БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Научная статья

Бурлуцкая А.В.¹, Исянова Д.Р.², Сериков С.С.³, Статова А.В.⁴, Устюжанина Д.В.^{5, *}, Писоцкая Ю.В.⁶

¹ ORCID: 0000-0002-9653-6365;

⁴ ORCID: 0000-0003-3632-1386;

^1-6 Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

* Корреспондирующий автор (lili.colin[at]mail.ru)

Аннотация

Болезнь Бехчета (ББ) (болезнь Адамантиада — Бехчета, болезнь Шелкового пути) – относится к редким генетическим заболеваниям неизвестной этиологии, системным васкулитам. При этом заболевании поражаются сосуды различного типа, калибра. Для диагностики ББ важным аспектом является анализ клинических проявлений заболевания: рецидивы язвенного процесса ротовой полости и гениталий, заболевания глаз, поражение суставов, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), центральной нервной системы (ЦНС) и других органов.

Полисистемность, вариабельность симптоматики, отсутствие патогномоничных лабораторных признаков определяют сложность своевременной диагностики ББ. Это обусловливает позднее назначение терапии, что может привести к инвалидизации и летальному исходу. Для постановки диагноза требуется участие широкого круга специалистов для исключения фенотипически подобных заболеваний, проведения тщательной дифференциальной диагностики и определения стратегии лечения.

Ключевые слова: болезнь Бехчета, системный васкулит, дети.

BEHÇET'S DISEASE: A CLINICAL CASE

Research article

BurlutskayaA.V.¹, IsyanovaD.R.², SerikovS.S.³, StatovaA.V.⁴, UstyuzhaninaD.V.^5*, PisotskayaYu.V.⁶

¹ ORCID: 0000-0002-9653-6365;

⁴ ORCID: 0000-0003-3632-1386;

^1-6 Kuban State Medical University; Krasnodar, Russia

* Corresponding author (lili.colin[at]mail.ru)

Abstract

Behçet's disease (BB) refers to rare genetic diseases of unknown etiology, systemic vasculitis. The disease affects vessels of various types and calibers. An important aspect in the diagnosis of BB is the analysis of clinical manifestations of the disease: recurrences of the ulcerative process of the oral cavity and genitals, eye diseases, joint damage, gastrointestinal tract, central nervous system and other organs.

Polysystemicity, variability of symptoms, absence of pathognomonic laboratory signs determine the complexity of timely diagnosis of BB. This causes late administration of therapy, which can lead to disability and death. Diagnosis requires the participation of a wide range of specialists to exclude phenotypically similar diseases, conduct a thorough differential diagnosis and determine a treatment strategy.

Keywords: Behçet's disease, systemic vasculitis, children. Введение

Болезнь Бехчета (ББ) – системный васкулит, который проявляется рецидивами язвенного процесса в полости рта и на гениталиях, поражением глаз, суставов, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), центральной нервной системы (ЦНС), сосудов и других органов. Этиология до конца неизвестна [1].

В 1937 году турецкий дерматолог HuluciBehçet выделил это заболевание в отдельную нозологическую форму. Болезнь характеризуется тремя основными симптомами: язвенное поражение ротовой полости, гениталий и поражение глаз [2].

В 2012 г. была пересмотрена номенклатура ББ. Заболевание было отнесено к группе системных васкулитов с вариабельным диаметром пораженных сосудов, так как это заболевание сопровождается вовлечением в патологический процесс сосудов любого калибра и типа [3].

Этиология и патогенез ББ до конца не изучены. Установлено, что развитие заболевания происходит в результате нарушений иммунитета врожденного и приобретенного, генетических нарушений (носительство генов, ассоциированных с ББ) и влияния факторов среды. В литературе выделяют следующие триггерные факторы: некоторые инфекционные заболевания, нарушения микробиоты ротовой полости и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), стрессовые влияния, экологические проблемы и др. Эндемичное распространение болезни, повторные случаи заболевания в семье, взаимосвязь с I классом системы гистосовместимости человека (в частности, HLAB5101), многообразие генов, отвечающих за иммунный ответ – критерии, которые доказывают генетическую основу ББ. По современным научным представлениям основой патогенеза ББ являются аутоантиген-опосредованные аутовоспалительные реакции. Гиперреактивность иммунной системы человека на внешние раздражители приводит к неуправляемой активации механизмов приобретённого иммунитета, нарушению работы Т-лимфоцитов-хелперов 1-го типа (Th-1) и избыточной экспрессии последними провоспалительных цитокинов. Кроме того, существуют исследования, которые объясняют роль цитокинов, ассоциирующихся с Th17, в частности – соотношения ИЛ-17/ ИЛ-23 в развитии ББ. Иммунологические нарушения, характеризующие болезнь Бехчета приводят к повреждению эндотелия сосудов артериального и венозного русла [6], [7], [8], [9].

Распространенность ББ различна в разных регионах и этнологических группах. Так, заболевание чаще встречается в странах Великого шелкового пути, который простирался от Восточной Азии до Средиземноморья. В Турции распространенность заболевания примерно 80-600 на 100 тыс., в Иране и Ираке 70 на 100 тыс., Корее 35 на 100 тыс., Китае 14 на 100 тыс., Японии 11,9 человек на 100 тыс. населения. Североевропейские страны характеризуются наиболее редкой встречаемостью этого заболевания - 2 на 100 тыс. и Северной Америке (4 на 100 тыс.) [4], [5]. В Российской Федерации распространенность ББ неизвестна в связи этнической разнородностью населения. Чаще всего заболевание встречается у жителей Северного Кавказа.

Известно, что ББ чаще болеют молодые мужчины 20-40 лет. Однако, описаны случаи заболевания, как в грудном возрасте, так и вплоть до 72 лет. Имеются сведения и о ББ ювенильной формы. В странах, через которые проходил Великий шелковый путь, распределение ББ среди мужчин и женщин колеблется от 2:1 до 10:1, тогда как в Западной Европе и в США наблюдается обратная тенденция в отношении половой предрасположенности. У мужчин заболевание протекает тяжелее, чем у женщин, это касается поражения глаз, легких и сосудов. К другому фактору более тяжелого развития относят возраст появления первой симптоматики до 25 лет [1], [6].

ББ имеет хроническое течение и характеризуется периодами обострений и ремиссий. Диагностический процесс при подозрении на ББ базируется, преимущественно, на анализе клинических проявлений, так как результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при данной патологии не являются специфичными и чувствительными. Однако, дополнительные методы исследования и заключения узких специалистов позволяют подтвердить наличие и степень выраженности воспалительного синдрома, определить системность и характер поражения органов у больного.

Клинический пример

Информация о пациенте:девочка А. 16-ти лет находилась на обследовании и лечении в ревматологическом отделении государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «ДККБ» МЗ КК).Поступила в медицинское учреждение с жалобами на повышение температуры тела до 37,5 С, слабость, утомляемость, боль и покраснение в левом глазу, отсутствие аппетита, боли в животе, снижение массы тела на 6 кг за последний месяц.

Язвочки у ребенка, по словам матери, отмечались с раннего детства. За 2 месяца, предшествующие госпитализации, на фоне лихорадки до 39,2 С на слизистой оболочке ротовой полости образовались язвочки, гиперемия левого глаза. Пациентка была направлена в государственное бюджетное учреждение здравоохранения «специализированная клиническая детская инфекционная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «СКДИБ» МЗ КК), назначена соответствующая терапия по поводу «ОРИ, острый фарингит, средней степени тяжести. Афтозный стоматит. Анемия легкой степени тяжести».За месяц до предшествующей госпитализации больная отмечала следующие проявления: афтозный стоматит, боли в животе, диарея, потеря массы тела на 4 кг. Была вновь госпитализирована в ГБУЗ «СКДИБ» МЗ КК, где проходила обследование и лечение по поводу «острого гастроэнтерита инфекционной этиологии». Наследственность, со слов родителей, не отягощена.Аллергические реакции на продукты питания, лекарственные препараты, вакцины не регистрировались.

При поступлении в стационар состояние было определено как среднетяжелое за счет выраженного абдоминального синдрома (боли в животе, диарея). Отмечалась сухость и бледность кожных покровов, сниженный тургор. Была выражена инъекция склеры и конъюнктивы левого глаза. На слизистой оболочке щек имелись неправильной формы множественные болезненные афты(6 язвенных дефектов, диаметр которых составлял от 0,5 см, а дно покрывал сероватый налёт). На кожном покрове нижних конечностей определялись эритематозные элементы округлой формы (узлы размером до 1 см). При этом была выражена болезненность кожных элементов и язв слизистых оболочек. Увеличение периферических лимфоузлов отсутствовало. Со стороны органов грудной полости и системы кровообращения – без отклонений от нормы. Пальпация: живот мягкий, не увеличен в объеме, болезненный в эпигастрии, околопупочной области, печень и селезенка не увеличены. Характеристика стула – кашицеобразный до 3-5 раз в день без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.Симптом Пастернацкого был отрицательным с двух сторон.

С учетом выявленных проявлений у больной (синдром поражения слизистой оболочки рта, кожи и глаз) для установления клинического диагноза и уточнения степени распространенности процесса и тяжести его течения проведены консультации смежных специалистов, лабораторные и инструментальные исследования.

Результаты обследования

Лабораторные исследования

При обследовании в гемограмме отмечались: гемоглобин 93 г/л, эритроциты 3,8х10^12/л, скорость оседания эритроцитов 28 мм/ч, лейкоциты 17,4х10^9/л (нейтрофилы 70%, лимфоциты 18%, моноциты 4%), тромбоциты 539х10^9/л; повышение острофазового С-реактивного белка >162 мг/л; снижение сывороточного железа до 2,6 мкмоль/л. В гемограмме признаки анемии, тромбоцитоза и нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево. Общий анализ мочи: в пределах возрастной нормы.

Биохимическое исследование крови: общий белок 65 г/л (норма 60–80 г/л), глюкоза 3,9 ммоль/л (норма 3,3–5,5, ммоль/л), холестерин 3,7 ммоль/л (норма 2,9–5,2 ммоль/л), АЛАТ 5 ЕД/л (норма до 22 ЕД/л), АСАТ 15 ЕД/л (норма до 31 ЕД/л), креатинин 31 мкмоль/л (норма 27–62 мкмоль/л), мочевина 2,8 ммоль/л норма 1,8–6,4 ммоль/л), креатинифосфокиназа 65 ЕД/л (норма 20–200 ЕД/л).

Диагностика инфекционных заболеваний: посев крови и мочи – роста микробов нет; посев из зева – обильный рост Streptococcusviridans. Серологические маркеры вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита В, С – отсутствуют.

Диагностика аутоиммунных состояний и воспаления: антитела к двуспиральной, нативной ДНК (anti-ds-DNA), антитела к нуклеосоме (клеточный фактор LE), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA-скрининг: PR3, МРО), антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АССР, antCCP) — не обнаружены.

Исследование антител к кардиолипину (антифосфолипидов): отрицательно.

При проведении теста на патергию для подтверждения диагноза был получен отрицательный результат, но это не опровергает диагноза ББ, поскольку погрешность метода может составлять 25-75%.

Инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости: реактивные изменения печени, поджелудочной железы, эхографические признаки лимфаденопатии подмышечной группы лимфатических узлов слева с наличием кальцинатов в структуре. ЭФГДС: эрозивный антрум гастрит HP-положительный, катаральный бульбит, дуодено-гастральный рефлюкс. КТ органов грудной клетки: признаков очаго-инфильтративной патологии не выявлено.

Проведены консультации специалистов. Заключение окулиста: был выявлен кератоуевит левого глаза, отоларинголог – системное поражение ЛОР-органов, назначено лечение искривления носовой перегородки, стоматолог – глубокий кариес, афтозный стоматит, гастроэнтеролог - хронический гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacterpylori, обострение, дуодено-гастральный рефлюкс, невролог – патологии не выявлено, иммунолог – изменения в иммунограмме воспалительного характера, не требующие иммунотропной терапии.

Клинический диагноз

Ребенку установлен диагноз «Болезнь Бехчета. Хронический гастродуоденит (эрозивный гастрит, поверхностный бульбит), ассоциированный с HP, обострение. Острый кератоувеит левого глаза. Афтозный стоматит. Анемия легкой степени».

Лечение

В соответствии с протоколом лечения больной получал: базисную (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты), противовоспалительную, антибактериальную терапию.

Динамика и исходы

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика: нормализация температуры тела, клинико-лабораторных показателей, прибавка в весе на 2 кг. В течение года состояние не ухудшалось.

Прогноз

При классическом течении ББ прогноз чаще всего благоприятный. Летальность составляет 10% и, как правило, обусловлена поражением центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, крупных сосудов, развитием тромбозов [10].

Обсуждение

В настоящее время диагностика данного заболевания базируется на анализе клинических проявлений, в то время как интерпретация инструментальных и лабораторных данных носит дополнительный характер. Таким образом, у пациентки диагноз данного заболевания был выставлен согласно международным критериям ISGBD [11]. Клинические проявления болезни Бехчета включали 3 признака: афты в ротовой полости (на слизистой оболочке щек), кожные поражения (на кожном покрове нижних конечностей эритематозные элементы округлой формы), одностороннее поражение глаз (острый кератоувеит левого глаза – консультация офтальмолога).

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует сложность диагностики ББ. Полиморфизм симптоматики, полисиндромность заболевания – причина того, что специалистам разного профиля приходится встречаться с данной патологией в своей клинической практике.

Заключение

Описанное клиническое наблюдение представляет интерес как редко встречающаяся нозологическая форма с манифестацией в детском возрасте.

Сложность диагностического процесса при ББ обусловлена отсутствием специфических и высокочувствительных лабораторных и инструментальных методов диагностики, поэтому основополагающим при подозрении на ББ является анализ клинических проявлений заболевания. Однако данная патология проявляется широким спектром клинических симптомов, в связи с этим обследование и лечение больных ББ требует междисциплинарного подхода с привлечением специалистов различных профилей.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Алекберова З. С. Болезнь Бехчета: клинико-гендерные ассоциации / З. С. Алекберова, Т.А. Лисицына, Р.Г. Голоева и др. // Современная ревматология. – 2019. – Т. 13. – №2. – С. 84–89.
2. Jeanette J. C. Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides / J. C. Jeanette, J. Falk, P. A. Bacon and others // Arthritis & Rheumatism. – 2013. – V. 65. – №1. – P. 1–11.
3. Turgut Y. B. Turkish scientist Hulusi Behçet (1889–1948) and his contribution to the medical world / Y. B. Turgut, Turgut // Child's Nervous System. – 2020. – V. 36. – №4. – P. 665–666.
4. Моисеев С. В. Современные представления о болезни Бехчета / С.В. Моисеев, Н.М. Буланов, Е.А. Каровайкина и др. // Клиническая фармакология и терапия. – 2018. – Т. 27. – №3. – С. 58–66.
5. Hatemi G. One year in review 2017: Behçet’s syndrome / G. Hatemi, E. Seyahi, I. Fresko and others // Clinical and Experimental Rheumatology – 2017. – V. 35. –– P. 3-15.
6. Tursen U. Evaluation of clinical findings according to sex in 2313 Turkish patients with Behçet's disease / U. Tursen, A. Gurler, A. Boyvat // International journal of dermatology. – 2003. – V. 42. – №5. – P. 346–351.
7. Lehner T. The role of heat shock protein, microbial and autoimmune agents in the aetiology of Behget's disease / T. Lehner // International reviews of immunology. – 1997. – V. 14. – №1. – P. 21–32.
8. Matzinger P. The danger model: a renewed sense of self / P. Matzinger // Science. – 2002. – V. 296. – №5566. – P. 301–305.
9. Consolandi C. Behçet's syndrome patients exhibit specific microbiome signature / C. Consolandi, S. Turroni, G. Emmi and others // Autoimmunity reviews. – 2015. – V. 14. – №4. – P. 269–276.
10. Бондаренко Е.А. Болезнь Бехчета (клинический случай) / Е.А. Бондаренко, Е. Г. Черкесова, Л.Н. Шилова и др. // Медицинский алфавит. – 2021. – №31. – С. 34–37.
11. Davatchi F. The International Criteria for Behçet's Disease (ICBD): a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria / F. Davatchi, S. Assaad-Khalil, K. Calamia and others // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. – 2014. – V. 28. – №3. – P. 338–347.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Alekberova Z.S. Bolezn' Behcheta: kliniko-gendernye associacii [Behсet's disease: clinical and gender associations] / Z.S. Alekberova, T.A. Lisitsyna, R.G. Goloeva and others // Sovremennaja revmatologija [Modern Rheumatology Journal]. –2019. –V. 13. – №2. – P. 84–89. [in Russian]
2. Jeanette J. C. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides / C. Jeanette, R. J. Falk, P. A. Bacon and others // Arthritis & Rheumatism. – 2013. – V. 65. – №1. – P. 1–11.
3. Turgut Y. B. Turkish scientist Hulusi Behçet (1889–1948) and his contribution to the medical world / Y. B. Turgut, Turgut // Child's Nervous System. – 2020. – V. 36. – №4. – P. 665–666.
4. Moiseev S.V. Sovremennye predstavlenija o bolezni Behcheta [Behcet’s disease: state of art] / S.V. Moiseev, M. Bulanov, E.A. Karovaikina and others // Klinicheskaja farmakologija i terapija [Clinical pharmacology and therapy Journal]. – 2018. – V. 27. – №3. – P. 58–66. [in Russian]
5. Hatemi G. One year in review 2017: Behçet’s syndrome / G. Hatemi, E. Seyahi, I. Fresko and others // Clinical and Experimental Rheumatology – 2017. – V. 35. –– P. 3-15.
6. Tursen U. Evaluation of clinical findings according to sex in 2313 Turkish patients with Behçet's disease / U. Tursen, Gurler, A. Boyvat // International journal of dermatology. – 2003. – V. 42. – №5. – P. 346–351.
7. Lehner T. The role of heat shock protein, microbial and autoimmune agents in the aetiology of Behget's disease / Lehner // International reviews of immunology. – 1997. – V. 14. – №1. – P. 21–32.
8. Matzinger P. The danger model: a renewed sense of self / P. Matzinger // Science. – 2002. – V. 296. – №5566. – 301–305.
9. Consolandi C. Behçet's syndrome patients exhibit specific microbiome signature / C. Consolandi, S. Turroni, G. Emmi and others // Autoimmunity reviews. – 2015. – V. 14. – №4. – P. 269–276.
10. Bondarenko E.A. Bolezn' Behcheta (klinicheskij sluchaj) [Behcet's disease (clinical case)] / E.A. Bondarenko, G. Cherkesova, L.N. Shilova and others // Medicinskij alfavit [Medical alphabet]. – 2021. – №31. – P. 34–37. [in Russian]
11. Davatchi F. The International Criteria for Behçet's Disease (ICBD): a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria / F. Davatchi, S. Assaad-Khalil, K. Calamia and others // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. – 2014. – V. 28. – №3. – P. 338–347.