СВЯЗЬ ОСТРОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И КОНЦЕНТРАЦИИ КОРТИЗОЛА ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ

Ильинская М.В.

ORCID: 0000-0001-9524-569Х, аспирантка, ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов

СВЯЗЬ ОСТРОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И КОНЦЕНТРАЦИИ КОРТИЗОЛА ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ

Аннотация

Цель. Определить взаимосвязь между концентрацией кортизола плазмы крови и уровнем болевого синдрома после тонзиллэктомии в раннем постоперационном периоде. Материалы и методы. Сравнивались два метода анестезиологического пособия при тонзиллэктомии (1 группа – сочетание местной (МА) аппликационной и инфильтрационной анестезии и тотальной анестезии, 35 пациентов; 2 группа – исключительно местная аппликационно-инфильтрационная анестезия, 69 пациентов). МА во всех случаях проводилась 1% раствором лидокаина. Интенсивность боли оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы и измеряли в миллиметрах. Результаты. В первой группе коэффициент детерминации между концентрацией кортизола и уровнем боли составил 0,70, а во второй – 0,63. Заключение. Контроль концентрации кортизола при проведении тонзиллэктомии позволяет оценить стресс-ответ. Интенсивность болевого синдрома имеет связь с уровнем кортизола крови. Оценка интенсивности боли при тонзиллэктомии является необходимым методом контроля качества проводимой анальгетической терапии.

Ключевые слова: болевой синдром, стресс, тонзилэктомия, кортизол.

Ilyinskaya M.V.

ORCID: 0000-0001-9524-569Х, Postgraduate student, Peoples’ Friendship University of Russia

THE RELATIONSHIP BETWEEN ACUTE PAIN AND BLOOD CORTISOL LEVEL AFTER TONSILLECTOMY

Abstract

To ascertain the correlation between blood cortisol level and pain level in patients at early postoperative period after tonsillectomy. Materials and methods. Two methods of anaesthesia were compared: Group 1 – local anaesthesia combined with total anaesthesia, 35 patients; Group 2 – local anaesthesia only, 69 patients. Local anaesthesia was performed by 1% lidocaine solution. Pain level was measured by visual analogue scale in millimeters. Results. Coefficient of determination was 0.70 in Group 1, and 0.63 in Group2. Conclusions. Blood cortisol level monitoring helps to assess stress response. Pain and blood cortisol levels are related. Pain level estimation after tonsillectomy is necessary technique of analgesia quality check.

Keywords: pain syndrome, stress, tonsillectomy, cortisol.

Тонзиллэктомия продолжает оставаться одной из наиболее часто проводимых ЛОР-операций. Так, по данным Американской ассоциации отоларингологии, удаление миндалин является вторым наиболее часто выполняемым хирургическим вмешательством [1]. Несмотря на улучшение анестезиологического пособия и хирургической техники, проблемы послеоперационной боли и стресса по-прежнему не теряют своей актуальности [1]. Например, частота послеоперационных тошноты и рвоты колеблется в пределах от 40-73% [3]. Введение электрокоагуляционной хирургической техники практически исключило возможность послеоперационного кровотечения, но, тем не менее, она не исключает полностью возможности дальнейшего возникновения боли, дискомфорта и плохого питания из-за местного воспаления, раздражение нерва и ларингоспазма [3]. После операции пациенты, как правило, имеют значительную одинофагию (сильную боль при глотании пищи), изменение диеты и снижение активности [5].

Послеоперационный период может провоцировать значительную заболеваемость и осложнения [5].  Период восстановления после тонзиллэктомии у взрослых может длиться с характерной симптоматикой до 2 недель [9]. Иногда дисфагия проявляется настолько серьёзно, что ограничивает прием пищи, и в некоторых случаях приводит к обезвоживанию, требующему инфузионной терапии.

Сильная боль является одной из наиболее заслуживающих внимания послеоперационных жалоб после тонзиллэктомии и у 20% пациентов вызывает обезвоживание, что становится причиной повторных обращений к врачу [2, 8, 15]. Известно, что интенсивность боли зависит от хирургической техники [8, 10, 11] и типа фармакологического лечения боли [6, 14]. Выявлены различные варианты изменения послеоперационной боли после тонзиллэктомии. Чаще всего, боль имеет убывающий характер, но некоторые пациенты сообщают и об увеличении ее интенсивности в первые несколько дней после операции [13]. У некоторых пациентов выраженность боли уменьшается через неделю после операции, а у других она сохраняется в течение двух недель и более [13]. Отдельная группа пациентов с самого начала испытывает боль очень высокого уровня, который медленно снижается с течением времени [13].

Безусловно, что послеоперационный стресс и болевой синдром связаны между собой. Боль вызывает биохимические и физиологические изменения. Она также провоцирует изменения и нарушения в деятельности легочной, сердечно-сосудистой, нейроэндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, иммунологических и метаболических функций [4, 7, 12]. Одним из маркеров уровня адаптивного ответа (стресса) является кортизол.

Роль кортизола в стрессовых ситуациях заключается во временном увеличении производства энергии за счет процессов, которые не требуются для немедленного выживания [16]. В начале хирургического вмешательства концентрация кортизола в плазме крови возрастает, а ее максимальное значение достигается в течение нескольких часов после операции. Было установлено, что величина повышения его концентрации в крови в целом пропорциональна тяжести травмы. Существует четкая взаимосвязь между хирургическим стрессом и уровнем кортизола в плазме крови у пациентов, подвергшихся хирургическим вмешательствам (плановым или экстренным). Было показано, что концентрация кортизола выше при экстренных операциях, так как при этом возникает стресс, вызванный болью, воспалением и гемодинамическими нарушениями [16]. Вегетативные афферентные импульсы из воспаленных участков могут быть основным механизмом высвобождения кортизола [16].

Несмотря на множество исследований по болевому синдрому и изменению концентрации кортизола в крови при хирургических вмешательствах, в доступной нам литературе данных о прямой взаимосвязи описанных показателей стресса не оказалось.

В настоящем исследовании была поставлена задача определить взаимосвязь изменений уровня кортизола плазмы крови и интенсивности болевого синдрома у пациентов, перенесших тонзилэктомию в раннем постоперационном периоде.

Материалы и методы. В исследование было включено 104 пациента с хроническим тонзиллитом в возрасте от 18 до 56 лет. У 35 пациентов (1 группа, 10 мужчин и 20 женщин) тонзилэктомия была проведена с использованием общей и местной анестезии. Во вторую группу были включены 69 пациентов (52 женщины и 17 мужчин), которым тонзилэктомия проводилась под местной инфильтрационной анестезией.

В первой группе использовалась тотальная внутривенная анестезия 1% раствором пропофола и интубационная ИВЛ с помощью 8% газовой смеси севофлюрана и кислорода 5 л/мин, местно – 1% раствор лидокаина. Тонзилэктомия начиналась с разреза слизистой оболочки скальпелем у основания передней небной дужки слева также 0,5-0,7 см. Далее тупым путем выделяли небную миндалину. После миндалина бралась на зажим, отводилась кверху и острым распатором отсепаровывалась от небно-язычной и небно-глоточных дужек, начиная с нижнего полюса, постепенно поднимаясь к средним отделам и верхнему полюсу. При отсепаровке миндалины ее ткань захватывали щипцами вместе с капсулой. Миндалина на зажиме низводилась кверху и медиально. Далее с помощью петли Бохона небная миндалина отсекалась у основания. После отсечения миндалины проводилась тщательная ревизия ниш.

Во второй группе в целях премедикации применялся внутримышечно 1 мл 2% раствора тримеперидина. В начале хирургического вмешательства после аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина проводилась местная инфильтрационная анестезия 1% раствором лидокаина. Анестезия указанными анестетиками осуществлялась в сидячем положении в 5 точках: над верхним полюсом миндалины, в месте схода небно-язычной и небно-глоточной дужек, в области верхнего полюса миндалины, в области среднего полюса миндалины, в области нижнего полюса миндалины (у основания небно-язычной дужки, в проекции 8го нижнего зуба), в области небно-глоточной дужки миндалины. Иглу вводили на глубину до 1 см, при каждой инъекции вводили 2-3 мл раствора анестетика. Операцию начинали спустя 3-5 минут после окончания инъекций. Скальпелем производился разрез слизистой оболочки передней небной дужки справа 0,5-0,7 см. Далее тупым путем выделяли небную миндалину. После этого миндалина бралась на зажим, отводилась книзу и острым распатором отсепаровывалась от небно-язычной и небно-глоточных дужек, начиная с верхнего полюса, постепенно спускаясь к средним отделам и нижнему полюсу. При отсепаровке миндалины ее ткань захватывали щипцами вместе с капсулой. Миндалина на зажиме низводилась книзу и медиально, и с помощью петли Бохона отсекалась у основания. При этом петля прижималась к боковой стенке, чтобы вся миндалина и ее нижний отдел прошли через петлю и были отсечены одним блоком. После отсечения миндалины проводился тщательный осмотр ниш.

Для определения концентрации кортизола в сыворотке крови проводили забор венозной крови за 1 час до хирургического вмешательства в период с 8.30 до 9.30 и через сутки с 9.00 до 10.30. Полученные данные сравнивали с нормальными показателями (2-25 мкг/дл) и в динамике.

Болевой синдром оценивали через сутки после тонзиллэктомии с помощью визуально-аналоговой шкалы. Интенсивность боли измеряли в миллиметрах (мм). Значимоть изменения концентрации кортизола оценивали при помощи критерия Манна-Уитни. Взаимосвязь концентрации кортизола в плазме крови с выраженностью острой боли оценивали с помощью полиноминальной регрессии и коэффициента детерминации. Результаты обрабатывались с помощью программ Statistica 8 и Microsoft Exel.

Результаты. В 1 и 2 группах уровень кортизола крови до операции не превышал нормальных показателей и был равен 19,2±3,9 мкг/дл и 18,2±2,9 мкг/дл, соответственно (p<0,01). После тонзиллэктомии в 1 группе достоверно значимого повышения содержания кортизола в крови не отмечалось (24,1±5,6 мкг/дл) (p<0,01). Однако во 2 группе было выявлено достоверное повышение концентрации кортизола плазмы крови (28±3,4 мкг/дл), как по сравнению с дооперационными показателями, так и по сравнению с 1 группой (p<0,01) (рис.1).

Рис. 1 – Соотношение концентрации кортизола в плазме крови до и после операции в первой (а) второй (б) группах. Примечание: G – группа, Mean – среднее, Mean±SE – ошибка среднего, Mean±SD – стандартное отклонение.

Отсутствие болевого синдрома или слабую боль в первой группе после тонзиллэктомии отметило 40,0% пациентов, среднюю боль – 37,0%, сильную и очень сильную боль – 14,0% и 9,0%, соответственно (табл. 1). Во 2 группе 15,9% не отметили боли или она была слабой, 34,8% испытывали боль средней интенсивности, у 39,1% была сильная боль, 10,2% – очень сильная (табл. 1).

Таблица 1 – Распределение пациентов по интенсивности болевого синдрома

Интенсивность боли	мм	1 группа (чел.)	2 группа (чел.)
боли нет – слабая боль	0-25	14	11
боль средней интенсивности	26-50	13	24
сильная боль	51-75	5	27
очень сильная боль	76-100	3	7

Сравнивая зависимость интенсивность болевого синдрома от изменения концентрации кортизола в крови после тонзиллэктомии с помощью полиноминальной регрессии, в первой группе коэффициент детерминации был равен 0,70, а во второй группе – 0,62 (рис.2). Величина коэффициентов детерминации в нашем случае говорит о существовании связи между исследуемыми показателями, так как данные коэффициенты показывают сильную связь между ними.

Рис. 2 – Полиноминальная регрессия в первой (а) второй (б) группах после операции (зависимость боли от изменения концентрации кортизола). Примечание: по оси абсцисс – концентрация кортизола в плазме (мкг/дл), по оси ординат – интенсивность боли (мм)

Выводы. Контроль динамики концентрации кортизола плазмы крови при проведении тонзиллэктомии позволяет оценить стресс-ответ. Интенсивность болевого синдрома имеет связь с уровнем кортизола крови. Оценка интенсивности боли при тонзиллэктомии является необходимым методом контроля качества проводимой анальгетической терапии.

Список литературы / References

1. Afman C. E. Steroids for posttonsillectomy pain reduction meta-analysis of randomized controlled trials / C. E. Afman, J. A. Welge, D. L. Steward // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. – 2006. – Vol. 134. – P. 181-186.
2. Bhattacharyya N. Revisits and postopera-tive hemorrhage after adult tonsillectomy / N. Bhattacharyya, L. J. Kepnes // Laryngoscope. – 2014. – Vol. 124. – P. 1554-1556. – DOI: 1002/lary.24541.
3. Elhakim M. Dexamathasone reduces postoperative vomiting and pain after paediatric tonsillectomy / M. Elhakim, N. M. Ali, I. Rashed, M. K. Riad, R. Mona // Can J. Anesth. – 2003. – Vol. 50. – Iss. 4. – P. 392-397.
4. Gehdoo R. Postoperative pain management in pediatric patients / R. Gehdoo // Indian J. Anaesth. – 2004. – 48(5). – P. 406-414.
5. Hashmi M. A. Post-Tonsillectomy Pain and Vomiting: Role of Pre-operative Steroids / M. A. Hashmi, A. Ahmed, S. Aslam, M. Mubeen // Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan. – 2012. – Vol. 22 (8). – P. 505-509.
6. Hiller A. Propacetamol anddiclofenac alone and in combination for analgesia after electivetonsillectomy / A. Hiller, M. Silvanto, S. Savolainen, P. Tarkkila // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2004. – Vol. 48. – P. 1185-1189.
7. Hosseini Jahromi S. A. Comparison Between Effect of Lidocaine, Morphine and Ketamine Spray on Post-Tonsillectomy Pain in Children / S. A. Hosseini Jahromi, S. M. Hosseini Valami, S. Hatamian // Anesth Pain. – 2012. – Vol. 2(1). – P. 17-21. – DOI: 10.5812/aapm.4092.
8. Kamal S. A. Harmonic scalpel tonsillectomy: a prospectivestudy / S. A. Kamal, S. Basu, L. Kapoor, G. Kulandaivelu, S. Talpalikar, D. Papasthatis // Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2006. – Vol. 263. – P. 449-454.
9. Lalwani A. K. Current diagnosis and treatment in otolaryngologyhead and neck surgery / A. K. Lalwani // McGraw-Hills International Edition. – 2004. – Vol. 19. – P. 361.
10. Ozkiris M., Kapusuz Z., Saydam L. Comparison of threetechniques in adult tonsillectomy / M. Ozkiris, Z. Kapusuz, L. Saydam // Eur. Arch. Otorhino-laryngol. – 2013. – Vol. 270. – P. 1143-1147. – DOI: 1007/s00405-012-2160-y.
11. Ragab S. M. Six years of evidence-based adult dissection tonsil-lectomy with ultrasonic scalpel, bipolar electrocautery, bipolarradiofrequency or ‘cold steel’ dissection / S. M. Ragab // J. Laryngol. Otol. – 2012. – Vol. 126. – P. 1056-1062.
12. Rawal N. Comparison of intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly obese: influence on postoperative ambulation and pulmonary function / N. Rawal, U. Sjostrand, E. Christoffersson, B. Dahlstrom, A. Arvill, Rydman H. // Anesth Analg. – 1984. – Vol. 63(6). – P. 583-592.
13. Sarny S. Signifi-cant post-tonsillectomy pain is associated with increased riskof hemorrhage / S. Sarny, W. Habermann, G. Ossimitz, H. Stammberger // Ann Otol Rhinol Laryngol. – 2012. – Vol. 121. – P. 776-781.
14. Stewart R. Dexametha-sone reduces pain after tonsillectomy in adults / R. Stewart, R. Bill, R. Ullah, P. McConaghy, S. J. Hall // Clin. Otolaryngol. Allied. Sci. – 2002. – Vol. 27. – P. 321-326.
15. Valtonen H. Patient contact withhealthcare professionals after elective tonsillectomy / H. Valtonen, Y. Qvarnberg, K. Blomgren // ActaOtolaryngol. – 2004. – Vol. 124. – P. 1086-9.
16. Venkata Ramudu R. Relationship between surgical stress and serum cortisol level: a comparative study among elective and emergecive surgery / R. Venkata Ramudu, T. Giridhar, T. Mahendra, K. Goutham Reddy, R. Rohith // Indo American Journal of Pharmaceutical Research. – 2015. – Vol. 5(12). – P. 3759-64.