Основные параметры изменений психотерапевтического дискурса при онлайн-консультировании

Изменение мирового порядка в последние несколько лет (пандемия COVID-19, обострение политической ситуации, осложнение экономического развития) и возникшее у людей ощущение непредсказуемости и небезопасности мира обусловило значительный рост обращений за профессиональной психологической помощью. В опросе, проведенном Орденом психологов Италии (CNOP), восемь из десяти итальянцев сообщили о том, что нуждаются в психологической поддержке, что явилось рекордным показателем за предшествующие годы. В России в апреле 2022 года спрос на услуги психотерапевтов вырос на 81% по сравнению с апрелем 2021-го года 

Ситуация пандемии COVID-19, повлекшая за собой вынужденную самоизоляцию большого количества людей и одновременно необходимость обеспечения пациентов профессиональной медицинской и психологической помощью, обусловила новый мощный виток развития цифровизации медицинских услуг, и в том числе психологической помощи. Специалисты были вынуждены в сжатые сроки приспособиться к работе в дистанционном формате посредством компьютерных технологий 

Первоначально профессиональное психотерапевтическое сообщество продемонстрировало настороженное отношение к онлайн-формату: многие практикующие психологи высказывали опасения относительно отсутствия невербального компонента общения, трудностей с установлением терапевтического альянса и построением качественных терапевтических отношений 

Обнаруженные преимущества общения в онлайн-формате (возможность существенно расширить выбор специалиста, не ограничиваясь городом и даже страной проживания, сократить транспортные и временные затраты, получить желаемую анонимность 

В связи с тем, что споры, касающиеся различных проблем интеграции онлайн технологий в работу психолога, продолжаются, исследователи обращаются к различным аспектам сравнения онлайн и офлайн форматов консультирования. Barak et al. 

Одной из центральных проблем принятия специалистами дистанционного формата консультирования была кажущаяся невозможность установления качественного рабочего альянса и скорость установления прочных терапевтических отношений в отсутствии невербальных сигналов. Максимально корректное понимание терапевтом психического состояния человека – необходимое условие эффективного психотерапевтического взаимодействия. При этом вербализация внутреннего мира часто представляет определенную трудность для клиентов 

В целом тот факт, что работа, осуществляемая дистанционно, оказывается не менее эффективной, чем традиционная очная терапия, можно считать доказанным 

Поэтому сегодня вопрос ставится не о продуктивности дистанционной работы психолога или психотерапевта в принципе, а об обеспечении ее максимальной эффективности.

Békés, Aafjes-van Doorn, Luo, Prout и Hoffman провели международное лонгитюдное исследование, направленное на изучение основных проблем, с которыми столкнулись терапевты при переходе от очной к онлайн-терапии в начале пандемии COVID-19, восприятие терапевтами качества отношений с их онлайн-пациентами, а также взгляды терапевтов на онлайн-терапию и ее эффективность. В рамках этого исследования были собраны данные от 1257 терапевтов в двух временных точках: в начале пандемии, когда многие терапевты были вынуждены перейти с очной терапии на работу онлайн, и спустя три месяца, когда специалисты сумели приспособиться к формату онлайн-терапии 

Целью данного исследования является определение параметров изменения психотерапевтического дискурса при проведении онлайн консультирования. Достижение поставленной цели предполагало решение следующих задач: выявление психолингвистических референтов изменений психотерапевтического дискурса при работе в дистанционном формате и определение структуры изменений психотерапевтического дискурса в целом.

Для сбора данных нами было проведено полуструктурированное исследовательское интервью об особенностях консультирования в дистанционном формате с последующим транскрибированием записи. Средняя продолжительность времени интервью составила 15 минут. В качестве респондентов выступили терапевты, работающие в рамках психодинамического подхода и личным опытом консультирования в очном и дистанционном форматах. Всего 24 человека. Выборка формировалась по методу «снежного кома». Общий объем транскрибированного текста составил более 162 К знаков.

Для выявления структуры изменений психотерапевтического дискурса при работе в дистанционном формате мы использовали анализ текстов интервью по схеме С. Квале 

Тема проведенного полуструктурированное интервью была посвящена отличиям дистанционного формата психологического консультирования от очного. Респондентам было предложено описать собственные наблюдения изменений стиля и характера дистанционной работы и свои субъективные представления об особенностях терапевтической работы.

В самом общем виде исследовательский вопрос был сформулирован следующим образом: как меняется речь и характер психотерапевтического диалога в онлайн режиме? Конкретизация центральной темы интервью осуществлялась в нескольких направлениях:

1. Как меняется общая ситуация и атмосфера сессии, проводимой в дистанционном режиме относительно очной формы работы?

· Ощущается ли опосредованность терапевтического процесса?

· Насколько сильно ощущается нехватка вербального компонента общения?

· Как обустраивается рабочее пространство?

· Как на терапевтический процесс влияют помехи связи?

· Появляются ли трудности с обеспечением сеттинга?

· Меняется ли скорость установления рабочего альянса?

· Меняется ли тематика бесед, темп речи, паузация, модуляция голоса, громкость и т.п. обоих участников коммуникации?

2. Как меняется дискурс терапевта?

· Есть ли изменения в эмоциональном состоянии психолога при дистанционной работе?

· Меняется ли доля вербального участия терапевта (количество реплик, их распространенность)?

· Появляются ли в речи терапевта какие-то особенности (повторения, переспрашивания и т.п.)?

3. Как меняется дискурс клиента?

· Есть ли изменения в эмоциональном состоянии клиента при дистанционной работе?

· Как меняется дискурс клиента (количество реплик, их распространенность, использование ненормативной лексики и т.п.)?

В результате процедуры проведения феноменологического анализа – обобщения наиболее существенного содержания полученных текстов интервью (конденсация смысла) – нами было выделено 25 наиболее часто встречающихся естественных смысловых единиц. Основное содержание выделенных смысловых единиц сводится к следующему: при работе в дистанционном формате на начальном этапе есть ощущение опосредованности общения (об этом сообщили 60% респондентов). Более 80% опрошенных заявили об ощущении нехватки невербального компонента общения, ведущего к определенному росту напряженности обоих участников коммуникации и большей скованности клиента, что может затруднять установление терапевтического альянса. Более медленная скорость установления рабочего альянса была отмечена большинством опрашиваемых (75%.) Еще один общий смысл высказываний респондентов сводится к вынужденному соблюдению формальных правил языка во избежание возникновения взаимного недопонимания. Это особенность около 65% опрошенных терапевтов. Многие респонденты (около 80%) отметили более частые отвлечения клиентов на вторжение третьих лиц и иные внешние обстоятельства (телефонный звонок, «экстренная» ситуация: выключить работающий электроприбор, необходимость закрыть или открыть окно и т.п.), что приводит к резкой смене темы беседы и нарушает ход сессии. Все без исключения респонденты упомянули помехи связи как фактор, серьезно усложняющий работу: прерывание беседы ведет к необходимости повторного установления контакта, что занимает определенное количество времени и в принципе может не получиться в течение данной сессии. Часть респондентов (60%) отметили, что в режиме дистанционной работы они чаще уточняют информацию, переспрашивают клиентов, проясняют смысл их высказываний. Клиенты же, со своей стороны, стараются максимально подробно и логически верно донести информацию до терапевта. Абсолютное большинство интервьюированных (100%) также чётко разделяли психотерапевтический дискурс на две составляющие: высказывания психотерапевтов и высказывания клиентов.

В результате процедуры категоризации значений по С. Квале нами были выделены 75 категорий, группирующихся в три основные сферы изменения психотерапевтического дискурса при работе в дистанционном формате: «Общая ситуация консультации», «Изменение дискурса терапевтов» и «Изменение дискурса клиентов», которые в свою очередь подразделялись на категории, относящиеся к данным сферам.

Сфера «Изменения общей ситуации консультации, проводимой в дистанционном формате» включала следующие категории:

· наличие ощущения опосредования;

· возможность для терапевта гарантировать клиенту уединенное и «безопасное» место»;

· возможные помехи связи;

· возможность отвлечений клиентов на внешние обстоятельства, присутствие третьих лиц;

· скорость установления рабочего альянса в дистанционном и очном форматах консультирования.

Сфера «Изменения дискурса терапевтов при дистанционном формате работы» описывалась следующими категориями:

· количество реплик и развернутость высказывания;

· частота уточнений, прояснений;

· частота переспрашиваний, повторений;

· эмоциональное состояние терапевта и его проявление в дискурсе;

· стратегия речевого поведения в отсутствие невербального компонента общения.

Сфера «Изменения дискурса клиентов при дистанционном формате работы» определялась такими категориями как:

· частое переключение внимания на третьих лиц и внешние обстоятельства, отвлечения;

· неожиданные прерывания беседы и последующая смена темы разговора в результате помех связи;

· характеристика распространенности реплик;

· частота переспрашиваний и повторений;

· наличие «ненормативной» лексики;

· характеристика эмоционального состояния клиента и его выражение в дискурсе;

· стратегия речевого поведения в отсутствие невербального компонента общения.

Анализ нарративов психотерапевтов, работающих как в очном, так и в онлайн-формате, проводился по трем основным параметрам: изменения общей ситуации консультации, проводимой в дистанционном формате, изменения дискурса терапевта и изменение дискурса клиента. В ходе кодирования, была осуществлена категоризация качественных данных на основе выделения репрезентант и присвоения им положительного или отрицательного знака, в зависимости от их наличия или отсутствия, увеличения или уменьшения, по мнению респондентов. В основу категоризации были положены эпизодические сегменты текстов интервью.

По ходу анализа нарративов в направлении «Изменения общей ситуации консультации» было выявлено, что дистанционный формат лишает процесс психологического консультирования и психотерапии некоей интимности, которая присутствует в работе офлайн. Особенно на начальном этапе коммуникации терапевта и клиента возникает некоторое ощущение опосредования, присутствия в беседе «третьего» участника. Клиент находится вне кабинета терапевта, специалист никак не может гарантировать изоляцию и «безопасность» контакта · существует риск «вторжения посторонних» во время сессии, что приводит к резкой паузе и нарушению хода беседы. Возможные помехи связи приводят к вынужденным уточнениям и переспрашиваниям, что мешает работе, а случающиеся обрывы связи могут приводить к резкой смене темы и невозможности продолжить консультацию в прежнем русле. Для первичной работы, осуществляемой в дистанционном формате в большей степени присуща определенная отстраненность, настороженность, недосказанность, скованность. Установление психотерапевтического альянса происходит сложнее, дольше и, в целом, чаще происходит с затруднениями.

При анализе «Изменения дискурса терапевтов» было выявлено, что речь психотерапевтов становится более пространной: в ней содержится больше уточнений и пояснений, увеличивается количество вопросов от терапевта – «Верно ли я понимаю…?». Увеличивается число переспрашиваний. Часто, в том числе и из-за проблем со связью, происходит дублирование вопросов терапевта.

Также растет количество реплик, целью которых является необходимость прямого подтверждения сохранения контакта. Отсутствие полноценного компонента невербального общения (поскольку изображение на экране не всегда позволяет быть уверенным в правильном толковании телесных сигналов) объясняет увеличение количества вопросов типа «Как Вы себя чувствуете?», обусловленных необходимостью контроля эмоционального состояния клиента. Тональность терапевта меняется на более положительную.

При анализе нарративов в направлении «Изменения дискурса терапевтов» было выявлено, что речь клиента становится более повествовательной и связной. В ситуации отсутствия прямого контакта на начальном этапе работы клиент держится более скованно, неразговорчив; в большей мере ощущается формализованность ситуации, чувствуется повышенный социальный контроль за происходящим, что ведет к усилению контроля за соблюдением неких формальных правил взаимодействия специалиста и клиента. В речи это сводится к большему соблюдению формальных правил языка.

Речь клиента на онлайн-консультации характеризуется более частыми отвлечениями в процессе разговора: он переключает внимание на окружающую обстановку вокруг, меняет темы беседы; происходит вмешательство в процесс работы третьих лиц, домашних животных и т.д. Возникает больше пауз, в связи с прерыванием процесса работы в речи клиента больше извинительных слов. В начале работы в высказываниях клиента больше односложных ответов на вопросы терапевта · клиент «раскрывается» менее охотно. Речь клиентов характеризуется бóльшим количеством уточняющих вопросов типа «Вы меня понимаете?», требующих прямого подтверждения сохранения терапевтического контакта. При этом чаще встречается употребление ненормативной лексики.

Интерпретация полученных данных позволила охарактеризовать изменения психотерапевтического дискурса и отличия общей ситуации дистанционного консультирования. Для обоих участников коммуникации – и для психотерапевтов, и для клиентов начальная ситуация онлайн-консультирования выступает как более формализованная и «официальная». Помехи связи, возможные отвлечения клиентов, отсутствие невербального компонента общения замедляют скорость установления терапевтического альянса. Такая рабочая обстановка обусловливает изменения дискурса у терапевтов в направлении большей распространенности и корректности высказываний, а у клиентов приводит к повышению повествовательности и связности высказываний.

Можно предположить, что изменения дискурса терапевта (бóльшая распространенность, связность, логика высказываний, их корректность) продиктованы естественной необходимостью добиться максимально четкого и правильного понимания сути его высказываний клиентом. В дистанционном формате работы терапевт выражает свои мысли максимально полно и правильно, постоянно уточняя и проясняя понимание их клиентом, а также убеждаясь в своем правильном понимании информации, предоставляемой клиентом.

Изменения дискурса клиентов (бóльшая повествовательность и связность высказываний), возможно объясняются ощущением опосредованности, которое, наряду с отсутствием невербального компонента общения, выражается в стремлении максимально полно и правильно донести до терапевта суть происходящего. В режиме онлайн работы организация «безопасного» пространства перестает быть прерогативой терапевта и это во многом объясняет нарушение хода сессии (отвлечения, смена тем). Рост употребления ненормативной лексики, возможно, связан с тем, что в домашней обстановке ослабевает социальный контроль и возникает ощущение большей расслабленности (эффект растормаживания в Сети).

Разноплановость и определенная взаимосвязь выявленных категорий позволяет в самом общем виде описать структуру изменений дискурса при онлайн-консультациях следующим образом. Ситуация консультации, проводимой посредством компьютерных технологий, по крайней мере, в начале терапевтической работы воспринимается как более сложная и напряженная, выступает как некое стрессовое событие, вследствие чего характер взаимодействия терапевта и клиента изменяется: сложнее выдерживать сеттинг, дольше происходит процесс установления терапевтического альянса. Дискурс обоих участников консультации изменяется. Высказывания терапевта становятся более распространенными и подробными, чаще встречаются повторения высказываний и вопросов, чаще присутствуют уточнения. Дискурс клиента становится более повествовательным и связным. В речи больше пауз, односложных ответов, чаще происходят отвлечения и смена тем, чаще употребляется ненормативная лексика.

Выявленные изменения дискурса, вероятно, являются речевыми компонентами стихийной копинг-стратегии, способами преодоления более напряженной и неопределенной, чем в очном формате, ситуации онлайн консультирования. При этом часть выделенных категорий (повторы, переспрашивания, короткие односложные ответы, паузы, отвлечения) выступают как субъективные переживания по поводу возникающих затруднений, различные у психотерапевта и клиента речевые и поведенческие способы совладания.

Полученные в ходе исследования результаты об изменениях психотерапевтического дискурса в режиме онлайн в целом согласуются с результатами Mancinelli и др. о том, что онлайн-модальность меняет как ситуацию консультации в принципе, так и интерактивные стили психотерапевтов и их клиентов во время сессии 

Онлайн-консультирование в настоящее время прочно заняло свою нишу и становится столь же распространенным форматом работы, как и очная терапия. Условия проведения онлайн консультации и характер взаимодействия терапевта и клиента меняются по сравнению с очной консультацией, что ведет к модификации психотерапевтического дискурса. В ходе проведенного исследования были установлены следующие основные параметры изменения психотерапевтического дискурса при работе в дистанционном формате: «Общая ситуация консультации», «Изменение дискурса терапевтов» и «Изменение дискурса клиентов». Выявленные в рамках этих параметров более 75 категорий изменений дискурса позволили в общем виде описать структуру изменений дискурса при онлайн консультациях: ситуация онлайн консультации в начале терапевтической работы воспринимается как более сложная и напряженная, выступает как некое стрессовое событие, вследствие чего характер взаимодействия терапевта и клиента изменяется – сложнее выдерживать сеттинг, дольше происходит процесс установления терапевтического альянса. Дискурс обоих участников консультации изменяется. Высказывания терапевта становятся более распространенными и подробными, чаще встречаются повторения высказываний и вопросов, чаще присутствуют уточнения. Дискурс клиента становится более повествовательным и связным. В речи больше пауз, односложных ответов, чаще происходят отвлечения и смена тем, чаще употребляется ненормативная лексика. Выявленные изменения дискурса представляются речевыми компонентами стихийной копинг-стратегии – способом преодоления более напряженной и неопределенной ситуации онлайн-консультирования.