НОВЫЕ ПОДХОДЫ К КУРАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ IV КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ

Мошуров И.П.¹, Колосова Н.Р.², Кравец Б.Б.³, Золотых Т.М.⁴

¹Кандидат медицинских наук; ² участковый врач поликлиники, соискатель; ³доктор медицинских наук, профессор; ⁴врач – онколог, соискатель; бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический онкологический диспансер»

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К КУРАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ  IV КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ

Аннотация

На основе  анализа структуры онкологических больных IV клинической группы и сроков их дожития, результатов анкетирования пациентов, их родственников, участковых врачей актуализированы целесообразность специализированной паллиативной помощи, формирование стандартов тактики курации участковыми  терапевтами генерализованных онкологических пациентов.

Ключевые слова: паллиативная помощь онкологическим больным.

Mošurov I.P.¹, Kolosowka N.R.², Kravets B.B.³, Gold T.M.⁴

¹Cathedra of medical sciences; ²GP clinics, applicant; ³doktor of medical sciences, professor; ⁴ doctor-oncologist, soiskatel; budgetary institution health region «Voronezh regional Clinical Oncology Center.

NEW APPROACHES TO CANCER PATIENTS TO SUPERVISION IV CLINICAL GROUP

Abstract

Based on the analysis of the structure of oncological patients IV clinical group and time frames for their survival, the results of surveys of patients, their relatives, family therapist expedience specialized palliative care, standards of tactics to supervision by doctors, therapists,  generalized cancer patients.

Keywords: palliative help to oncology patients.

Во всем мире злокачественные новообразования относятся к категории хронических заболеваний, доля которых в структуре  общей заболеваемости населения растет. Постарение населения, ухудшающаяся экологическая обстановка не позволяют формировать оптимистические прогнозы на снижение уровня онкологической заболеваемости и уменьшение числа больных, нуждающихся в паллиативной помощи. До настоящего времени, несмотря на развитие сети паллиативной помощи, она недостаточно интегрирована в систему здравоохранения.

 Ведение генерализованных онкологических больных - прерогатива участковых терапевтов, которые чаще всего используют симптоматическую терапию.

Не востребован огромный арсенал хирургических, эндоскопических, радиологических, лекарственных методов для обеспечения этим пациентам надлежащего качества жизни. С целью оптимизации медицинской помощи онкологическим больным IV клинической группы, совершенствования взаимодействия общей лечебной сети с онкологическим диспансером нами осуществлено научно-практическое исследование по следующим направлениям:

• выявление проблем в паллиативной помощи генерализованным онкологическим больным;
• оценка качества и эффективности многоуровневой паллиативной помощи;
• анализ контингента онкологических больных IV клинической группы и сроков их дожития;
• социологическое исследование: анкетирование пациентов, их родственников, опрос участковых врачей с последующим анализом полученной информации;
• построение причинно-следственных диаграмм нарушений гомеостаза у онкологических больных IV клинической группы;
• интеграция основных клинических симптомов у данной группы больных в синдромы;
• разработка функциональных стандартов посиндромной курации участковыми врачами онкологических больных IV клинической группы.

Использовались данные регионального популяционного ракового регистра, информация из сборников под редакцией В.И. Чиссова, В.В. Старинского «Состояние онкологической помощи», регламентирующие документы министерства здравоохранения Российской Федерации.

На примере одной из крупных поликлиник г. Воронежа исследовано 180 онкологических больных IV клинической группы.

На материале регионального популяционного ракового регистра изучены сроки дожития пациентов этой группы.

Структура   больных  IV  клинической   группы   неоднородна  (рис.1). Значительная  часть  пациентов  попадает  в  нее  изначально  при  постановке  диагноза,  когда   регистрируется  IV  стадия  заболевания.   Часть больных переводится из II клинической группы при генерализации опухолевого процесса из-за отказов отлечения, его незавершенности на одном из этапов специализированной медицинской помощи, неадекватной оценки распространенности  процесса, неэффективности лечения из-за агрессивности опухоли или ее резистентности к лучевой и лекарственной терапии. Часть больных переводится в IV клиническую группу из III в различные сроки после проведенного   специального  лечения  при  прогрессировании заболевания.

Рис.1 - Структура онкологических больных IV клинической группы

 

Анализ эффективности медицинской помощи онкологическим больным IV клинической группы позволяет сделать следующие выводы:

• систематический мониторинг этой категории пациентов фактически отсутствует;
• участковые терапевты в лучшем случае проводят только симптоматическое лечение из-за устоявшегося за многие десятилетия положения о том, что пациенты с генерализацией опухолевого процесса инкурабельны;
• отсутствие стандартов тактики ведения больных IV клинической группы;
• незнание врачами неонкологического профиля возможностей специального лечения этой категории больных;
• непроведение в динамике целенаправленного обследования пациентов (общий анализ и биохимические исследования крови, ЭКГ, инструментальные пособия, консультации узких специалистов и др.);
• проведение противоболевой терапии не в полном объеме: неиспользование трансдермальных анальгетиков, нерегулярное введение наркотических средств из-за невозможности быстрого комиссионного согласования их назначения в медицинской организации, отдаленности населенных пунктов от районной больницы и другое;
• сроки дожития онкологических больных IV клинической группы вариабельны и у ряда из них достаточно длительные:

- живы до 3 лет  -  78, 23 % пациентов,

- живы от 3 до 4 лет  –  5,95 %  пациентов,

- живы от 5 до  10  лет  -  15,8 %  пациентов.

Диагноз морфологически верифицирован.

Арсенал паллиативного лечения представлен на  рис. 2.

Рис. 2 - Арсенал паллиативного лечения онкологических больных IV клинической группы

Он включает:

• паллиативные хирургические вмешательства, устраняющие патологический синдром, способный привести к смерти (стенозирование полых органов,  сдавление магистральных сосудов и нервных стволов, кровотечения);
• паллиативное лучевое лечение с целью достижения противоболевого, протововоспалительного эффекта, ликвидации синдромов, требующих неотложных мероприятий;
• паллиативную терапию цитостатическими и таргентными препаратами;
• гормонотерапию для коррекции метаболических нарушений, вызванных основным заболеванием;
• симптоматическую медикаментозную терапию.

Сформирован алгоритм курации онкологических больных IV клинической группы  (рис. 3).

Рис.3 - Алгоритм ведения онкологических больных IV клинической группы

После консультации онколога, получения информации о морфологической характеристике опухоли, определения точной локализации и объема метастатических поражений, оценки общего состояния, вероятного токсического эффекта применяемых ранее лекарственных средств, оценки перспективы применения специализированной медицинской помощи участковый врач формирует план курации пациента.

При  решении о возможности применения паллиативного специального лечения больной направляется в специализированную онкологическую или другую медицинскую организацию. Когда резервы противоопухолевой терапии исчерпаны, проводится симптоматическое лечение.

Рациональность паллиативной помощи зависит от  правильного определения точек ее приложения.

Таким образом, актуален пересмотр подходов к тактике курации онкологических больных  IV клинической группы на основе анализа у каждого больного прогнозируемых последствий, предполагаемых сроков дожития, посиндромного паллиативного лечения, обеспечения приемлемого качества жизни. Вероятно, от термина «инкурабельный больной» необходимо отказаться, так как оказание паллиативных медицинских пособий означает курабельность.

Для формирования стандартов тактики курации генерализованных онкологических больных целесообразно построение причинно-следственных диаграмм нарушений гомеостаза при распространенных формах рака.

Литература

1. Состояние паллиативной помощи онкологическим больным Российской Федерации на рубеже столетий / В.И. Чиссов, Н.А. Осипова, В.В. Старинский и др.// Паллиативная медицина и реабилитация. – 2001. - № 2 – 3. – с. 6 – 8.
2. Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным. Том I – II / Под ред. Г.А. Новикова, В.И. Чиссова, О.П. Модникова; М: Фонд паллиативная медицина и реабилитация», 2004. – с. – 191.
3. Н.Р. Колосова, Б.Б. Кравец, А.Н. Попов, Е.Ю. Устинова Роль участкового терапевта в курации онкологических больных IV клинической группы // Воронеж. – 2013г. – с.159.