмитренко О.А. Значение фенотипических и генотипических методов типирования в системе эпидемиологического мониторинга    метициллинорезистентных штаммов S. aureus / Дмитренко О.А., Шагинян И.А., Прохоров В.Я., Волков И.И., Дерябин Д.Г. // Тезисы докладов IV Всеросс. научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний». - 2002. - С.208-210.
6. Омарова С.М. Бактериальный спектр и антибиотикорезистентность возбудителей внутрибольничного инфицирования операционных ран и органов мочевыделительной системы у хирургических больных / Омарова С.М., Моллаева А.М., Алиева А.И., Саидова П.С., Алиева С.Ф.// «Клиническая лабораторная диагностика». - 2015.- №5.- С.45-48.
7. Черепанова Т. А. Чувствительность к антибиотикам S. аureus / Т. А. Черепанова, Г. Г. Шаликова //Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и  паразитологов. - 2002. - Т. 4. - С. 128.
8. Покровский В.И. Актуальные проблемы эпи­демиологии инфекционных болезней / Покровский В.И., Черкасский Б.Л. //             Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1999. -№ 2. -С. 12-16.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Akimkin V. G. Profilaktika vnutribolnichnih infekcii [Prevention of nosocomial infections] / Akimkin V. G. // Byulleten ZN i SO [Bulletin of ZN and CO]. -1997.-№ 1.-P. 5-8. [in Russian]
2. Akimkin V. G. Osnovnie napravleniya ispolzovaniya dezinficiruyuschih sredstv v profilaktike vnutribolnichnoi infekcii [The Main directions of the use of disinfectants in the prevention of nosocomial infections] // Glavnaya medicinskaya sestra [Clinical nurse]. -2003.- № 1.-P. 123. [in Russian]
3. Akimkin, V. G. Epidemiologicheskii nadzor za vnutribolnichnimi infekciyami i sistema socialno_gigienicheskogo monitoringa [Epidemiological surveillance of nosocomial infections and the system of socio-hygienic monitoring] / Akimkin V. G. // Gigiena i sanitariya [Hygiene and sanitation]. – 2004.-№ 5.- P. 19-22. [in Russian]
4. Dmitrenko O. A. Harakteristika epidemicheskih shtammov MRSA_ videlennih v stacionarah g. Moskvi [Characteristics of epidemic MRSA strains, isolated in hospitals of Moscow] / Dmitrenko O. A., Fluer F. S., Shahinian I. A., Prokhorov V. J. // Tezisi dokladov V Mejdunarodnoi konferencii MAKMAH «Antimikrobnaya terapiya» [Abstracts of the V International conference of Makkah "antimicrobial therapy"]. - 2002. - P. 18. [in Russian]
5. Dmitrenko O. A. Znachenie fenotipicheskih i genotipicheskih metodov tipirovaniya v sisteme epidemiologicheskogo monitoringa meticillinorezistentnih shtammov S. aureus [The Value of phenotypic and genotypic methods for typing in the system of epidemiological monitoring metitillinrezistentnykh strains of S. aureus ] / Dmitrenko O. A., Shahinian, A. I., Prokhorov V. Ya., Volkov I. I., Deryabin D. G. // Tezisi dokladov IV Vseross. Nauchno prakticheskoi konferencii «Genodiagnostika infekcionnih zabolevanii» [Abstracts of the IV all-Russian. Scientific-practical conference "the gene diagnostics of infectious diseases"]. - 2002. - P. 208-210. [in Russian]
6. Omarova S. M. Bakterialnii spektr i antibiotikorezistentnost vozbuditelei vnutribolnichnogo inficirovaniya operacionnih ran i organov mochevidelitelnoi sistemi u hirurgicheskih bolnih [The Bacterial spectrum and antibiotic resistance of pathogens of nosocomial infection of surgical wounds and urinary tract in surgical patients] / Omarova S. M., Mollaeva A. M., Aliyeva A. I. and others// «Klinicheskaya laboratornaya diagnostika»" [«Clinical laboratory diagnostics»]. - 2015. - №5. - P. 45-48. [in Russian]
7. Cherepanova T. A. Chuvstvitelnost k antibiotikam S. aureus [Antibiotic Sensitivity aigai S. аureus] / T. A. Cherepanova, G. G. Shalikov // Materiali VIII sezda Vserossiiskogo obschestva epidemiologov mikrobiologov I parazitologov [Materials of the VIII Congress of Russian society of epidemiologists, microbiologists and Parasitologists]. - 2002. - V. 4. - P. 128. [in Russian]
8. Pokrovskiy V. I. Aktualnie problemi epidemiologii infekcionnih boleznei [Actual problems of epidemiology of infectious diseases] / Pokrovskiy V. I., Cherkassky B. L. // Epidemiologiya i infekcionnie bolezni [Epidemiology and infectious diseases]. - 1999. – № 2. -P. 12-16. [in Russian]