ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДИСТАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МАКРОАНГИОПАТИИ

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДИСТАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МАКРОАНГИОПАТИИ

Научная статья

Темрезов М.Б.¹, Темерезов Т.Х.², Булгаров Р.С.³, Коваленко В.И.⁴, Бахметьев А.С.^5, *, Рудаков М.О.⁶

⁵ ORCID: 0000-00030-3814-5515;

^{1, 2, 3} Региональный сосудистый центр Карачаево-Черкесской республиканской клинической больницы,

Черкесск, Россия;

⁴ НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, Москва, Россия;

⁶ Медицинский Di Стационар, Энгельс, Россия

* Корреспондирующий автор (bakhmetev.artem[at]yandex.ru)

Аннотация

В статье приведены данные научно-клинической работы по восстановлению дистального кровотока у 58 пациентов (66 эндоваскулярных процедур) по результатам эндоваскулярной коррекции критической ишемии нижних конечностей у пациентов с диабетической макроангиопатией. На подколенной и берцовых артериях вмешательства выполнены 46 пациентам (79,3%). Баллонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии выполнена в 9 случаях (15,5%), подколенной – у 12 пациентов (20,7%), берцовых артерий – в 21 случае (36,2%). Стентирование поверхностной бедренной артерии проведено у 11 пациентов (19%), подколенной артерии у 5 (8,6%) и берцовых артерий у 8 пациентов (13,8%). Проанализированы результаты в госпитальном, ближайшем и отдаленном (6 и 12 месяцев) периодах. Непосредственный ангиографический успех зафиксирован у всех пациентов. Кумулятивная проходимость оперированных артерий к исходу 1 месяца после операции отмечена в 93,1% случаев. Через 6 месяцев кровоток был сохранен у 84,5%, а через год – у 77,5% пациентов. Смертность, непосредственно связанная с рассматриваемым заболеванием, не отмечена.

Ключевые слова: атеросклероз, сахарный диабет, критическая ишемия нижних конечностей.

ENDOVASCULAR TREATMENT OF PATIENTS WITH DISTAL FORM OF ARTERIAL INVOLVEMENT IN LOWER LIMBS UNDER DIABETIC MACROANGIOPATHY

Research article

Temrezov M.B.¹, Temerezov T.K.², Bulgarov R.S.³, Kovalenko V.I.⁴, Bakhmetev A.S.^5, *, Rudakov M.O.⁶

⁵ ORCID: 0000-00030-3814-5515;

^{1, 2, 3} Regional Vascular Center of the Karachay-Cherkess Republican Clinical Hospital, Cherkessk, Russia;

⁴ A.N. Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery, Moscow, Russia;

⁶ Medicine Di Hospital, Engels, Russia

* Corresponding author (bakhmetev.artem[at]yandex.ru)

Abstract

The paper presents the data of scientific and clinical work on the distal blood flow restoration in 58 patients (66 endovascular procedures) based on the results of endovascular correction of critical lower limb ischemia in patients with diabetic macroangiopathy. 46 patients (79.3%) passed interventions in the popliteal and tibial arteries. Balloon angioplasty of the superficial femoral artery was carried out in 9 cases (15.5%), popliteal – in 12 patients (20.7%), tibial arteries – in 21 cases (36.2%). Stenting of the superficial femoral artery was performed in 11 patients (19%), the popliteal artery – in 5 (8.6%), and tibial arteries – in 8 patients (13.8%). The results were analyzed in the hospital, close and distant (6 and 12 months) periods. Immediate angiographic success was recorded in all patients. Cumulative patency of the operated arteries by the end of 1 month after surgery was noted in 93.1% of cases. After six months, blood flow was preserved in 84.5%, and after a year in 77.5% of patients. Mortality directly related to the disease in question is not noted.

Keywords: atherosclerosis, diabetes mellitus, critical lower limb ischemia.

Введение

Сахарный диабет (СД) является одной из самых больших угроз для здоровья общемировой популяции в 21 веке. В настоящее время в мире насчитывается порядка 415 млн больных диабетом, еще у 318 млн человек отмечается нарушение толерантности к глюкозе, что значительно повышает риск развития СД в ближайшем будущем [1]. Если современные тенденции
распространения заболевания сохранятся, то к 2040 году на планете будет около 642 млн человек с СД [1], [2]. Как известно, одной из основных мишеней при СД является поражение магистрального русла артерий нижних конечностей (АНК). Атеросклеротическое поражение АНК имеет более тяжелое клиническое течение у пациентов с СД, чем у лиц без него и характеризируется возникновением в более молодом возрасте, отсутствием распределения по полу, симметричностью поражения, более частым вовлечением в патологический процесс глубокой артерии бедра, подколенной артерии и сосудов голени [2], [3]. В некоторых случаях заболевание осложняется трофическими нарушениями дистальных отделов стопы, развитием гангрены, а также наличием безболевых форм [3], [4], [5].

Сахарный диабет повышает риск развития критической ишемии нижних конечностей (КИНК) в 2–4 раза и имеется у каждого пятого пациента с патологией периферических артерий. Известно, что отсутствие реваскуляризации при КИНК в течение года приводит к увеличению уровня ампутаций до 46% и смертности до 54% [3], [5], [6].

Наряду с открытыми методами хирургической коррекции ишемии нижних конечностей при СД существуют также эндоваскулярные методики. Так, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование являются высокоэффективными и зарекомендовавшими себя способами устранения хронической и критической ишемии при СД [7], [8]. В связи с малой травматичностью и лучшей переносимостью, эндоваскулярные методы лечения получили широкое распространение, в особенности у пожилых и соматически тяжелых больных [7], [8], [9]. Однако несмотря на большое количество работ, посвященных улучшению результатов эндоваскулярного лечения пациентов с КИНК при СД, не всегда удается сохранить конечность. Диагностика КИНК, а также своевременность внутриартериального вмешательства часто выполняется неадекватно. В настоящее время сохраняются некоторые противоречия относительно возможностей и результатов методов эндоваскулярной хирургии у пациентов с СД.

Цель исследования

Улучшение результатов эндоваскулярной коррекции критической ишемии нижних конечностей у пациентов с диабетической макроангиопатией.

Материалы и методы

Проанализированы результаты эндоваскулярной коррекции у 58 пациентов с диабетической макроангиопатией и КИНК, у части из которых наблюдались язвенно-некротические поражения стоп. Все пациенты в течение различного периода отмечали боли в покое. Хирургическая коррекция и анализ данных проводились на базе отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения регионального сосудистого центра (г. Черкесск, Карачаево-Черкесская республика) в период с ноября 2016 г. по август 2019 г.

Сухой некроз пальцев стоп отмечался у 29 пациентов (50%), гангрена стопы – в 3 случаях (5,2%). Возраст пациентов варьировал в пределах 39-85 лет (средний возраст – 61,7 лет). Женщин было 31 (53,4%), мужчин – 27 (46,6%). У всех пациентов диагностирован СД II типа со средней длительностью заболевания 11±1,4 года (min-8; max-30 лет). Среди сопутствующих заболеваний превалировали ишемическая болезнь сердца (n=40; 69%), артериальная гипертензия (n=42; 72,4%), хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (n=32; 55,2%) и диабетическая нефропатия (n=6; 10,3%).

Все пациенты были обследованы по единому алгоритму. Помимо клинического осмотра ангиохирурга, кардиолога и невропатолога, проанализированы основные лабораторные показатели крови. Вторым этапом проводили измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), транскутанную оксиметрию, ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) с цветным картированием (в том числе в интра- и послеоперационном периодах), а также рентгеноконтрастную ангиографию. ЛПИ у всех пациентов измерялся по стандартной методике и варьировал в пределах 0,29-0,39 (средний показатель – 0,36). При определении транскутанной оксиметрии на уровне артерий голеней систолическое давление составляло 38-50 мм.рт.ст. (средний показатель – 42,7 мм.рт.ст.). На уровне 1 пальца стопы транскутанное давление в среднем составило 23,6 мм.рт.ст. (min-9; max-32 мм.рт.ст.).

Основные результаты

Учитывая возможный характер мультифокального поражения сосудов, всем пациентам на дооперационном этапе помимо ультразвукового ангиосканирования артерий нижних конечностей провели ДС брахиоцефальных артерий. Трансторакальную эхокардиографию по показаниям провели у 40 пациентов (69%), коронароангиографию – у 11 пациентов (19%). Критериями исключения являлись наличие хронической сердечной недостаточности III-IV функциональных классов с фракцией выброса менее 30% (по методу Симпсона), эпизоды нарушений мозгового кровообращения в последние 3 месяца, показатели глюкозы крови натощак более 25 ммоль/л, стеноз сонных артерий более 70% или наличие нестабильных атеросклеротических бляшек в бассейне каротидных артерий с высоким риском фрагментации, острая почечная недостаточность, а также онкологические заболевания высоких стадий. В случае выявления выраженного протяженного кальциноза артерий ангиопластика со стентированием также не проводились.

Всего по поводу КИНК при диабетической макроангиопатии выполнено 66 эндоваскулярных процедур на 58 конечностях. На подколенной и берцовых артериях в общей сложности операции выполнены 46 пациентам (79,3%). Баллонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии (ПБА) выполнена в 9 случаях (15,5%), подколенной – у 12 пациентов (20,7%), берцовых артерий – в 21 случае (36,2%). Стентирование ПБА проведено у 11 пациентов (19%), подколенной артерии у 5 (8,6%) и берцовых артерий у 8 пациентов (13,8%). Среди побочных эффектов вмешательства в 2 случаях был отмечен тромбоз диллатированного участка подколенной артерии, выявленный при контрольной ангиографии, успешно реканализированный с помощью локального тромболизиса.

Пациентам с сомнительным послеоперационным ангиографическим результатом в обязательном порядке проводили антикоагулянтную терапию. Также после ангиопластики при отсутствии противопоказаний назначали длительную двойную антиагрегантную терапию: Кардиомагнил 75-150 мг и Плавикс 75 мг.

После реваскуляризирующей операции пациентам с сухим локальным некрозом пальцев выполнялись некрэктомия или экзартикуляция пальцев. При наличии флегмоны стопы и подозрении на анаэробную инфекцию первым этапом выполняли расширенную некрэктомию с широким дренированием раны с последующей (через 7-10 дней)  реваскуляризацией стопы, двум пациентам (3,45%) через 30-40 дней после операции потребовалась кожная пластика.

Послеоперационные результаты проанализированы на госпитальном этапе, а также в течении 12 месяцев после вмешательства. Оценивались следующие параметры: летальность, сохранение конечностей, функциональные результаты (способность пациентов к самостоятельному передвижению и проходимость реваскуляризированных сегментов артерий).

В раннем послеоперационном периоде для снижения риска тромботических осложнений применяли инфузии Вазапростана по 40 мкг в сутки в течение 5-7 дней. Ближайшие результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и плохие. К хорошим результатам относили восстановление пульсации на периферических артериях стопы и заживление раны на стопе к моменту выписки. К удовлетворительным относили клиническое улучшение даже при отсутствии пульсации на уровне берцовых артерий. При этом важным критерием являлось подтвержденное увеличение регионарного систолического давления на артериях стопы как минимум на 10 мм. рт. ст. К плохим результатам относили клинические случаи, когда картина критической ишемии не была купирована, прогрессировала ишемия конечности и нарастали гнойно-некротические изменения, приведшие к ампутации.

Первичная проходимость реконструированных артерий и восстановление кровотока в стопе на госпитальном этапе отмечена у всех пациентов. К исходу первого месяца сохранение полученных результатов отмечено у 54 пациентов (93,1%).

По результатам ДС артерий нижних конечностей в ближайшем периоде у 2 пациентов (3,45%) диагностирован тромбоз передней большеберцовой артерий (через 15 и 18 суток после операции) и еще у одного пациента – эмболия подколенной артерии, вероятно ввиду наличия фибриляции предсердий (выполнена экстренная тромбэктомия с восстановлением кровотока). В течение госпитального периода, а также в ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов зафиксировано не было. Показатель ЛПИ в ближайшем периоде после проведения операций в среднем у всех пациентов составил 0,52 (min-0,47; max-0,6), уровень давления при транскутанной оксиметрии на уровне артерий голени в общем повысился до 61,1 (min-45; max-67), на уровне 1 пальца пораженной стопы – до 31,5 (min-16; max-40).

В отдаленном периоде (через 6 месяцев) кровоток по реконструированным артериям был сохранен у 49 пациентов (84,5%). В указанный период еще у одного пациента развился синдром Лериша (учитывая осложненный двумя инфарктами миокарда анамнез и наличие труднокупируемой артериальной гипертензии, было принято решение о консервативном ведении пациента). Через 12 месяцев кровоток по артериям голени сохранился у 77,5% пациентов (45 пациентов). Ампутации на уровне верхней трети голени потребовались двум пациентам (3,45%) 67 и 70 лет в сроки до 6 месяцев после операции вследствие не поддающейся медикаментозной коррекции тромботической окклюзии берцовых артерий с развитием гангрены пальцев стопы. Ампутация пальцев стопы у пациентов в послеоперационном периоде (ближайшие 3-6 месяцев) потребовалась 7 пациентам (12%). В 6 случаях (10,3%) был ампутирован первый палец стопы на пораженной конечности, у одной пациентки 73 лет – одновременно ампутировали 1 и 2 пальцы левой стопы.

В отдаленном периоде на 8 и 11 месяц умерли 2 пациента (3,45%) – один от инфаркта миокарда, второй – от последствий геморрагического инсульта. Таким образом, летальности, непосредственно связанной с ишемией нижних конечностей в течении 12 месяцев после операции, зафиксировано не было.

Заключение

Эндоваскулярные методы лечения больных с дистальной ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа являются высокорезультативными и безопасными вмешательствами у любой категории пациентов. По результатам нашей работы такой побочный эффект, как тромбоз диллатированной артерии, выявлен в двух случаях. Необходимо отметить, что ни клинически, ни инструментально, нами не было выявлено дистальной эмболизации русла берцовых артерий фрагментами атеросклеротических бляшек. Также не было отмечено отрицательных эффектов в месте пункции.

Кумулятивная проходимость оперированных артерий к исходу 1 месяца после операции отмечена в 93,1% случаев. Через 6 месяцев кровоток был сохранен у 84,5%, а через год – у 77,5% пациентов. Смертность, непосредственно связанная с рассматриваемым заболеванием, не отмечена. Ампутация на уровне верхней трети голени в отдаленном периоде потребовалась лишь двум пациентам ввиду протяженной окклюзии берцовых артерий с явлениями некроза пальцев стопы.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. – 2018. – 41 (Suppl 1). – S55-64.
2. Bloch-Damti A. Proposed mechanisms for the induction of insulin resistance by oxidative stress / А. Bloch-Damti, N. Basham // Antioxid Redox Signal. – 2005. – V. 7. – P. 1553-1567.
3. Fox C.S. Update on prevention of cardiovascular disease in adults with type 2 diabetes mellitus in light of recent evidence: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association / C.S. Fox, C.H. Golden, C. Anderson et al. // Diabetes Care. – 2015. – V. 38. – P. 1777-1803.
4. Sugimoto K. Role of advanced glycation end products in diabetic neuropathy / К.Sugimoto, М. Yasujima, S. Yagihashi // Curr. Pharm. Des. – 2008. – V. 14. – P. 953-961.
5. Causey M.W. Society for Vascular Surgery limb stage and patient risk correlate with outcomes in an amputation prevention program / M.W. Causey, A. Ahmed, B. Wu et al. // J Vasc Surg. – 2016. – V. 63. – P. 1563-1573.
6. Темрезов М.Б. Гибридные хирургические вмешательства у больных с критической ишемией нижних конечностей / М.Б. Темрезов, В.И. Коваленко, Р.М. Булгаров и др. // Российский медицинский журнал. – 2017. - № 23(5). – С. 233-236.
7. Robinson W.P. Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, foot infection (Wifi) score correlates with the intensity of multimodal limb treatment and patient-centered outcomes in patients with threatened limbs managed in a limb preservation center / W.P. Robinson, L. Loretz, C. Hanesian // J Vasc Surgery. – 2017. – V. 66. – P. 488-498.
8. Hans S.S. Results of endovascular therapy and aortobifemoral grafting for TransAtlantic Inter-Socety type C and D aortoiliac occlusive disease / S.S. Hans, D. De Santis, R. Siddiqui et al. // Surgery. – 2008. – V. 144 (4). – P. 583-589.
9. Ozkan U.Technique, Complication and Long-term Outcome for Endovascular Treatment of Iliac Artery Occlusion. Cardiovasc Intervent / U. Ozkan, L. Oguzkurt, F. Tercan // Radiol. – 2010. – V. 33 (1). – P. 18-24.

Список литературы на английском языке / References in English

1. American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. – 2018. – 41 (Suppl 1). – S55-64.
2. Bloch-Damti A. Proposed mechanisms for the induction of insulin resistance by oxidative stress / А. Bloch-Damti, N. Basham // Antioxid Redox Signal. – 2005. – V. 7. – P. 1553-1567.
3. Fox C.S. Update on prevention of cardiovascular disease in adults with type 2 diabetes mellitus in light of recent evidence: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association / C.S. Fox, C.H. Golden, C. Anderson et al. // Diabetes Care. – 2015. – V. 38. – P. 1777-1803.
4. Sugimoto K. Role of advanced glycation end products in diabetic neuropathy / К.Sugimoto, М. Yasujima, S. Yagihashi // Curr. Pharm. Des. – 2008. – V. 14. – P. 953-961.
5. Causey M.W. Society for Vascular Surgery limb stage and patient risk correlate with outcomes in an amputation prevention program / M.W. Causey, A. Ahmed, B. Wu et al. // J Vasc Surg. – 2016. – V. 63. – P. 1563-1573.
6. Temrezov M.B. Gibridnye hirurgicheskie vmeshatel'stva u bol'nyh s kriticheskoj ishemiej nizhnih konechnostej [Hybrid surgical interventions in patients with critical lower limb ischemia] / M.B. Temrezov, V.I. Kovalenko, R.M. Bulgarov et al. // Russian Medical Journal. - 2017. - No. 23 (5). - P. 233-236. [in Russian]
7. Robinson W.P. Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, foot infection (Wifi) score correlates with the intensity of multimodal limb treatment and patient-centered outcomes in patients with threatened limbs managed in a limb preservation center / W.P. Robinson, L. Loretz, C. Hanesian // J Vasc Surgery. – 2017. – V. 66. – P. 488-498.
8. Hans S.S. Results of endovascular therapy and aortobifemoral grafting for TransAtlantic Inter-Socety type C and D aortoiliac occlusive disease / S.S. Hans, D. De Santis, R. Siddiqui et al. // Surgery. – 2008. – V. 144 (4). – P. 583-589.
9. Ozkan U.Technique, Complication and Long-term Outcome for Endovascular Treatment of Iliac Artery Occlusion. Cardiovasc Intervent / U. Ozkan, L. Oguzkurt, F. Tercan // Radiol. – 2010. – V. 33 (1). – P. 18-24.