ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Дзампаева И.Р. ¹, Дробышев А.Ю. ², Глушко А.В.³, Михайлюков В.М.⁴

¹ ORCID: 0000-0003-0621-5670, Аспирант, ² доктор медицинских наук, профессор, ³ кандидат медицинских наук, ⁴ кандидат медицинских наук, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Аннотация

В данной работе рассмотрено хирургическое лечение 30 пациентов с различными врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, которым были проведены реконструктивные операции в сочетании с липофилингом (одномоментным или в качестве дополнительной процедуры). Целью данного исследования явилось выявление и описание роли аутотрансплантации жировой ткани в реконструктивно-восстановительной хирургии челюстно-лицевой области. В послеоперационном периоде проводился анализ морфологических изменений реципиентной области по фотографиям и данным КТ при помощи программного обеспечения. По данным УЗ исследования осуществлялся анализ сохранности аутожирового трансплантата.

Ключевые слова: жировая ткань, аутотрансплантация, липофилинг, реконструкция лица, челюстное-лицевая хирургия.

Dzampaeva I.R.¹, Drobyshev A.Y.², Glushko A.V.³, Mikhailyukov V.M.⁴

¹ORCID: 0000-0003-0621-5670, Postgraduate student, ² MD, professor, ³ MD, ⁴ MD, Moscow State University of Medicine and Dentistry

FEATURES OF FAT GRAFTING APPLICATION IN TREATMENT OF PATIENTS WITH DEFECTS AND DEFORMATIONS IN MAXILLOFACIAL AREA

Abstract

In this study we reviewed the surgical treatment of 30 patients with a variety of congenital and acquired defects and deformations in maxillofacial area, who underwent reconstructive surgery combined with lipofilling (one-stage or as an additional procedure). The aim of this study was the identification and description of the role of fat grafting in reconstructive maxillofacial surgery. In the postoperative period we analyzed morphological changes in the recipient field with the photography and CT scanning using the software. According to ultrasound examination analysis of safety of autologous fat graft was held.

Keywords: fat grafting, adipose tissue, lipofilling, facial reconstruction, maxillofacial surgery

Аутотрансплантация жировой ткани (липофилинг) представляет собой методику улучшения эстетики лица и в последние годы активно применяется в дополнение к реконструктивным операциям в черепно-челюстно-лицевой хирургии.

Впервые аутотрансплантация жировой ткани была проведена Neuber G.A. в 1893г. открытым доступом [1]. В дальнейшем Hollander E. (1912), Neuhof H. (1923) и Joseph (1923) продолжили заниматься вопросами применения липофилинга в челюстно-лицевой хирургии. Данная методика активно применялась для лечения врожденный аномалий, сочетанных травм, а также после опухолевых резекций и абляционной хирургии [2]. В начале 1980-х гг., Illouz Y.G. и Fournier P.F. представили закрытую липосакцию и методику вакумного насоса, а саму аутотрансплантацию назвали “липофилинг” [3, 4].

В 1990-е гг., Coleman S.R. опубликовал новый метод атравматической аутотрансплантации жировой ткани. Он систематизировал хирургические этапы забора, центрифугирования и введения жировой ткани, отметив при этом, что жировая ткань не должна подвергаться компрессии, фильтрации, промыванию или вакуумным манипуляциям с высоким отрицательным давлением. Изначально разработанный для реконструктивных целей, этот метод распространился на различные области эстетической пластической хирургии [5, 6].

Последние иммуногистохимические исследования внеклеточного матрикса липоаспирата показали наличие столовых клеток в жировой ткани. Данный тип клеток способен дифференцироваться в многие типы тканей, такие как мышцы, нервы, кровеносные сосуды, хрящ и кость [7]. Экспериментальные и клинические исследования в данной области являются весьма обнадеживающими. Гистологические и иммуногистохимические исследования показали увеличение толщины дермального слоя и синтез коллагеновых волокон. Изменения развиваются в течение нескольких месяцев после процедуры липофилинга и клинически сопровождаются улучшением текстуры, эластичности, цвета и/или качества кожи [8, 11].

Целью данного исследования явилось выявление и описание роли аутотрансплантации жировой ткани в реконструктивно-восстановительной хирургии челюстно-лицевой области, а также анализ результатов комбинированного лечения, наличия осложнений и общей степени удовлетворенности пациентов.

Материалы и методы.

В исследовании приняли участие 30 пациентов (из них 9 мужчин – 30%, 21 женщина – 70%) в возрасте от 24 до 62 лет (средний возраст – 33,5) с различными врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, которым были проведены реконструктивные операции в сочетании с липофилингом (одномоментным или отдельным этапом). Среди пациентов: 15 человек (50 %) с врожденными аномалиями челюстно-лицевой области и 15 человек (50%) с приобретенными (посттравматическими – 20% и послеоперационными – 30%) дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. Критериями включения явились асимметрия лица вследствие хирургического лечения, травмы, наличие недостатка мягких тканей после травмы и втянутых рубцов. Критериями исключения явились неудовлетворительное общее состояние здоровья, наличие хронических заболеваний эндокринной системы (гипо- или гипертиреоз,  сахарный диабет I или II типа) и психические расстройства.

Аутотрансплантация жировой ткани проводилась по технике Coleman. Донорскими участками были были выбраны живот (96%) и бедра (13%). Собранный липоаспират мы обрабатывали центрифугированием в течение 3 минут на скорости 3000 об/мин в стерильной среде. Очищенная жировая ткань вводилась в реципиентную область послойно, при этом участки трансплантата отделялись друг от друга  реципиентными тканями.

Таблица 1. - Характеристика пациентов, которым был проведен липофилинг

Аббревиатуры: Mx – верхняя челюсть, Md – нижняя челюсть, Oz – скулоорбитальный комплекс, Zyg – скуловые кости, ТДЛ – торако-дорсальный лоскут, ОУЖ – околоушно-жевательная область, л – левый, пр – правый, н – нижний, в – верхний, Жив – живот, Бед – бедро

После операции пациенты были клинически обследованы на сроках 1, 3, 6 и 9 месяцев. Оценивались симметрия лица, качество, эластичность и текстура кожи. Морфологические изменения лица после проведенных реконструктивных процедур оценивались по фотографиям в стандартных проекциях. При наличии патологии одной половины лица и асимметрии, перед операцией фотография здоровой стороны лица зеркально отражалась, чтобы получить виртуальное идеальное лицо (ВИЛ) (рис. 1). В послеоперационном периоде, мы сравнили ВИЛ с послеоперационной фотографией. Результаты сравнительного анализа оценивались как: разные, аналогичные, очень похожи, идентичны. Указанный сравнительный анализ был проведен у 12 пациентов (40 %).

На сроках 3 мес всем пациентам проводилось УЗ исследование для оценки сохранности жирового трансплантата и наличия процессов рубцевания.

Вместе с тем по данным компьютерной томографии в режиме трехмерного мягкотканного моделирования проводилась оценка изменения объемов мягких тканей реципиентных областей.

Рис. 1. а – фотография пацинента; б – виртуальное идеальное лицо

Субъективная оценка пациентов осуществлялась с помощью анкетирования по шкале “неудовлетворительно – отлично”.

Результаты и обсуждение

Клиническое обследование, анализ фотографий и лучевая диагностика показали адекватный баланс и симметрию лица, увеличение объемов мягких тканей и, как следствие улучшение эстетических результатов проведенного лечения.

По данным объективного обследования, оценки ВИЛ и сравнительного анализа (рис. 2) 12 пациентов определены: 1 человек (8%) как разные, 4 (33,5%) - похожие, 4 (33,5%) - аналогичные,  3 (25%) - идентичные (рис. 3). “Разные” и “похожие” лица отмечены у людей со значительным дефицитом мягких тканей, которым были проведены одна или две процедуры липофилинга. У данных пациентов наблюдалась значительная резорбция жирового аутотрансплантата, и для достижения оптимального результата требуется дополнительная коррекция.

Рис. 2. а – ВИЛ; б – результат через 9 мес после липофилинга.

Рис. 3. Данные оценки ВИЛ.

Что же касается особенностей послеоперационного течения, то помимо стандартных послеоперационных отека, боли и имбибиции мягких тканей, доставляющих пациентам некоторый дискомфорт, были отмечены два случая поверхностной гематомы области живота. Осложнений выявлено не было.

При проведении УЗ исследования на сроке 3 мес после процедуры липофилинга была отмечена сохранность аутожирового транспланатата в удовлетворительных объемах, а также его равномерное распределение в тканях реципиентной области (рис. 4).

  Рис. 4. Данные УЗ исследования.

По данным компьютерной томографии отмечено восстановление костных структур лицевого скелета после проведенных реконструктивных операций. При построении трехмерной мягкотканной реконструкции отмечается восстановление объемов и контуров мягких тканей (рис. 5).

Рис. 5. Измерения в режиме трехмерной мягкотканной реконструкции

По данным анкетирования и субъективной оценки пациентов: 18 человек (60%) отметили хороший результат, 8 (27%) – отличный и 4 (13%) – удовлетворительный. Ни один из пациентов не указал на неудовлетворительный результат лечения (рис. 6).

Рис. 6. Данные анкетирования пациентов.

Насколько известно, в научной литературе достаточно широко раскрыто применение аутотрансплантации жировой ткани в области эстетической пластической хирургии для омоложения кожи лица [5, 6, 8, 9]. Тем не менее, в последние годы все больше внимания уделяется применению липофилинга в реконструктивных целях [6, 8, 10, 11, 12]. В данной статье, мы описали ретроспективное исследование аутотрансплантации жировой ткани, используемой для коррекции врожденных и приобретенных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

Восстановление мягких тканей при реконструкции костных структур непредсказуемо и применение липофилинга в данном случае может обеспечить надлежащие долгосрочные результаты [10, 11, 12]. Нами бы проведен анализ полученных результатов при помощи программного обеспечения, что позволило нам провести некоторые количественные измерения и  качественную оценку. Анализ проводился по методике схожей с таковой для анализа фотографий ортогнатических пациентов и разработанной Magro-Filho et al. и Giangreco et al [13, 14].

Липофилинг считается достаточно безопасной процедурой. Однако  помимо стандартные послеоперационные осложнения, таких как синяки и отеки, могут возникать с довольно широким диапазоном тяжести эстетические диспропоции, инфекция, повреждения сосудов и нервов и внутрисосудистая эмболизация. При строгом соблюдении протокола операции и максимальном использовании только тупых канюль, риск возникновения этих осложнений сводится к минимуму [5, 6].

Клинические исследования показывают выживаемость жирового аутотрансплантата в количестве 30-70% [2, 5, 6, 12]. Так как при больших объемах введения большая часть клеток оказывается изолированной от васкуляризированных тканей в пределах “болюса”, процент резорбции повышается. В нашей работе мы придерживались техники послойного введения в глубоких и поверхностных слоях, предложенной Coleman. При этом участки трансплантата оказываются отделенными друг от друга реципиентными тканями, что значительно повышает выживаемость жировых клеток.

Заключение

Аутотрансплантация жировой ткани может считаться достаточно эффективной методикой коррекции врожденных и приобретенных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области. Кроме того, данная методика обеспечивает стабильные долгосрочные результаты и помогает избежать других более травматичных реконструктивных процедур, что снижает риск развития серьезных осложнений.

Литература

1. Neuber G. Uber die Wiederanheilung vollstandig vom Korper gentrennter, die ganze Fettschicht enthaltender Hautstucke.// Zbl f Chirurgie. – 1893. – 30. – P. 16.
2. Billings E Jr, May JW Jr. Historical review and present status of free fat graft autotransplantation in plastic and reconstructive surgery.// Plast Reconstr Surg.– 1989. – 83(2). – P. 368-81.
3. Illouz YG. The fat cell “graft”: anew technique to fill depressions.// Plast Reconstr Surg. – 1986. – 78. – P. 122-123.
4. Fournier PF. Microlipoextraction et microlipoinjection.// Rev Chir Esthet Lang Fr. – 1985. – 10. – P. 36-40.
5. Coleman SR. Structural Fat Grafting. St. Louis, 2004. – 404 p.
6. Coleman SR, Ricardo FM. Fat injection: from filling to regeneration. – St. Louis, 2009. – 800 p.
7. Choi Y, Cha S, Lee Y, [et. al.]. Adipogenic differentiation of adipose tissue derived adult stem cells in nude mouse.// Biochem Biophys Res Comm. – 2006. – 345. – P. 631-637.
8. Coleman SR. Structural fat grafting: more than a permanent filler.// Plast. Reconstr Surg. – 2006. – 118(3 Suppl). – P. 108-120
9. Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure.// Clin Plast Surg. – 1997. – 24. – P. 347-367.
10. Дзампаева И.Р., Дробышев А.Ю., Глушко А.В. [и др.]. Применение техники структурного липофилинга при лечении пациентов с врожденными аномалиями челюстно-лицевой области.// Материалы IV Национального конгресса “Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология”. – 2015. – С. 38-39.
11. Дзампаева И.Р., Дробышев А.Ю., Глушко А.В. [и др.]. Оценка эффективности структурного липофилинга при лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями челюстно-лицевой области.// Материалы IV Национального конгресса “Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология”. – 2015. – С. 37-38.
12. Clauser LC, Tieghi R [et al.]. Structural fat grafting: facial volumetric restoration in complex reconstructive surgery.// J Craniofac Surg. – – 22(5). – P.1695-701.
13. Magro–Filho O, Magro-Ernica N, [et al.]. Comparative study of 2 software programs for predicting profile changes in class III patients having double-jaw orthognathic surgery.// Am J Orthod Dentofacial Orthop. – 2010. – 137. – P. 1-5, discussion P. 452-453.
14. Giangreco TA, Forbes DP, [et al.]. Subjective evaluation of profile prediction using video imaging.// Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. – 1995. – 10. – P. 211-217.

References

1. Neuber G. Uber die Wiederanheilung vollstandig vom Korper gentrennter, die ganze Fettschicht enthaltender Hautstucke.// Zbl f Chirurgie. – 1893. – 30. – P. 16.
2. Billings E Jr, May JW Jr. Historical review and present status of free fat graft autotransplantation in plastic and reconstructive surgery.// Plast Reconstr Surg.– 1989. – 83(2). – P. 368-81.
3. Illouz YG. The fat cell “graft”: anew technique to fill depressions.// Plast Reconstr Surg. – 1986. – 78. – P. 122-123.
4. Fournier PF. Microlipoextraction et microlipoinjection.// Rev Chir Esthet Lang Fr. – 1985. – 10. – P. 36-40.
5. Coleman SR. Structural Fat Grafting. St. Louis, 2004. – 404 p.
6. Coleman SR, Ricardo FM. Fat injection: from filling to regeneration. – St. Louis, 2009. – 800 p.
7. Choi Y, Cha S, Lee Y, [et. al.]. Adipogenic differentiation of adipose tissue derived adult stem cells in nude mouse.// Biochem Biophys Res Comm. – 2006. – 345. – P. 631-637.
8. Coleman SR. Structural fat grafting: more than a permanent filler.// Plast. Reconstr Surg. – 2006. – 118(3 Suppl). – P. 108-120
9. Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure.// Clin Plast Surg. – 1997. – 24. – P. 347-367.
10. Dzampaeva I.R., Drobyshev A.Y., Glushko A.V. [et al.]. Primenenie tehniki strukturnogo lipofilinga pri lechenii pacientov s vrozhdennymi anomalijami cheljustno-licevoj oblasti.// Materialy IV Nacional'nogo kongressa “Plasticheskaja hirurgija, jesteticheskaja medicina i kosmetologija”. – 2015. – S. 38-39.
11. Dzampaeva I.R., Drobyshev A.Y., Glushko A.V. [et al.]. Ocenka jeffektivnosti strukturnogo lipofilinga pri lechenii pacientov s posttravmaticheskimi defektami i deformacijami cheljustno-licevoj oblasti.// Materialy IV Nacional'nogo kongressa “Plasticheskaja hirurgija, jesteticheskaja medicina i kosmetologija”. – 2015. – S. 37-38.
12. Clauser LC, Tieghi R [et al.]. Structural fat grafting: facial volumetric restoration in complex reconstructive surgery.// J Craniofac Surg. – – 22(5). – P.1695-701.
13. Magro–Filho O, Magro-Ernica N, [et al.]. Comparative study of 2 software programs for predicting profile changes in class III patients having double-jaw orthognathic surgery.// Am J Orthod Dentofacial Orthop. – 2010. – 137. – P. 1-5, discussion P. 452-453.
14. Giangreco TA, Forbes DP, [et al.]. Subjective evaluation of profile prediction using video imaging.// Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. – 1995. – 10. – P. 211-217.