ФЛОТИРУЮЩАЯ ИНТИМА В БАССЕЙНЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ КАК ВОЗМОЖНЫЙ ПРЕДИКТОР ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Бахметьев А.С.¹, Степченкова Е.А.², Лойко В.С.³, Коваленко В.И.⁴, Зоткин В.В.⁵, Аванесян Г.А.⁶, Сухоручкин А.А.⁷, Курсаченко А.С.⁸

¹ORCID: 0000-0003-3814-5515, соискатель кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВПО РМАНПО, ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии им. Н.Е. Штерна Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, ²кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ, г. Саратов, ³кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, г. Саратов ⁴доктор медицинских наук, профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВПО РМАНПО, г. Москва, ⁵врач НИИТОН ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского, г. Саратов, ⁶студент лечебного факультета, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского, ⁷ORCID: 0000-0001-8039-1600, врач ультразвуковой диагностики ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского, ⁸клинический ординатор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии им. Н.Е. Штерна, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского

ФЛОТИРУЮЩАЯ ИНТИМА В БАССЕЙНЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ КАК ВОЗМОЖНЫЙ ПРЕДИКТОР ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Аннотация

В статье приведен обзор литературы и собственные клинические наблюдения 122 пациентов с флотирующей интимой в бассейне общей и внутренней сонных артерий. Проанализированы возможные факторы риска образования подвижной структуры, инструментально-диагностические особенности выявления, а также возможная связь мобильных лоскутов интимы с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Также в заключительном разделе рассмотрены ультразвуковые отличительные особенности рассматриваемой находки и возможных артефактов.

Ключевые слова: атеросклероз, ультразвуковое ангиосканирование, брахиоцефальные артерии, острое нарушение мозгового кровообращения.

Bakhmetev A.S.¹, Stepchenkova E.A.², Loyko V.S.³, Kovalenko V.I.⁴, Zotkin V.V.⁵, Avanesyan G.A.⁶, Sukhoruchkin A.A.⁷, Kursachenko A.S.⁸

¹ORCID: 0000-0003-3814-5515, Assistant, department of radiation diagnosis and radiotherapy, Saratov State Medical University named by V.I. Razumovsky, ²MD, vice-chief medical officer, Saratov State Medical University named by V.I. Razumovsky, ³MD, assistant, department of urology, Saratov State Medical University named by V.I. Razumovsky Saratov, ⁴MD, professor RMAPE, Moscow; ⁵doctor, Saratov State Medical University named by V.I. Razumovsky, ⁶student of medical faculty, Saratov State Medical University named by V.I. Razumovsky, ⁷doctor of ultrasound diagnostics, Saratov State Medical University named by V.I. Razumovsky, ⁸postgraduate, department of radiation diagnosis and radiotherapy, Saratov State Medical University named by V.I. Razumovsky

FLOTATION INTIMA IN CAROTID ARTERIES AS A POSSIBLE PREDICTOR OF ACUTE DISTURBANCE OF CEREBRAL CIRCULATION

Abstract

The article gives a review of the literature and own clinical observations of 122 patients with flotation intima in the common carotid artery and internal carotid artery. Possible risk factors for the formation of a mobile structure, instrumental diagnostic features of detection, as well as possible connection of mobile intima flaps with acute disturbance of cerebral circulation were analyzed. Also in the final section, the ultrasonic distinctive features of the considered find and possible artifacts are considered.

Keywords: atherosclerosis, ultrasound diagnostics, brachiocephalic arteries, acute disturbance of cerebral circulation.

Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (БЦА) является одной из основных причин развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу [1]. Принято считать, что гемодинамически-значимая атеросклеротическая бляшка (АСБ), расположенная в бифуркации общей сонной артерии (ОСА) или в устье внутренней сонной артерии (ВСА), является независимым фактором риска ОНМК [2]. Выделяют АСБ разных типов в зависимости от концентрации того или иного вещества в структуре бляшки, среди которых особое место занимают «нестабильные» АСБ с нарушенной целостностью покрышки, склонные к распаду и быстрому росту [3], [4], [5].

Наряду с изученными эмболоопасными АСБ некоторые авторы выделяют наличие подвижных элементов интимы в виде визуализируемых при ультразвуковом ангиосканировании гиперэхогенных подвижных тонких полосок, прикрепленных или непосредственно к стенке артерии или же являющихся частью сформированной АСБ [6], [7], [8], [9]. Единичные сообщения указывают на возможную связь появления флотирующих элементов с такими заболеваниями, как артериит Такаясу и синдром Марфана. Так, корейские исследователи во главе с Kwang Kyun Yang в 2013 г. описали случай флотирующей интимы в бифуркации правой ОСА (задняя стенка) у женщины 39 лет с артериитом Такаясу [6]. Немаловажно отметить, что описываемый подвижный элемент сопровождался наличием сужения просвета артерии за счет утолщения стенки не более чем на 30% по диаметру (связи с атеросклеротическим процессом выявлено не было). Пациентку беспокоили головные боли, эпизодов ОНМК отмечено не было. В другом клиническом случае, описанном J.U. Harrer et al., флотирующую интиму длиной 13 мм при ультразвуковом исследовании выявили у 52-летней женщины с синдромом Марфана [7]. Подвижное образование было локализовано в проксимальной части левой общей сонной артерии (задняя стенка) и вызывало локальную турбулентность кровотока. Толщина комплекса «интима-медиа» (ТКИМ) не превышала нормальные значения (0,9 мм). Пациентка оставалась бессимптомной на протяжении всего периода наблюдения.

Помимо указанных выше единичных случаев наличия флотирующей интимы в ОСА, нам встретилась работа итальянских авторов во главе с Luigi Di Pino, в которой рассматриваются 96 пациентов с подвижным элементом в бассейне сонных артерий, обследованных ультразвуковым методом диагностики в период с октября 2015 г. по октябрь 2016 г. [8]. Абсолютно у всех пациентов при проведении ангиосканирования выявлены те или иные атеросклеротические изменения стенки артерии (большинство пациентов имело лишь увеличенную ТКИМ). В своей публикации авторы предлагают трактовать мобильную находку как эволюционное звено атеросклеротического процесса на ранних этапах. Стоит отметить, что большинство пациентов (57,3%) страдало артериальной гипертензией и дислипидемией (61,5%). О связи флотирующего элемента с развитием ОНМК не сообщается.

В свою очередь, мы располагаем собственными аналогичными наблюдениями за 122 пациентами в период с март 2015 г. по ноябрь 2017 г. Целью нашей работы является выявление клинических и инструментальных особенностей у пациентов с флотирующими элементами интимального слоя стенки артерии, выявление предполагаемых факторов риска мобильных структур и определение их возможной связи с развитием ОНМК.

Материал и методы. Проанализирована ультразвуковая и клиническая картина 144 ОСА и ВСА с подвижным флотирующим элементом у 122 пациентов (мужчины – 60; женщины – 62) в возрасте 19-82 лет (средний возраст – 49,8 лет). Исследование проведено на базе отделения ультразвуковой и функциональной диагностики клинической больницы им. С.Р. Миротворцева (г. Саратов) и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии им. Н.Е. Штерна Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского на ультразвуковых приборах экспертного класса Philips HD 11 XE и Siemens SC2000 Prime. Ультразвуковое ангиосканирование БЦА проводилось по стандартной методике с измерением диаметра магистральных артерий, степени сужения при выявлении стенозирующего поражения, а также оценкой параметров гемодинамики. Стенозирующим поражением считали сужение просвета артерии более чем на 20% при измерении в поперечном сечении. Помимо оценки пролонгации субстрата и степени сужения артерии, проанализирована эхоструктура сформировавшихся АСБ. У всех пациентов оценивали ТКИМ. За нормальные показатели неизмененной стенки артерии принимали значения не более 0,9 мм.

Результаты и обсуждение. В подавляющем большинстве случаев (109 ОСА; 75,7%) флотирующая интима лоцировалась в месте утолщенной задней стенки (начальные атеросклеротические изменения) бифуркации при отсутствии стенозирующего атеросклеротического поражения. В устье ВСА рассматриваемая флотирующая структура диагностирована в 28 случаях (19,4%) и практически всегда ассоциировалась с наличием сформированной атеросклеротической бляшки. Среди пациентов с образованием подвижного элемента в устье ВСА необходимо выделить двух пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию в связи со значимым атеросклеротическим поражением устья. Необходимо отметить, что в этом случае мы имеем дело с флотирующими лоскутами АСБ, которые при ультразвуковом сканировании выглядят совершенно также, как флотирующая интима при отсутствии атеросклероза. В бифуркации 7 ОСА (4,9%) подвижная интима выявлена по передней стенке (7 пациентов). Средняя протяженность флотирующей интимы у исследуемых пациентов составила 7,7 мм (min-3 мм, max-14,5 мм).

Эпизоды ОНМК на стороне имеющегося флотирующего элемента зарегистрированы у 15 (12,3%) пациентов (во всех случаях транзиторные ишемические атаки – ТИА). Примечательно, что только в одном случае с ТИА подвижная интима обнаружена вкупе с гемодинамически-значимой АСБ (стеноз 66% по площади; гиперэхогенный мобильный элемент лоцировался у дистального окончания АСБ). У всех пациентов с ОНМК отмечалась локальная турбуленция кровотока в фазу систолы. Примечательно, что у лиц с ТИА минимальная длина флотирующей интимы составляла 8 мм (в среднем – 11,2 мм) и, по-видимому, именно в связи с этим возникала локальная турбуленция кровотока.  Необходимо отметить, что при осмотре неврологом не было выявлено каких-либо других возможных причин ОНМК у рассматриваемых больных. Также не обнаружено корреляции между наличием ТИА и факторами риска атеросклероза. Но отдельно стоит отметить о наличии артериальной гипертензии у подавляющего количества пациентов (101 пациент, 82,8%).

Нарушение липидного обмена при проведении лабораторных тестов крови отмечено у 67 (54,9%) пациентов. Наиболее частым вариантом дислипидемии являлось увеличение общего холестерина (48,3%) и липопротеидов низкой плотности (38,5%). Корреляции между наличием флотирующей интимы и такими заболеваниями, как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца не выявлено.

Ультразвуковое ангиосканирование БЦА является наиболее доступным и информативным инструментальным неинвазивным методом диагностики нестабильных АСБ и подвижных внутрипросветных элементов в ОСА и ВСА, а также оценки ТКИМ [8], [9], [10]. По мере улучшения качества получаемой визуализации на современных ультразвуковых приборах экспертного класса, стало возможным не только охарактеризовать структуру АСБ или выявить начальные признаки атеросклеротического процесса, но и обнаружить ранее малозаметные на приборах высокого класса разрешения мобильные гиперэхогенные внутрипросветные элементы стенки артерии или уже сформировавшейся АСБ, отрыв которых потенциально может привести к ОНМК по типу артерио-артериальной эмболии. В то же время, выявление рассматриваемых структур может представлять весьма значимый клинический интерес, учитывая наличие симптомности (ОНМК) у ряда пациентов на основе собственных наблюдений.

Как отличить рассматриваемую флотирующую находку от артефакта? Прежде всего, на наш взгляд, мобильная структура должна визуализироваться как в поперечном, так и в продольном ультразвуковом сечениях. В наше исследование не вошли пациенты с лоцируемой подвижной интимой, визуализируемой из какой-либо одной плоскости. Немаловажно выявить подвижность интимы в такт сердечному ритму. Именно этот факт достоверно указывает на непринадлежность находки к венозному клапану. Помимо использования серошкального режима мы также рассматриваем зону интереса в режиме цветового картирования. У всех пациентов с флотирующей интимой длиной более 5 мм лоцируется характерный цветовой дефект заполнения, что дополнительно, независимо от всего вышесказанного, указывает на достоверность наличия подвижного образования.

Выводы.

1. Эпизоды ОНМК в виде ТИА зарегистрированы у 12,3% пациентов на стороне наличия флотирующего элемента. Учитывая отсутствие каких-либо других причин ишемических эпизодов у этих пациентов, можно с большой долей вероятности предполагать наличие мобильных структур в бифуркации ОСА в качестве основной причины.
2. В большинстве случаев (75,7% пациентов) флотирующая интима располагалась по задней стенке в области бифуркации и сопровождались нестенозирующим атеросклеротическим процессом (утолщение ТКИМ).
3. Наличие артериальной гипертензии сопровождало образование флотирующих структур у 82,8% пациентов, что, вероятно, может являться значимым фактором риска. Дислипидемия выявлена у 54,9% пациентов.
4. Несмотря на достаточное количество пациентов с флотирующей интимой, этиопатогенетические механизмы образования структуры не изучены и требуют дальнейших исследований как на инструментальном, так и молекулярном уровнях.

Список литературы / References

1. Суслина З.А., Пирадова М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / З.А. Суслина. – МЕДпресс-информ, 2008. – 288 с.
2. Hacke W. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials / W. Hacke, G. Donnan, C. Fieschi // Lancet. – 2004. – Vol. 363. - № 9411. – P. 768–774.
3. Bentzon J.F. Mechanisms of plaque formation and rupture / J.F. Bentzon, F. Otsuka, R. Virmani // Circ Res. – 2014. – Vol. 114. – P. 1852-1866.
4. Yin R. Biomarkers of cerebral microembolic signals / R. Yin, A. Ma, X. Pan, S. Yang // Clin Chem Acta. – 2017. – Vol. 475. – №3. – P. 164-168.
5. Skagen K. Unstable carotid artery plaque: new insights and controversies in diagnostics and treatment / K. Skagen, M. Skjelland, M. Zamani, D. Russel // Croat Med J. – 2016. – Vol. 31. - №57 (4). – P. #11-320.
6. Konstantinos V. Flapping of the Dissected Intima in a Case of Traumatic Carotid Artery Dissection in a Jackhammer Worker / V. Konstantinos, J. Heliopoulos, F. Serdari // J Clin Ultrasound. – 2009. – Vol. 37. – P. 221–222.
7. Harrer J.U. Intimal Flap in a Common Carotid Artery in a Patient with Marfan's Syndrome / J.U. Harrer, A. Sasse, C. Klötzsch // Ultraschall in Med. – 2006. – Vol. 27. – P. 487–488.
8. Di Pino L. Carotid Thin Fluttering Bands: Fact or Artifact? / L. Di Pino, L. Costanzo, C. Tamburino // J Non Invasive Vasc Invest. – 2017. – Vol. 2. – P. 6-8.
9. Бокерия Л.А. Ультразвуковая оценка подвижных элементов интимы и атеросклеротических бляшек в бассейне сонных артерий / Л.А. Бокерия, А.С. Бахметьев, М.В. Шумилина, В.И. Коваленко и др. // Клиническая физиология кровообращения. – 2017. – Т. 14 (3). – С. 152-157.
10. Бахметьев А.С. Толщина комплекса «интима-медиа» плечевой артерии у клинически здоровых лиц / А.С. Бахметьев, А.А. Сухоручкин, В.С. Лойко, В.А. Сухоручкин и др. // Международный научно-исследовательский журнал. – 2017. - № 1-1 (55). – С. 86-88.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Suslina Z.A. Insult: diagnostika, lechenie, prophilaktika [Stroke: diagnostics, treatment, prevention] / Z.A. Suslina. – MEDpress-inform, 2008. – 288 p. [in Russian]
2. Hacke W. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials / W. Hacke, G. Donnan, C. Fieschi // Lancet. – 2004. – Vol. 363. - № 9411. – P. 768–774.
3. Bentzon J.F. Mechanisms of plaque formation and rupture / J.F. Bentzon, F. Otsuka, R. Virmani // Circ Res. – 2014. – Vol. 114. – P. 1852-1866.
4. Yin R. Biomarkers of cerebral microembolic signals / R. Yin, A. Ma, X. Pan, S. Yang // Clin Chem Acta. – 2017. – Vol. 475. – №3. – P. 164-168.
5. Skagen K. Unstable carotid artery plaque: new insights and controversies in diagnostics and treatment / K. Skagen, M. Skjelland, M. Zamani, D. Russel // Croat Med J. – 2016. – Vol. 31. - №57 (4). – P. 11-320.
6. Konstantinos V. Flapping of the Dissected Intima in a Case of Traumatic Carotid Artery Dissection in a Jackhammer Worker / V. Konstantinos, J. Heliopoulos, F. Serdari // J Clin Ultrasound. – 2009. – Vol. 37. – P. 221–222.
7. Harrer J.U. Intimal Flap in a Common Carotid Artery in a Patient with Marfan's Syndrome / J.U. Harrer, A. Sasse, C. Klötzsch // Ultraschall in Med. – 2006. – Vol. 27. – P. 487–488.
8. Di Pino L. Carotid Thin Fluttering Bands: Fact or Artifact? / L. Di Pino, L. Costanzo, C. Tamburino // J Non Invasive Vasc Invest. – 2017. – Vol. 2. – P. 6-8.
9. Boсkeria L.A. Ultrazvukovaya otsenka podvizhnykh elementov intimy i ateroscleroticheskikh blyashek v basseine sonnykh arterij [Ultrasound assessment of mobile elments of intima and atherosclerotic plaques in carotid arteries] / L.A. Boсkeria, A.S. Bakhmetev, M.V. Shumilina, V.I. Kovalenko and others // Klinicheskaya fisiologiya krovoobrascheniya [Clinical physiology of Circulation]. – 2017. – Vol. 14 (3). – P. 152-157 [in Russian]
10. Bakhmetev A.S. Tolschina kompleksa «intima-media» plechevoi arterij u klinicheski zdorovykh lits [intima-media thickness of brachial artery in healthy persons] / A.S. Bakhmetev, A.A. Sukhoruchkin, V.S. Loyko, V.A. Sukhoruchkin and others // Mezhdunarodny nauchno-issledovatelskij zhurnal [International Research Journal].– 2017. - № 1-1 (55). – P. 86-88 [in Russian]