АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ПРИЧИН АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ПРИЧИН АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Научная статья

Сяткина А.И.^{1, *}, Тюрина Н.А.²

¹ ORCID: 0000-0001-6229-7872;

² ORCID: 0000-0001-9100-491X;

¹ Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, Саранск, Россия;

² Мордовская республиканская центральная клиническая больница, Саранск, Россия

* Корреспондирующий автор (anna.volgapkina[at]rambler.ru)

Аннотация

Проведён ретроспективный анализ 50 историй родов женщин, у которых развилось послеродовое кровотечение, родоразрешившихся в перинатальном центре МРЦКБ г. Саранск, через естественные родовые пути, а также путём операции кесарево сечение.

В результате проведенного исследования выявлено следующее: удельный вес родов путём операции кесарево сечение превалирует над родами через естественные родовые пути; удельный вес первородящих превалирует над удельным весом повторнородящих; кровотечения в большей степени возникли у женщин, роды которых завершились путём операции кесарево сечение; в 90 % случаев эффект от консервативного гемостаза достигнут при введении 20 ЕД окситоцина в сочетании с 1000 мг мезопростола; у половины беременных в результате экстракорпорального оплодотворения развилось послеродовое кровотечение, что связано с приемом низкомолекулярных гепаринов; по данным гистологического исследования последа выявлено преобладание субкомпенсированной формы хронической плацентарной недостаточности.

Ключевые слова: акушерские кровотечения, ранний послеродовый период, осложнения послеродового периода.

AN ANALYSIS OF THE STRUCTURE OF CAUSES OF OBSTETRICAL BLEEDING

Research article

Syatkina A.I.^{1, *}, Tyurina N.A.²

¹ ORCID: 0000-0001-6229-7872;

² ORCID: 0000-0001-9100-491X;

¹ N. P. Ogarev National Research Mordovian State University, Saransk, Russia;

² Mordovian National Central Clinical Hospital (Mordovskaya respublikanskaya tsentralnaya klinicheskaya bolnitsa), Saransk, Russia

* Corresponding author (anna.volgapkina[at]rambler.ru)

Abstract

The study conducts a retrospective analysis of 50 birth labor and delivery records of those women who developed postpartum bleeding, delivered at the perinatal center of the Mordovian National Central Clinical Hospital in Saransk, both through the natural birth canal, as well as by caesarean section.

The study determines the following: the proportion of births by cesarean section prevails over childbirth through the natural birth canal; the proportion of first-time births prevails over the proportion of repeat births; bleeding occurred to a greater extent in women whose childbirth was completed by cesarean section; in 90% of cases, the effect of conservative hemostasis was achieved with the introduction of 20 units of oxytocin in combination with 1000 mg of mesoprostol; half of pregnant women developed postpartum bleeding as a result of in vitro fertilization, which is associated with the intake of low molecular weight heparins; according to the histological examination of the afterbirth, the study identified the predominance of a subcompensated form of chronic placental insufficiency.

Keywords: obstetrical bleeding, early postpartum period, complications of the postpartum period. Введение

В статье описывается анализ причин акушерских кровотечений на базе перинатального центра МРЦКБ г. Саранск. Актуальность этой темы состоит в том, что на протяжении длительного времени, акушерские кровотечения являются одним из наиболее частых осложнений, возникающих во время беременности, родов и раннем послеродовом периоде.

По данным ВОЗ, в мире происходит 14 000 000 послеродовых кровотечений в год, из которых 120 000−140 000 случаев со смертельными исходами и 2 000 000 случаев заканчиваются материнской заболеваемостью.

Для того, чтобы грамотно определить тактику ведения пациенток с послеродовым кровотечением, необходимо вовремя выявить причину данной патологии, своевременно и последовательно провести все необходимые мероприятия, направленные на остановку кровотечения, а также сохранить репродуктивную функцию женщины.

Кровотечение в акушерстве имеет стремительный характер это заставляет с особой серьёзностью относиться к данной патологии, а в случае развития полной клинической картины, каждый практикующий акушер - гинеколог должен принимать решительные меры по борьбе с данной патологией.

Целью проведения анализа историй родов женщин, у которых развилось послеродовое кровотечение, родоразрешившихся в перинатальном центре МРЦКБ, через естественные родовые пути, а также путём операции кесарево сечение, является выявление их возможных причин, а также обнаружение факторов риска и определение их значимости, в развитии данной патологии.

Методы и материалы исследования

Для проведения анализа возможных причин кровотечения нами был проведён ретроспективный анализ 100 медицинских карт женщин, родоразрешившихся в перинатальном центре МРЦКБ, 50 из этих историй родов принадлежали женщинам, роды которых осложнились данной патологией. Остальные 50– женщинам, беременность, роды и послеродовый период у которых протекали без осложнений.

Была проведена оценка социальных факторов, которые отражают репродуктивное, соматическое здоровье женщин, и факторов, возникающих во время беременности.

К социальным факторам относили возраст матери старше 35 лет, а также паритет родов. Факторы репродуктивного здоровья женщин включали отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (аборты, выкидыши с выскабливанием полости матки, гнойно-септические осложнения после предыдущих родов), беременность, наступившая в результате ЭКО. К факторам, возникающим во время беременности и родов, отнесены: индуцированность родов, роды путём операции кесарево сечение.

Для установления факторов риска высчитывали отношение шансов развития кровотечения, используя дизайн исследования– «случай-контроль».

К акушерским кровотечениям относили случаи, когда кровопотеря во время родов или в послеродовом периоде составляла более 500 мл.

Идентификацию факторов риска проводили, вычисляя показатель отношения шансов по формуле:

А×Д/В×С

(1)

где: А – количество женщин, имеющих фактор с кровотечением, В – число женщин без кровотечений, имеющих фактор риска, С – число женщин с кровотечением, не имеющих фактора риска, Д – число женщин без кровотечений, не имеющих фактора риска.

Таблица 1 – Факторы риска развития послеродовых кровотечений

	A	B	C	D	OR
Возраст матери старше 35 лет (n=28)	11	4	6	7	3,2
Паритет родов: первородящие (n=46) повторнородящие (n=32)	10 10	16 8	2 4	18 10	5,6 3,1
Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (n=38)	22	9	2	6	7,3
Беременность наступившая в результате ЭКО (n=27)	7	8	1	11	9,6
Кесарево сечение (n=52)	28	5	4	15	21

Самые высокие значения отношения шансов (ОR=21) акушерских кровотечений получены при родоразрешении путём операции кесарево сечение.

Согласно научным данным, в последние годы наблюдается увеличение числа операций кесарево сечение, это является риском развития послеродового кровотечения, так как после данной операции на матке остаётся рубец, который препятствует нормальному ее сокращению [8, С. 53]. Это подтверждается нашим исследованием.

Также в результате проведенного нами анализа установлено, что отношение шансов акушерского кровотечения при беременности, наступившей в результате ЭКО, составляет ОR=9,6; из анамнеза известно, что данные женщины принимали во время беременности низкомолекулярные гепарины, что и способствовало развитию данной патологии.

При наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза ОR=7,3; имеются публикации, в которых говорится, что важное значение в развитии кровотечений имеет отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (аборты, выкидыши с выскабливанием полости матки, гнойно-септические осложнения после предыдущих родов) [7, С. 44-50].

 Социальные факторы акушерских кровотечений, изученные в нашем исследовании, определяют относительно высокий шанс акушерских кровотечений у первородящих - ОR=5,6; у повторнородящих- OR=3,1; у женщин в возрасте старше 35 лет (ОR=3,2).

В республике Мордовия родоразрешение путём операции кесарево сечение, встречается с достаточно высокой частотой. В связи с этим, необходимо адекватно оценивать показания к данной операции, как в плановом, так и в экстренном порядке. На этапе предгравидарной подготовки, всем женщинам необходимо четко объяснить все возможные осложнения, которые могут развиться в послеродовом периоде, а в частности, массивные кровотечения. Необходимо физически и психологически подготавливать всех женщин, у которых нет противопоказаний, к родам через естественные родовые пути.

Анализируя продолжительность и течение родового акта по предоставленным медицинским картам, мы получили данные, что у 21 женщины, роды которых начались спонтанно, первый период составил в среднем 7 часов (повторнородящие), в 1 случае (первородящая) - 14 часов, второй период родов у 18 женщин длился менее 1 ч (повторнородящие),а у 4 женщин - до 2 часов (первородящие).

Третий период родов является самым ответственным и требует максимального внимания от медицинского персонала. С одной стороны, данный вопрос является хорошо изученным, поскольку именно в этот период угроза кровотечения и риск материнской смерти высок. Но с другой стороны, судя по данным многих публикаций ведение третьего периода родов остаётся дискуссионным и актуальным вопросом для практикующих акушеров-гинекологов. Поэтому в акушерской практике постоянно внедряются новые концепции активного ведения третьего периода родов. Считается, если продолжительность третьего периода родов более 10 минут, то это значительно повышает риск развития послеродового кровотечения [9, С. 25-30].

В настоящее время применение утеротоников, в частности окситоцина, в третьем периоде родов является главным методом профилактики послеродовых кровотечений. Также этапом активного ведения третьего периода родов является контролируемая тракция за пуповину, при которой происходит укорочение данного периода, а также снижение величины кровопотери. По данным научных исследований, контролируемая тракция за пуповину уменьшает риск кровотечения на 50% по сравнению с выжидательной тактикой, а если сочетать данную процедуру с введением окситоцина, то риск развития кровотечения снижается на 66% [10, С. 88-94].

По данным нашего анализа было выявлено, что активное ведение третьего периода родов (ручное отделение и выделение задержавшихся частей последа) значительно снизило риск развития кровотечения и материнскую смертность.

В 20 случаях был достигнут положительный эффект от 20 ЕД окситоцина (40%), 9 случаев (18%) от 25 ЕД окситоцина, 11 случаев (22%) от 30 ЕД окситоцина и 9 случаев в сочетании с ректальным введением мезопростола (18%), в 1 случае (2%) эффекта от консервативной терапии не было, в данном случае возникла необходимость проведения интраоперационного хирургического гемостаза - наложение компрессионного шва по Б-Линчу.

По данным гистологического исследования последа, были выявлены нарушения, которые свидетельствовали в 17 % о декомпенсированной форме хронической плацентарной недостаточности, в 50 % о субкомпенсированной форме хронической плацентарной недостаточности, а в остальных 33 % наблюдается сочетание ХПН с воспалительным процессом.

Предполагаемые причины кровотечений - перенесённая инфекция в анамнезе, роды путём операции кесарево сечение, аномалия родовой деятельности, травматическое повреждение эндометрия в анамнезе, приём низкомолекулярных гепаринов. У части женщин в предоставленной документации видимых предрасполагающих факторов к кровотечению не выявлено.

Объем кровотечений при родах через естественные родовые пути не превышал 1000 мл, путём операции кесарево сечение в плановом порядке объём кровопотери в среднем составил 1100 мл, а в экстренном порядке объём кровотечения был массивным и составил около 1300 мл.

Заключение

Итак, по итогам исследования мы выявили следующие результаты:

• удельный вес родов путём операции кесарево сечение превалирует над родами через естественные родовые пути;
• удельный вес первородящих превалирует над удельным весом повторнородящих;
• кровотечения в большей степени возникли у женщин, роды которых завершились путём операции кесарево сечение;
• в 90 % случаев эффект от консервативного гемостаза достигнут при введении 20 ЕД окситоцина в сочетании с 1000 мг мезопростола;
• у большинства беременных в результате экстракорпорального оплодотворения развилось послеродовое кровотечение, что связано с приемом низкомолекулярных гепаринов;
• по данным гистологического исследования последа выявлено преобладание субкомпенсированной формы хронической плацентарной недостаточности;

Изучив данные различной литературы и практический опыт специалистов, мы выделили следующие мероприятия по борьбе с акушерскими кровотечениями:

1. Необходимо своевременно выявлять факторы риска развития массивных кровотечений среди всех беременных женщин, на стационарном и амбулаторном уровне оказания медицинской помощи;
2. Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому должны находиться под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и родов;
3. С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки.
4. Первые 2 часа после родов все роженицы должны проводить в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

Учитывая вышесказанное, необходимо помнить о том, что профилактировать кровопотерю, гораздо проще, чем ее лечить, поэтому необходимо своевременно выявлять провоцирующие факторы риска кровотечений ещё на этапе предгравидарной подготовки.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации (протокол лечения). — Москва, 2014. — С 10.
2. Савельева, Г. М. Акушерство / Г. М. Савельева. М., 2000.
3. Акушерство : практикум : учеб. пособие. Ч. I / под ред. Ю. К. Малевича. Минск, 2002— С.4-16.
4. Акушерские кровотечения : пособие для врачей / М. А. Репина [и др.] ; под ред. Э. К. Айламазяна. СПб. : изд-во Н-Л, 2009– С.25.
5. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С.86.
6. Сурина М.Н. Акушерские кровотечения как основная причина критических состояний и материнской смертности / М.Н. Сурина, Т.Ю. Марочко // Фундаментальная и клиническая медицина.- 2016.- Т. 1, №3.- С. 97.
7. Смурыгина В. В. Массивные акушерские кровотечения и скрытые нарушения гемостаза / В. В. Смурыгина, А. Д. Макацария // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2010. — С. 44-50.
8. Удодова Л.В. О роли патологии плаценты в структуре акушерских кровотечений / Л.В. Удодова, Е.В. Шапошникова // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2010. — С.53.
9. Радзинский В.Е. Современные подходы к лечению послеродовых акушерских кровотечений / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин, Я.Г. Жуковский и др. // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 3. – С. 25-30.
10. Профилактика послеродовых кровотечений // Информационно-образовательный вестник «Здоровье семьи». – 2007. – No1. – С.88-94.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Profilaktika, lechenie i algoritm vedenija pri akusherskih krovotechenijah. Klinicheskie rekomendacii (protokol lechenija) [Prevention, treatment and management algorithm for obstetric bleeding. Clinical recommendations (treatment protocol)]. - Moscow, 2014. - From 10. [in Russian]
2. Savelyeva, G. M. Akusherstvo [Obstetrics] / G. M. Savelyeva. M., 2000. [in Russian]
3. Akusherstvo : praktikum [Obstetrics : practicum] : studies. manual. Part I / edited by Yu. K. Malevich. Minsk, 2002 - p.4-16. [in Russian]
4. Akusherskie krovotechenija [Obstetric bleeding: a manual for doctors] / M. A. Repin [et al.]; edited by E. K. Aylamazyan. St. Petersburg: publishing house N-L, 2009- p.25. [in Russian]
5. Akusherstvo: nacional'noe rukovodstvo [Obstetrics: national guidelines] / Edited by E. K. Aylamazyan, V. I. Kulakov, V. E. Radzinsky, G. M. Savelyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - p.86. [in Russian]
6. Surina M.N. Akusherskie krovotechenija kak osnovnaja prichina kriticheskih sostojanij i materinskoj smertnosti [Obstetric bleeding as the main cause of critical conditions and maternal mortality] / M.N. Surina, T.Yu. Marochko // Fundamental'naja i klinicheskaja medicina [Fundamental and clinical medicine]. - 2016.- Vol. 1, No. 3.- p. 97. [in Russian]
7. Smurygina V. V. Massivnye akusherskie krovotechenija i skrytye narushenija gemostaza [Massive obstetric bleeding and hidden hemostasis disorders] / V. V. Smurygina, A.D. Makatsaria // Materialy XI Vserossijskogo nauchnogo foruma «Mat' i ditja» [Materials of the XI All-Russian Scientific Forum "Mother and Child"]. - M., 2010. - pp. 44-50. [in Russian]
8. Udodova L.V. O roli patologii placenty v strukture akusherskih krovotechenij [On the role of placental pathology in the structure of obstetric bleeding] / L.V. Udodova, E.V. Shaposhnikova // Materialy XI Vserossijskogo nauchnogo foruma «Mat' i ditja» [Materials of the XI All-Russian Scientific Forum "Mother and child"]. - M., 2010. - p.53. [in Russian]
9. Radzinsky V.E. Sovremennye podhody k lecheniju poslerodovyh akusherskih krovotechenij [Modern approaches to the treatment of postpartum obstetric bleeding] / V.E. Radzinsky, I.N. Kostin, Ya.G. Zhukovsky et al. // Akusherstvo i ginekologija [Obstetrics and gynecology]. - 2008. - No. 3. - pp. 25-30. [in Russian]
10. Profilaktika poslerodovyh krovotechenij [Prevention of postpartum bleeding] // Informacionno-obrazovatel'nyj vestnik «Zdorov'e sem'i» [Information and educational bulletin "Family health"]. - 2007. - No1. - pp.88-94. [inRussian]