ВЕРТИКАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА КОРНЯ ЗУБА. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ДИАГНОСТИКА

Макеева И.М.¹, Бякова С.Ф.², Аджиева Э.К.³

¹Доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. терапевтической стоматологии ПМГМУ им. М.И. Сеченова в г. Москва,

²Кандидат медицинских наук, доцент каф. терапевтической стоматологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова в г. Москва,

³Соискатель каф. терапевтической стоматологии ПГМУ им И.М.Сеченова в г. Москва

ВЕРТИКАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА КОРНЯ ЗУБА. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ДИАГНОСТИКА

Аннотация

Одним из самых неблагоприятных осложнений в терапии корневого канала является вертикальная трещина корня зуба (ВТК) в эндодонтически леченных зубах. Прогноз таких зубов чаще всего безнадежный и дифференциальная диагностика от других эндодонтических осложнений может быть затруднена. Тем не менее, постановление точного диагноза очень важно, для того чтоб различить вертикальную трещину корня от других постэндодонтических состояний. Наше исследование описывает более типичные клинические и рентгенологические особенности.

Ключевые слова: вертикальная трещина корня зуба, вертикальная фрактура зуба, эндодонтия, постэндодонтическое осложнение.

Makeeva I.M.¹, Byakova S.F.²,  Adzhieva E.K.³

¹MD, professor, Head of  Department of  Theurapy Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,

² MD, Assistant professor of  Department of  Theurapy Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,

³Postgraduate student of  Department of  Theurapy Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

VERTICAL ROOT FRACTURE. ETIOLOGY. CLINICAL SYMPTOMS. DIAGNOSTICS

Abstract

A most frustrating complication to root canal therapy is vertical root fracture (VRF) in an endodontically treated tooth. Prognosis most often is hopeless and differential diagnosis from other pathoses may be difficult at times. Nevertheless, proper diagnosis is critical to distinguish a fracture complication from clinical manifestations of periodontal and endodontic diseases. Our research emphasizes the importance of the correct diagnosis of VRF, describes the more typical clinical and radiographic features of this disorder.

Keywords: vertical root fracture, endodontic treatment, postendodontic disease.

Впервые термин «вертикальная трещина корня зуба» («vertical root fracture») появился в зарубежной литературе и на русский язык переводится как «вертикальный перелом корня», «вертикальная фрактура корня», «продольный перелом корня» и др. В нашей работе мы рассматривали вертикальную трещину корня (ВТК) как осложнение эндодонтического лечения, характеризующееся постепенным развитием и возникновением очага деструкции прилежащей костной ткани. [7, 8]

Вертикальная трещина корней может возникнуть как в процессе эндодонтического лечения, под давлением  «расклинивающей» силы на стенки канала при конденсации гуттаперчи [5, 6, 7, 8], так и в последствие, под воздействием окклюзионной  нагрузки,  при  фиксации  анкерных штифтов и культевых вкладок [3].  Также,  вертикальную трещину  корней  зубов могут вызвать реставрации коронковой части  зуба: чрезмерное удаление твердых тканей при формировании полости, неправильное формирование окклюзионной поверхности  зуба,  увеличение жевательной поверхности  зуба, наличие пломб из амальгамы и прочее [4].

Анатомические особенности некоторых групп зубов делают их более подверженными возникновению ВТК. Наиболее часто они возникают в корнях премоляров верхней и нижней челюстей, мезиальных корнях моляров нижней челюсти, мезиально-щечных корнях верхних моляров [2, 7, 8] .

Постановление диагноза «вертикальная трещина корня зуба»  вызывает трудности. Сложность диагностики объясняется тем, что при вертикальных фрактурах корня жалобы, клиническая и рентгенологическая картина сходны с таковыми при заболеваниях пародонта и апикальном периодонтите  [7, 8, 9]. В большинстве случаев симптомы ВТК возникают через 1-2 года после ее образования и не являются специфичными, т.к. наблюдаются при многих других постэндодонтических состояниях [7,10].

По анализу более типичных симптомов, характерных для ВТК, отмечаются жалобы на дискомфорт и болезненность, усиливающуюся при накусывании, припухлость, наличие свища, небольшая подвижность зуб [1, 7]. Триада симптомов, которая предложена в качестве “патогномоничной” для вертикальной трещины корня (эндодонтически леченый зуб, высокий свищевой ход, узкий глубокий пародонтальный карман) присутствует не во всех случаях возникновения вертикальной трещины [8]. Как правило, установить диагноз удается только при наличии значительного по величине очага костной деструкции с характерной локализацией, или при визуальном подтверждении наличия трещины после ее распространения на коронковую часть зуба.

Внутриротовая контактная рентгенография позволяет поставить точный диагноз ВТК зубов, в случае если видна линия перелома, которая, как правило, определяется при совпадении направления рентгеновского луча с плоскостью трещины. При этом данную диагностику затрудняет отображения многокорневых зубов, по причине наложения нескольких проекций корней зуба [11].

Прогноз зубов с ВТК зуба неблагоприятный, и, как правило, удаление – единственный возможный вариант лечения. Ранняя диагностика  чрезвычайно важна, так как при наличии трещины корня в прилежащих тканях пародонта развивается инфекционный процесс, который приводит к быстрой деструкции альвеолярной кости

Целью нашего исследования было повышение диагностической эффективности вертикальных трещин корней зубов на основании клинических характеристик и рентгенологического исследования.

Исследование проводилось методом анкетирования хирургов-стоматологов, удаляющих зубы с диагнозом вертикальная трещина корня.  Были поставлены следующие задачи:

• Выявить факторы риска данной патологии, наиболее частые причины, характерные клиническим признакам патологии ВТК;
• Провести анализ информативности прицельной рентгенографии

Для решения этих задач мы составили анкету для хирургов-стоматологов. Было разослано 84  анкеты хирургам-стоматологам на кафедры ПМГМУ им И.М.Сеченова.

Врачи были осведомлены о некоторых типичных для ВТК  зубов симптомах, таких как: глубокий, узкий пародонтальный карман; характерный свищевой ход вблизи десневого края; периапикальные изменения на прицельном рентгенологическом снимке в виде «ореолы». Данная информация позволяла им иметь настороженность при выявлении зубов с ВТК и помогала в заполнении анкеты.

Анкета состояла из 9 вопросов, касающихся как непосредственно удаляемого зуба, так и других факторов, которые зачастую являются фоном для возникновения ВТК.

Учитывали:

1. Пол пациента.
2. Возраст.
3. Факторы перегрузки с несколькими подпунктами, учитывающими наличие травматической окклюзии, бруксизма.

Зубная формула, которая отражала состояние каждого зуба (наличие пломб, коронок и т.д.) Отдельно в зубной формуле отмечался исследуемый зуб, направленный на удаление.

4. Номер удаляемого зуба, диагноз (при направлении).
5. Жалобы пациента.
6. Клинические характеристики: наличие пародонтального кармана, абсцесса, свища, описание их при наличии таковых.
7. Рентгенологические данные прицельной рентгенографии.
8. Характеристика зуба: оценка обработки канала эндодонтического лечения – расширен в пределах нормы/чрезмерно расширен.

Наличие ортопедических конструкций: коронка;  культевая штифтовая вкладка; анкерный штифт; описание их по отношению к каналу корня зуба.

9. Время функционирования зуба после ранее проведенного эндодонтического/ортопедического лечения.

Учитывая, что максимальную информативность о топографии и состоянии корней зубов можно получить в случае проведения полипозиционной рентгенографии, прицельная рентгенография проводилась в трех проекциях:

• прямая – с орторадиальным направлением луча;
• задняя косая – дистально эксцентрическое направление луча;
• передняя косая – мезиально эксцентрическое направление луча.

Хирурги-стоматологи, участвующие в данном исследовании, заполняли предоставленные анкеты уже после экстракции зуба,  визуально подтверждая диагноз «вертикальная трещина корня», т.к. зубы, с ВТК зачастую удаляются по наличию других сопутствующих этому диагнозу, патологий (таких как убыль костной ткани, глубокий пародонтальный карман и др ). Причину этих патологий, в данном случае – диагноз «вертикальная трещина корня»,  уже ставили после экстракции зуба.

Анализ анкет, от 84 клинических случаев, проведенных хирургами стоматологами показал, что в 65,4% случаев направление на удаление было показано диагнозом – апикальный периодонтит. В остальных 34,5% (29 зубов) была диагностирована вертикальная трещина корня зуба.  Из них 19% (16 случаев) ВТК были обнаружены на прицельной рентгенографии (в прямой проекции), в 9% (8случаев) ВТК была  обнаружена при помощи диагностической операции «отслаивание лоскута».

Обратившиеся пациенты в основном предъявляли жалобы на дискомфорт  94,04%. Боль при накусывании отмечали в 75%.  Пародонтальный карман с периодическим гноетечением отмечался в 40 случаях (47,6%), и имел характерную форму – узкий, для обнаружения которого, требовалось зондировавние по всему периметру шейки зуба. Боль, отечность и покраснение десны отмечалось в 43 случаях (51,1%). Наличие свищевого в 14 случаях (16,6%), с характерной особенностью расположения у десневого края (рис.1). В 82,1 % случаев ВТК имела вестибуло-оральное направление. Пародонтальные карманы и участки костной деструкции, образовавшиеся в результате наличия вертикальных трещин корня, либо являлись единственными, либо не соответствовали по степени тяжести другим участкам воспалительно-деструктивного процесса. Результаты клинических характеристик представлены в таблице 1.

 Таблица 1 - наиболее типичные для ВТК симптомы и клинические характеристики.

Рисунок 1: а – расположение свищевого хода при ВТК 34  зуба; б – прицельная рентгенограмма гуттаперчей по ходу свища у 34 зуба; в – удаленный 34 зуб с ВТК.

 

Во всех 84 случаях (100%) зубы с вертикальной трещиной корня были ранее эндодонтически лечены. В 40 случаях (47,6%) отмечалось чрезмерное расширение корневых каналов.  При этом в 94% случаев срок службы после эндодонтического лечения составлял более одного года, 5,9% - менее года. Большое количество ВТК зубов отмечалось в зубах с штифтовыми и культевыми вкладками – 55,9%, при этом в 35,7% случаев отмечалось чрезмерное препарирование твердых тканей зуба, при изготовлении данных ортопедических конструкций.

В 65 случаях (77,3%) имела место окклюзионная перегрузка. При этом в 29,7%  - наличие бруксизма, 11,9% - использование зуба в качестве опоры мостовидного протеза, 11,9% - опоры съемного протеза, а так же при вторичной адентии с потерей значительного числа зубов  с отсутствием рационального протезирования  - 23,8%. Результаты по факторам окклюзионной перегрузки представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Результаты по влиянию факторов перегрузки

В 28,5%   (24 случая) вертикальная трещина корня зуба была диагностирована на прицельной рентгенограмме, по наличию линии фрактуры, продольно оси зуба. В 35,7%  (30 случаев) отображений ВТК зуба на прицельной рентгенограмме, периапикальные изменения имели характерные признаки – дефект в виде «ореола» в области одной из боковых сторон зуба, сужающегося к апексу.

Из общего числа удаленных зубов с вертикальной трещиной корня,  в 34,5%  (29 случаях) ВТК была диагностирована первично, являясь при этом причиной удаления. В остальных 65,4% (55 случаях) на трещину указывали лишь косвенные признаки, причиной же направления на удаление являлся диагноз – апикальный периодонтит.

Вертикальная трещина корня зуба в 100% случаев в нашем исследовании обнаруживалась в ранее эндодонтически леченных зубах. Следует отметить, что почти в половине случаев ВТК отмечается чрезмерное расширение корневых каналов. Больше половины случаев приходится на использование штифтовых конструкций. Поэтому при постановлении диагноза следует учитывать данные факторы, в совокупности с жалобами и клиническими проявлениями. Из клинических характеристик для данной патологии наиболее характерным отмечается – высокий свищевой ход и узкий пародонтальный карман. С помощью метода прицельной рентгенографии можно диагностировать  не более 1/3 всех вертикальных трещин корней зубов, учитывая именно полипозиционный метод этой диагностики.

Вертикальная трещина корня по сей день вызывает большие трудности в диагностике. Но постановление диагноза и удаление зуба с ВТК является методом выбора в исходе данной патологии.

Список литературы/ References

1. Chan С. P. Vertical root fracture in non-endodontically treated teeth-a clinical report of 64cases in Chinese patients / P.Chan, S. C.Tseng, C. P.Lin // JEndod. - 1998. – Vol. 24 - №10. – P. 678-81. doi : 10.1016/j.joen.2009.09.013.
2. Cohen S. Vertical root fractures – clinical and radiographic diagnosis / S. Cohen, L. Blanco, L. Berman. // J Am Dent Assoc 2003. - №134 – P.434–441. – doi :10.14219/jada.archive.1983.0276.
3. 3.           Lertchirakarn V. Patterns of vertical root fracture: factors affecting stress distribution in the root canal / V. Lertchirakarn,  J. E. Palamara, H. H. Messer // J Endod - 2003. – Vol.29 - №8 – P.523-528. – doi:10.1097/00004770-200308000-00008.
4. Lommel T. J. Diagnosis of possible causes of vertical root fractures / T. J. Lommel, F. Meister, H. Gerstin // Oral Pathol Oral Med Oral Surg. - 1980. –49 - №3 – P.243. –doi: 10.1016/0030-4220(80)90056-0.
5. Ozer S.Y. Detection of vertical root fractures of different thicknesses in endodontically enlarged teeth by cone beam computed tomography versus digital radiography / Journal of Endodontics. – 2010. –36 – P.1245–9. – doi: 10.1016/j.joen.2010.03.021.
6. Silveira P. F . Detection of vertical root fractures by conventional radiographic examination and cone beam computed tomography - an in vitro analysis/ P. F.Silveira, M. B.Vizzotto, G. S.Liedke and others // Journal of Endodontics -  – Vol. 29 - №41 –P.6. – doi: 10.1111/j.1600-9657.2012.01126 .
7. Tamse A. Vertical root fractures in endodontically treated teeth: diagnostic signs and clinical management // Endodontic topics. – 2006. – Vol.13 – P. 84-94. – doi: 10.1111/j.1601-1546.2006.00200.
8. Tamse A. Vertical root fractures in dentistry/ A. Tamse, I.Tsesis, E Rosen // Switserland, Springer international publishing – 2015 - P. 133. – doi : 10.1111/iej.12109.
9. Tamse A. Radiographic features of vertically fractured endodontically treated maxillary premolars / A.Tamse, Z. Fuss, J. P. Lustig and others // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod - 1999. – Vol.88 – P.348–352. – doi : 10.1016/s1079-2104(99)70041-7
10. Tamse A. Radiographic features of vertically fractured endodontically treated mesial roots of mandibular molars/ A.Tamse, Kaffe, J. Lustig and others // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod - 2006. – Vol.101 - P.797–802. – doi: 10.1016/j.tripleo.2005.09.014
11. Youssefzadeh S. Dental vertical root fractures: value of CT in detection.Radiology/ A.Gahleitner, R.Dorffner, T.Bernhart // Journal of Endodontics  - 1999. –210 – P.545–549p. – doi: 10.1148/radiology.210.2.r99ja20545