СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДА РОДОВ У ЖЕНЩИН РАННЕГО И ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДА РОДОВ У ЖЕНЩИН РАННЕГО И ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Аннотация
Статья представляет сравнительный анализ течения беременности и исхода родов у женщин разного репродуктивного возраста. Исследование фокусируется на оценке рисков осложнений беременности, включая преэклампсию, гестационный диабет, пиелонефрит, преждевременные роды, а также на влияние отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Рассматриваются клинические данные, влияющие на здоровье матери и ребенка, с целью формирования эффективных медицинских и общественных стратегий. Сравнивались три возрастные группы: младше 27 лет, от 27 до 35 лет и старше 35 лет. Сбор данных производился в родильном доме города Владивосток, Приморского края. Подтверждено увеличение встречаемости среди возрастных беременных отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, отеков и варикозного расширения вен нижних конечностей. Сделан акцент на вредных привычках, прибегания к процедуре ЭКО, распространенности прерванных беременностей.
1. Введение
Возраст женщины является одним из основных факторов, оказывающих влияние на течение гестационного процесса. Однако, следует отметить, что существует множество других факторов, которые также играют значимую роль в этом процессе. Необходимо учитывать такие аспекты, как общее состояние здоровья женщины, наличие хронических заболеваний, физическую активность, питание и психоэмоциональное состояние . В последние три десятилетия отмечается постепенное увеличение среднего возраста матерей, при одновременном снижении рождаемости. Репродуктивный возраст, определенный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), охватывает период жизни женщины, начиная с 15 лет и до достижения 49-летнего возраста. В данном возрастном диапазоне у женщины наступает физиологическая зрелость, и она способна воспроизводить потомство .
Особый интерес представляет сравнительный анализ течения, исходов беременности и родов у женщин раннего и позднего репродуктивного возраста в связи с наличием осложнений в данных возрастных группах. Достаточно ранняя беременность у женщин может являться фактором, приводящим к серьезным проблемам как для матери, так и для новорожденного ребенка . Поздние роды являются важной медицинской и социальной проблемой, которая заслуживает серьезного внимания. Исследования показывают, что у беременных в возрасте 40 лет и старше повышен риск хромосомных аномалий, выкидышей и недоношенности .
Исходя из этого, в каждой возрастной группе есть свои риски осложнений течения беременности и исхода родов. И зная только возраст женщин, акушер-гинеколог сумеет заранее определить риски, в особенности невозможности сбора полноценного анамнеза. Отталкиваясь от этого врач сможет скорректировать ведение беременных для предотвращения неблагоприятных последствий. Кроме того, такое исследование может способствовать формированию более эффективных общественных здравоохранительных политик и клинических рекомендаций .
Цели исследования. Выявить особенности акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности, исхода родов и состояния здоровья новорожденных жительниц Приморского края за 2022 год, сравнить полученные результаты с мировыми исследованиями, а также обнаружить различия в трех возрастных группах.
2. Методы и принципы исследования
Исследование проходило на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии КГБУЗ «ВКРД №3». Был проведен сбор данных диспансерных книжек беременных и родильниц, историй родов и историй развития новорожденных (n=534), из которых 1 группа (n=181) – беременные младше 27 лет, 2 группа (n=263) – беременные в возрасте от 27 до 35 лет, 3 группа (n=90) – старше 35 лет.
Выборка формировалась случайным методом с использованием двойной слепой оценки. Критерий отбора историй родов не было.
Все количественные параметры проверялись на подчинение закону Гаусса с помощью теста Шапиро-Уилк и графически с помощью графика Квантиль-Квантиль. Проверка теста Шапиро-Уилк производилось, исходя от р <0,05. В случае ненормального распределения удаление статистических выбросов не производилось в связи со спецификой нашего исследования. Помимо вышесказанного, определены меры центральной тенденции, Медиана, а также межквантильный размах (25-ый процентиль и 75-ый процентиль). Для описания качественных параметров использовались таблицы частот. Для определения влияния возраста на различные параметры, выборка была разделена на три возрастные группы, между которыми по каждому параметру выявлялись статистически значимые различия с помощью теста Крускал-Уолиса с учетом поправки значимости Бонферрони р <0,017. Для более достоверного анализа также проводились попарные сравнения Двасс-Стил-Кричлоу-Флигнер (DSCF). В случаи качественных параметров формировались таблицы сопряжения хи квадрата Пирсона, проверка статистических различий тестом хи квадрат, определение критерия Крамер V.
Вся информация была обобщена и занесена в таблицу Microsoft Excel 2019. Для статистической обработки выборки была выбрана программа Jamovi версии 2.3 от 2022 года с открытым кодом и c использованием языка программирования R .
Исследование было проведено в соответствии с принципами, изложенными в Декларации Хельсинки с последними поправками от октября 2013 года, принятой Всемирной медицинской ассоциацией (WMA), а также с учетом рекомендаций по этике медицинских исследований и сбору данных участников .
3. Результаты
Для полного представления о данной выборке и исследуемой генеральной совокупности, была составлена описательная характеристика каждого параметра.
Размер выборки 534 историй родов. Медиана по возрасту равна 29 годам (25 лет; 34 года). Выборка распределена ненормально, р <0,001 по тесту Шапиро-Уилк. (рис. 1-2) Медиана по возрасту матери при первой беременности равна 26 годам (22 года; 30 лет). (рис. 3-4)
Рисунок 1 - Частотный график выборки по возрасту
Рисунок 2 - График Q-Q по возрасту
Рисунок 3 - Частотный график выборки по возрасту первородящих
Рисунок 4 - График Q-Q возраста первородящих
Примечание: Возраст, первородящие
Все распределения качественных показателей по выборке представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Описательная характеристика выборки по качественным показателям
Параметр | Доля от всей выборки в процентах, % | Доля от всей выборки в абсолютных значениях, количество беременных | |
Курение | курит | 8,3 | 44 |
курила до беременности | 5,2 | 28 | |
отрицает | 86,5 | 462 | |
Родоразрешение путем кесарева сечения | 36,9 | 197 | |
Срок гестации | недоношенные | 6,6 | 35 |
доношенные | 92,3 | 493 | |
42-43 недели | 1,1 | 6 | |
Кол-во родов | Первородящие | 42,1 | 225 |
2-ые роды | 36,1 | 193 | |
3 и более родов | 21,8 | 116 | |
По новорожденным | |||
переведенные в ОРИТ | 5,6 | 30 | |
наличие врожденных пороков развития | 10,9 | 58 | |
перенесенная физиологическая неонатальная желтуха | 20,4 | 109 | |
перенесенная токсическая эритема | 7,5 | 40 | |
Акушерско-гинекологический анамнез беременной | |||
наличие осложненного акушерского и/или гинекологического анамнеза (ОАГА) | 55,8 | 298 | |
наличие эрозии ш/матки | 24,5 | 131 | |
наличие миомы матки | 4,1 | 22 | |
наличие кисты яичников | 8,6 | 46 | |
наличие абортов/выкидышей | 40,3 | 215 | |
проведенное ЭКО | 1,9 | 10 | |
Бесплодие | 1 типа | 2,4 | 13 |
2 типа | 1,3 | 7 | |
проведенная тубэктомия | 2,1 | 11 | |
диагностированный эндометриоз | 4,3 | 23 | |
Текущая беременность | |||
инфекции мочевых путей во время текущей гестации | бессимптомная бактериурия | 34,3 | 183 |
пиелонефрит | 3,4 | 18 | |
цистит | 0,7 | 4 | |
наличие гестационного сахарного диабета | 17,4 | 93 | |
наличие гестационного пиелонефрита | 3,6 | 19 | |
отеки нижних конечностей | 48,3 | 258 | |
варикозное расширение вен нижних конечностей | 5,1 | 27 | |
перенесенное ОРВИ | 26,0 | 139 | |
обострение инфекции, вызванной вирусом простого герпеса | 4,7 | 25 | |
гестационный гипотиреоз | 4,7 | 25 | |
угрожающий с/аборт | 13,3 | 71 | |
внутриутробная гипоксия плода | 17,8 | 95 | |
анемия | 52,8 | 282 | |
угрожающие преждевременные роды | 7,9 | 42 | |
нарушения свертываемости крови | 5,6 | 30 | |
артериальная гипертензия не выше 140/90 | 7,3 | 39 | |
маркеры хромосомной аномалии у плода | 3,4 | 18 | |
маловодие | 5,4 | 29 | |
инфекции родовых путей | 7,7 | 41 | |
Примечание: размер выборки = 534
Описательная статистика по количественным показателям представлена в таблице 2.
Таблица 2 - Описательная характеристика выборки по количественным показателям
Показатель | Размер выборки | тест Шапиро-Уилк | Медиана | 25-ый квантиль | 75-ый квантиль | |
W | p | |||||
Масса тела новорожденного в граммах | 534 | 0,98 | <0,001 | 3490 | 3170 | 3778 |
Количество родов беременной | 534 | 0,79 | <0,001 | 2 | 1 | 2 |
Длина тела новорожденного в сантиметрах | 534 | 0,96 | <0,001 | 53 | 51 | 54 |
АПГАР в первую минуту | 534 | 0,57 | <0,001 | 8 | 8 | 8 |
Примечание: значимость по тесту Шапиро-Уилк взята p>0,05
Гистограммы частот и графики Квантиль-Квантиль по массе тела (Мт) новорожденного представлены на рисунках 5 и 6 соответственно, по длине тела (Дт) – на рисунках 7 и 8. Распределение по баллам шкалы АПГАР за первую минуту и количеству родов отображены на рисунках 9 и 10.
Рисунок 5 - График распределения новорожденных по массе тела (Мт)
Примечание: Мт в граммах
Рисунок 6 - График Q-Q по Мт новорожденных
Рисунок 7 - График распределения новорожденных по длине тела (Дт)
Примечание: Дт в сантиметрах
Рисунок 8 - График Q-Q по Дт новорожденных
Рисунок 9 - График распределения баллов по шкале АПГАР за первую минуту
Рисунок 10 - График распределения количества родов среди жительниц Владивостока
Таблица 3 - Сравнение трех возрастных групп беременных по Мт, Дт новорожденных и баллам по шкале АПГАР за 1 мин
Параметр | χ2 | df | p | |
Мт новорожденного | 4,4 | 2 | 0,109 | |
Дт новорожденного | 2,75 | 2 | 0,253 | |
шкала АПГАР за 1 мин | 5,7 | 2 | 0,059 | |
Попарные сравнения DSCF по Мт новорожденного | ||||
Возрастная группа | Возрастная группа | W | p | |
<27 | [27;35] | 1,1 | 0,740 | |
<27 | >35 | 3 | 0,088 | |
[27;35] | >35 | 2,3 | 0,243 | |
Примечание: значимость с поправкой Бонферрони p<0,017
По итогу анализа статистически значимых различий между возрастными группами по Мт, Дт и шкале АПГАР за 1 минуту не выявлено. Попарные сравнения показали, что различия по Мт между группой младше 27 лет и старше 35 прослеживаются, но статистически незначимые. Среднее значение по массе тела новорожденных в группе младше 27 лет – 3423 ± 507 г, в группе старше 35 лет – 3544 ± 531 г. Вероятнее всего получившие подтверждения результаты связаны с существенными различиями на крайних значениях групп. Необходимы дополнительные исследования.
Обнаруженные связи между возрастом и качественными параметрами зафиксированы в таблице 4.
Таблица 4 - Подтвержденные статистически значимые различия по параметрам между трех возрастных групп
Параметр | χ2 | df | p | Крамер V |
ОАГА | 99,6 | 2 | <0,001 | 0,4 |
количество родов | 84,1 | 2 | <0,001 | 0,4 |
миома матки | 25,5 | 2 | <0,001 | 0,2 |
наличие кисты яичников | 7,1 | 2 | <0,028 | 0,1 |
перенесенные аборты/выкидыши | 65,0 | 2 | <0,001 | 0,35 |
проведенное ЭКО | 5,4 | 2 | <0,001 | 0,1 |
Бесплодие в анамнезе | 12,4 | 4 | <0,015 | 0,1 |
Тубэктомия в анамнезе | 8,17 | 2 | <0,017 | 0,1 |
Отеки нижних конечностей | 15,6 | 2 | <0,001 | 0,2 |
Варикозное расширение вен нижних конечностей | 13 | 2 | <0,002 | 0,2 |
Примечание: X2 – собственно значение теста Пирсона, df – степень свободы выборки, p – значимость, Крамер V – тест указывающий на силу связи
4. Обсуждение результатов
В ходе нашей работы был проведен сравнительный анализ между возрастными группами беременных женщин. Распространенность курения среди всех беременных по нашим данным составила 13,5 %, по результатам исследований в Швейцарии процент курящих беременных составил 14 %, в Архангельской области – 13 % , .
Доля родоразрешения путем операции кесарева сечения среди всех беременных составил 36,9 % – это выше, чем представлено в исследованиях ВОЗ – 21,1 % . Во Владивостоке преждевременные роды встречаются у 6,6 % женщин, по данным Росстата – у 4,3 %, по данным ВОЗ за 2022 год – у 9,9 % ,.
Средний возраст беременной растет с 2006 по 2021, так в РФ в 2006 году средний возраст равнялся 24.2 годам, а по нашим результатам уже 29 лет, что сопоставимо с данными других стран по 2021 году, средний возраст которых варьируется от 26.5 до 31.6 лет . Средний возраст жительниц Владивостока при первой беременности – 26 лет аналогично данным федеральной службы государственной статистики – 26,7 лет на момент 2022 года .
Доля новорожденных с ВПР в нашем анализе составила 10,9 % от всех новорожденных, в Российской Федерации частота рождения детей с ВПР – 4-6 % .
У 52,8 % жительниц Владивостока в течении гестации диагностировали анемию, по данным ВОЗ за 2019 год процент крайне низок по миру – 29,9 %, по России – 21,1 %, по данным Росстата за 2022 год – 34,6 %. Обращаясь к данным Росстата, можно прийти к заключению, что больше жительниц Владивостока страдали гестационным сахарным диабетом (17,4 %), чем в среднем по всей стране (10,4 %). К тому же, стоит отметить, что с годами это число лишь возрастает. Что касаемо варикозного расширения вен нижних конечностей, его распространенность среди беременных Владивостока – 5,1 %, чем по России в целом – 6,7 % .
Доля беременных с миомой матки составила 4,1 %, по данным исследования миому матки диагностируют у 4,5-68,6 % в зависимости от типа исследования. Возраст является значительным фактором риска развития миомы , .
40,3 % жительниц Владивостока до настоящих родов имели хотя бы одну прерванную беременность, по данным ВОЗ 61 % всех незапланированных беременностей и 29 % всех беременностей завершаются искусственным абортом, при этом 45 % абортов являются небезопасными. Что касается выкидышей, общий риск составляет 15,3 % от всех признанных беременностей .
3,7 % от всех встречаемых матерей страдали бесплодием 1-ого или 2-ого типа до настоящей беременности, согласно последним данным ВОЗ – 17,5 % взрослого населения сталкиваются с данной проблемой .
Доля всех беременных, у которых диагностировали эндометриоз – 4,3 %, по данным ВОЗ общий процент женщин репродуктивного возраста с эндометриозом составил 10 % .
Распространенность беременных с проведенной тубэктомией по нашим данным составила 2,1 %, что выше результатов других исследований – 0,17 % .
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) не влияет напрямую на общую оценку здоровья новорожденного, в отличие от потребления йодсодержащих добавок . По нашим результатам гестационный гипотиреоз диагностирован у 4,3 % беременных. В целом по миру этот уровень варьируется от 4 % до 17 % в зависимости от принятого верхнего уровня ТТГ .
Распространенность инфекций мочевых путей (ИМП) во время текущей гестации составила 38,4 %, по данным ВОЗ частота встречаемости ИМП у беременных женщин составляет 23,9 % .
Процент беременных, перенесших ОРВИ, составил 26 %, по данным мета-анализа распространенность в Европе и США ОРВИ, вызванные респираторно-синцитиаловым вирусом составила 3,4 % . В другом американском исследовании указывается, что 52 % беременных перенесли ОРВИ различной этиологии .
По данным европейских исследователей обострение вируса простого герпеса (ВПГ) встречается у 2-3 %, что незначительно меньше распространенности ВПГ среди беременных Владивостока – 4,7 % .
Риск угрожающего самопроизвольного аборта по нашим данным наблюдался у 13,3 % рожениц, что ниже тех же показателей исследований ВОЗ – 20-30 % .
Внутриутробная гипоксия плода встречается у беременных г. Владивостока 17,8 %, по российским исследованиям распространенность гипоксии плода встречается в 10 % случаев всех беременностей и является причиной перинатальных потерь в 40 % наблюдений , . Маловодие выявлялось у рожениц Владивостока реже (5,4 %), чем у жительниц Уганды (9,4 %) .
Сравнивая три возрастные группы, выяснилось, что среди беременных с ОАГА, посещающих врача акушера-гинеколога, больше возрастных. С возрастом увеличивается встречаемость женщин, у которых в акушерско-гинекологическом анамнезе (АГА) были перенесенные аборты/выкидыши, миома матки, кисты яичников, проведённые ЭКО, бесплодие, тубэктомия и у которых течение беременности осложнялось отеками нижних конечностей, варикозным расширением вен нижних конечностей. Это подтверждается и другими российскими исследователями , , .
5. Заключение
Исследовав медико-социальные факторы, такие как вредные привычки, процедура искусственного оплодотворения, уровень прерванных беременностей, мы установили, что во Владивостоке женщины очень редко прибегают к ЭКО – это говорит о том, что у людей реже встречаются трудности при зачатии. Курение у беременных является общей мировой проблемой, даже после начала гестации есть те, кто не бросает вредную привычку. Прерванная беременность является социально-значимым фактором, который с возрастом женщины лишь возрастает . Высокий уровень абортов среди населения должен подтолкнуть на создание новых профилактических мер.
Было выявлено, что у возрастных женщин чаще наблюдается осложненный акушерско-гинекологический анамнез, а также выше риск возникновения отеков и варикозного расширения вен нижних конечностей. По другим исследованиям, у женщин позднего репродуктивного возраста преобладают артериальная гипертензия, ожирение, заболевания печени и желчевыводящих путей . У женщин старше 40 лет увеличивается риск преждевременных родов, кесарево сечения, аномального предлежания плода и развития гестационного сахарного диабета .
Уровень перинатального риска – это вероятность возникновения осложнений или негативных исходов для матери и ребенка в период с конца гестации до первых недель после родов. К факторам перинатального риска относятся врожденные пороки развития новорожденного, которые распространены в городе Владивосток больше, чем в среднем по стране.
Наше исследование поможет врачу акушеру-гинекологу уделить большее внимание к часто встречающимся факторам, чтобы увеличить процент успешного родоразрешения. Кроме того, это даст возможность проводить более точную оценку рисков для матери и ребенка на разных этапах беременности. Используя современные методы анализа данных, мы сможем выявлять потенциальные проблемы на ранних стадиях и разрабатывать индивидуальные стратегии ведения беременности. Это позволит снизить вероятность осложнений во время родов и повысить шансы на рождение здорового ребенка.