Тактика ведения больных сахарным диабетом 2 типа в реальной клинической практике

Число больных живущих с сахарным диабетом постоянно растет. По данным, публикуемым Международной диабетической федерацией, сейчас во всем мире имеется примерно 537 миллионов взрослых с диабетом, предполагается, что это число вырастет до 700 миллионов к 2045 году

Первые признаки нарушений углеводного контроля почти всегда скрыты, часто пациенты обращаются к врачам уже при высокой гликемии. Ретроспективный анализ данных 27 392 пациентов, не страдающих сахарным диабетом, показал, что в среднем тощаковый уровень гликемии был повышен уже за 10 лет до установления диагноза, но не при этом достигал диагностического порога

Поджелудочная железа выполняет две важные функции – экзокринную и эндокринную. Вследствие этого, при продолжительном течении хронического панкреатита, развиваются нарушения углеводного обмена. Еще в 2006 г. исследователями было показано, что через 10 лет течения заболевания в 70% случаев выявляется эндокринная недостаточность поджелудочной железы

На первом этапе развития СД2 часто присутствует гиперинсулинемия. Она стимулирует рост клеток, за счет инсулино-подобного фактора роста, поэтому может повышаться размножение всех клеток. Последние исследования косвенно это подтверждают. Иногда возникновение СД является первым признаком онкотрансформации поджелудочной железы, а повышение глюкозы при этом возникает за счет вовлечения в процессе ее эндокринной части. Более 50% больных раком поджелудочной железы имеют в анамнезе сахарный диабет. Ранняя диагностика рака поджелудочной железы является проблемой, научные коллективы постоянно ищут новые маркеры. Одним из новых (2022 год) и перспективных маркеров является определение 5-гидроксиметилцитозина (5hmC) в бесклеточной ДНК, выделенной из образца крови объемом всего 20 мл, тестовая модель показала чувствительность 61,1% и специфичность до 97,6%

Имеется и обратная зависимость, повышается риск развития гипергликемии при всех видах рака (коэффициент риска 1,09; 95% ДИ 1,03–1,14). При раке головного мозга и нервной системы отношение рисков составило 1,54 (95% ДИ 1,22–1,95), а для рака матки отношение рисков составило 1,41 (95% ДИ 1,22–1,95). 95% ДИ, 1,10-1,84)

Цель исследования: изучение особенностей течения и тактики ведения больных СД 2 типа в условиях амбулаторного звена.

Данные представлены в виде средняя арифметическая или медиана и интерквартильный размах (25-й и 75 процентиль).

 В исследования включены 54 больных с сахарным диабетом 2 типа. Средний возраст 50,69 лет, медиана 60 лет, самому молодму больному было 27 лет, наиболее возрастному больному было 84 года. В исследование не включали больных, на клиническое состояние которых могли повлиять тяжелые сопутствующие заболевания (например, онкологические), а также беременных. Длительность анамнеза составила медиана – 4,5 года (от 1,6 до 9 лет). Самый длительный анамнез составил 22 года.

Доказано, что ожирение является независимым фактором риска для многих заболеваний, в том числе сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых (ССЗ), онкологических заболеваний, остеоартроза и других, а ССЗ занимают лидирующее место в смертности населения развитых стран

При этом 12 человек сообщили о потери более 10 кг за последний год, что можно расценить как признак декомпенсации диабета или наличие других тяжелых заболеваний. Однако средний уровень тощаковой гликемии у них был 10 ммоль/л (от 9,5 до 11,1), не очень высокий. Медиана потери веса среди больных составила 3,34 кг (от 0 до 4,87 кг). Почти половина больных 24 (44,44%) человека посчитали, что их масса тела не менялась.

В настоящее время в соответствие с клиническими рекомендациями необходимо контролировать гликированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца, а липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений).

Большинство больных, обратившихся на прием, не знало о необходимости контролировать гликированный гемоглобин, до посещения врача уровень был измерен у 24 человек. Медиана содержания гликированного гемоглобина составила 7,6% (от 6,5 до 9,05%). В настоящее время необходимо указывать индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина (в зависимости от возраста и наличия других заболеваний) и оценивать его достижение для каждого больного, поэтому средний по группе показатель не говорит о компенсации или декомпенсации диабета.

Также большинство больных не контролировали свой уровень холестерина, еще меньшее число больных определяли содержание ЛПНП –14 человек (25,9%). Сейчас у большинства пациентов СД2 следует устанавливать цель ЛПНП менее 1,8 ммоль/л, такой уровень рекомендован клиническими рекомендациями по диабету от 2021 года. Так как большинство больных подходят под критерии высокого риска – это пациенты без поражения органов-мишеней с длительностью СД ≥10 лет или без поражения органов-мишеней с 1 или 2 основными факторами сердечно-сосудистого риска или любые другие пациенты, не соответствующие категориям очень высокого и среднего риска. Медиана уровня ЛПНП у больных составила 3,25 (от 2,4 до 3,8 ммоль/л), что выше рекомендованного для любого уровня риска при СД 2 типа.

Коморбидность патологии при сахарном диабете 2 типа всегда высокая и может достигать 85-90%, среди сопутствующих заболеваний лидирует различная патология сердечно-сосудистой системы. В нашем случае это гипертоническая болезнь, которая выявлялась у 48 пациентов (88,8%). Достаточно часто присутствует сочетанное поражение эндокринной системы, в том числе щитовидной железы, при ожирении может присоединяться неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). По данным Medscape (2022) до 24% взрослых гипертоников имеет гипотиреоз

Влияние гормонов щитовидной железы на липидный профиль известно давно. Однако только сейчас показано, что они могут играть роль и в формировании НАЖБП. Группа ученых показала, что использование селективного бета-агониста рецепторов гормонов щитовидной железы приводило к снижению жира в печени, фиброза, атерогенных липидов и объема печени примерно на 20% и не вызывал побочных эффектов.

При прогрессировании СД2 врачи вынуждены наращивать терапию вследствие ускользания эффекта от терапии. Вероятно, для образного представления процесса можно использовать аналогию «шагреневой кожи», то есть постепенного сокращения возможностей лечения пероральными сахароснижающими препаратами. В дальнейшем необходим перевод таких больных на инсулинотерапию. Если после первоначального успеха терапии СД2 врач видит быстрое ускользание эффекта от лечения можно думать, что мы имеем дело с аутоиммунным латентным сахарным диабетом взрослых (Lada) диабетом. В нашем исследовании таких больных не было.

Новые наблюдения показывают, что развитие диабета 1 типа столь же вероятно у людей после 30 лет, как и у более молодых.

Большинство пациентов в исследовании получали метформин – 37 (68,51%), среди них 16 человек (29,6%) находились на комбинированной терапии, среди них 8 – гликлазид. Метформин часто используется, имеет несколько механизмов действия, в том числе подавляет продукцию глюкозы печенью

Проведенное исследование показывает недостаточность контроля сахарного диабета 2 типа врачами и больными в реальной клинической практике. Важно разъяснять пациентам возможные последствия невыполнения медицинских рекомендаций, необходимость контроля не только гликемии ежедневно, но и гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца для оценки необходимости коррекции лечения, если его индивидуальный целевой уровень не достигнут.

Отдельного акцента требует незнание больными рисков, связанных с атеросклеротическими заболеваниями и соответственно потребность контроля уровня холестерина ЛПНП. Большинство пациентов, которым назначали статины, не знали, что их нужно принимать постоянно и контролировать уровень ЛПНП. Последние научные данные показывают, что диабет вовлечен в процессы канцерогенеза, появление гипергликемии может указывать на рак поджелудочной железы, кроме того онкопроцесс любой локализации может повышать риск развития диабета.