РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ПРИ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Тотиков В.З.¹, Калицова М.В.², Тотиков З.В.³, Медоев В.В.⁴

¹ Доктор медицинских наук, профессор, Северо-Осетинская государственная медицинская академия, г. Владикавказ

² Кандидат медицинских наук, доцент, Северо-Осетинская государственная медицинская академия, г. Владикавказ

³ Кандидат медицинских наук, доцент, Северо-Осетинская государственная медицинская академия, г. Владикавказ

⁴ Кандидат медицинских наук, доцент, Северо-Осетинская государственная медицинская академия, г. Владикавказ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ПРИ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Аннотация

В исследование включены 955 больных с острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимостью. Приведены рентгенологические критерии прогноза  развития острой обтурационной спаечной тонкокишечной непроходимости, которые позволили конкретизировать показания к консервативному и оперативному виду лечения, определить сроки предоперационной подготовки в зависимости от эффективности проводимой декомпрессионной терапии и снизить количество оперированных больных до 15,94%, избежать ненужных оперативных вмешательств и снизить летальность при данной патологии до 1,37%.

Ключевые слова: спаечная тонкокишечная непроходимость, обзорная рентгенография брюшной полости.

Totikov V.Z.¹, Kalitsova M.V.², Totikov Z.V.³, Medoev V.V.⁴

¹ MD, professor, North-Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz

² MD, Associate professor, North-Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz

³ MD, Associate professor, North-Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz

⁴ MD, Associate professor, North-Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz

RADIOGRAPHIC CRITERIA OF PROGNOSIS IN ACUTE ADHESIVE SMALL BOWEL OBSTRUCTION

Abstract

The study included 955 patients with acute obstructive adhesive small bowel obstruction. Presented radiographic criteria for predicting the development of obstructive acute adhesive intestinal obstruction, which allowed more specific indications for conservative and surgical treatment of mind, determine the timing of preoperative preparation, depending on the effectiveness of decompression therapy and reduce the number of operated patients to 15,94%, to avoid unnecessary surgical procedures and reduce mortality in this disease to 1,37%.

Keywords: adhesive intestinal obstruction, radiography of the abdominal cavity.

Острая кишечная непроходимость является одним из наиболее тяжелых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [1,2,3,4,5,6,7,8]. Несмотря на современные достижения абдоминальной хирургии и интенсивной терапии, результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью нельзя признать удовлетворительными [2,3,4,5,6,7,9].  Как известно, среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости кишечная непроходимость сопровождается самой высокой летальностью [1,2,3,4,10,11], достигающей, по последним сообщениям, 7,6—21% [1,2,4,11,12]. Основными причинами столь высокой летальности, а также большого количества (8—26,8%) гнойно-септических осложнений [1,2,5,7,10,13] являются поздняя обращаемость больных, преобладание лиц пожилого и старческого возраста и высокий процент диагностических и тактических ошибок на всех этапах лечения [1,2,3,7]. По данным разных авторов частота острой спаечной тонкокишечной непроходимости составляет от 50 до 93,3% от всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза [1,2,7,11,12]. На сегодняшний день нет единого мнения о продолжительности и объеме консервативной терапии у данного контингента больных, одни авторы ограничиваются 2-3 часами, другие же считают возможным расширить эти сроки до 24 часов и более [2]. Неоднозначен и вопрос об оценке эффективности проводимой терапии [1,2,7]. По сообщениям разных авторов [1,2,7,12], только консервативными мероприятиями удалось полностью ликвидировать явления непроходимости у 21,1-54,5% пациентов. С другой стороны, в литературе много сведений о многочасовой задержке оперативного вмешательства в связи с неоправданно длительным стремлением разрешить непроходимость консервативным путем. Это свидетельствует о том, что хирургическая практика не располагает объективными критериями выбора и оценки лечебной тактики. Отсутствие единой лечебной тактики нередко приводят к выполнению запоздалых операций либо напрасных вмешательств, когда непроходимость можно устранить консервативным путем [2].

Цель. Разработка рентгенологических критериев прогноза острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости.

Материалы и методы. Представлен анализ результатов лечения 955 больных с острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимостью. В числе специальных методов диагностики использовали обзорную рентгенографию брюшной полости. При помощи которой, было не только диагностировано нарушение проходимости тонкой кишки, но и прогнозировалось его течение. Для этого исследование проводили дважды - при поступлении и после декомпрессионной терапии, через 6 часов. На производство обзорной рентгенографии брюшной полости в среднем затрачивалось 25-30 минут, при этом входная экспозиционная доза при одном исследовании в среднем составляла, примерно 3-5 рентген.

Для определения площади газа над жидкостью на рентгенограммах использовалось специальное приспособление, состоящее из прозрачной пластины, расчерченной квадратиками размером 1х1 см. Устройство накладывали на рентгенограмму, замеряли площадь газа над жидкостью и сравнивали с размерами площади газа на контрольных рентгенограммах. Обязательным условием является использование рентгеновских пленок одинакового размера. В соответствие с этими прогностическими критериями определялась и длительность предоперационной подготовки.

Кроме того, определение площади газа над уровнями жидкости проводили с помощью специальной компьютерной программы, для этого рентгенологическое изображение выводилось на экран компьютера, курсором обводился газ над уровнями жидкости, проводился подсчет его площади с последующим сохранением результатов в базе данных.

Результаты исследования. По динамике рентгенологических данных диагностировали стадию заболевания. Для первой стадии характерно уменьшение площади газа над уровнем жидкости более чем на 30% на контрольной рентгенограмме. Клиническими критериями первой стадии являются: обильное отхождение кишечного содержимого, уменьшение вздутия живота, снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение состояния больного. Первая стадия диагностирована у 675 (84,06%) больных, прогноз - разрешение непроходимости, терапия продолжена. Для второй стадии характерно уменьшение площади газа над уровнем жидкости менее чем на 30% на контрольной рентгенограмме. Клиническими критериями второй стадии являются: отхождение кишечного содержимого, уменьшение вздутия живота, снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение состояния пациента. У больных со второй стадией – 67 (8,3%) больных, прогнозировалось персистирующее течение непроходимости, выставлялись показания к оперативному лечению, предоперационная подготовка ограничивалась 12 часами. При 3 стадии на контрольной рентгенограмме определяется нарастание площади газа над уровнем жидкости. При третьей стадии кишечное содержимое отходит в незначительном количестве, наблюдается вздутие живота и сохраняется болевой синдром, состояние больного ухудшается.  У больных с третьей стадией – 50 (6,23%), прогнозировалось прогрессирующее течение непроходимости, выставлялись показания к оперативному лечению, предоперационная подготовка ограничивалась 6 часами. При 4 стадии наряду с явлениями острой кишечной непроходимости имеются симптомы перитонита. Больным с четвертой стадией - 11 (1,37%) оперативные вмешательства выполнены в течение 2-3 часов, после предоперационной подготовки.

Обсуждение. Выявленные критерии прогноза позволили конкретизировать показания к консервативному и оперативному виду лечения, определить сроки предоперационной подготовки в зависимости от эффективности проводимой декомпрессионной терапии и снизить количество оперированных больных до 15,94%, избежать ненужных оперативных вмешательств и снизить летальность при данной патологии до 1,37%.

         Выводы:

1. При диагностике острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости, одним из наиболее информативных и безопасных методов является обзорная рентгенография брюшной полости. Она позволяет не только выявить наличие непроходимости, но и прогнозировать ее течение. Для этого исследования производят дважды – при поступлении и после активной декомпрессионной терапии через 6 часов.
2. На основе динамики клинико-диагностических признаков непроходимости на фоне декомпрессионной терапии выделяют 4 стадии острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости. Для первой стадии характерно разрешение кишечной непроходимости на фоне декомпрессионной терапии. Для второй стадии характерно персистирующее течение непроходимости. Для третьей стадии характерно прогрессирующее течение непроходимости. Четвертая стадия - стадия развития перитонита.
3. На основе разработанной клинической классификации острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости обоснуют показания к виду лечения: у больных с первой стадией - к консервативному, у больных со второй, третьей и четвертой стадиями – к оперативному. При наличии показаний к оперативному лечению сроки предоперационной подготовки ограниченны: у больных со второй стадией - 12 часами, у больных с третьей стадией - 6 часами, у больных с четвертой стадией - 2-3 часами.

Список литературы / References

1. Воробьев А.А., Попова И.С., Бебуришвили А.Г., Михин И.В. Спаечная болезнь брюшной полости. // Эндоскопическая хирургия. – 2003. -№ 1.- С. 51-63.
2. Тотиков В.З., Калицова М.В., Амриллаева В.М. Лечебно-диагностическая программа при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости // Хирургия. — 2006. — № 2. — С. 38–43.
3. Тотиков З.В., Тотиков В.З. Наиболее частые интраоперационные факторы, влияющие на результаты лечения при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью //Анналы хирургии. – 2014. - №2. – С.33-37.
4. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Талапова И.М., Тотиков М.З., Асланов А.Д. Способ формирования двуствольной петлевой колостомы при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. -Колопроктология. – 2013. - №1 (43). – С.39-43.
5. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К. Способ формирования межкишечного анастомоза после низких передних резекций прямой кишки // Колопроктология. – 2012. - №3(41). – С.34-36.
6. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К., Медоев В.В., Калицова М.В., Мальсагов Р.Ю. Способ профилактики несостоятельности анастомоза после передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций // Кубанский научный медицинский вестник.  - 2013. - №4 (139). – С.109-111.
7. Шальков Ю.Л. Дискуссионные аспекты спаечного синдрома // Вестник хирургии. - 1996. - № 5. - С. 99- 103.
8. Amodio С., Antico Е., Zaccarelli A. et al. Plain radiographic examination and abdominal echography in intestinal occlusion syndrome. Preliminary note // Radiol. Med. (Torino). 1991. - Vol. 81, - Ms 3. - P. 286 -292.
9. Asbun H.L., Pempinello C., Halasz N.A. Small bowel obstruction and its management I I Int. Surg. 1989. - Vol. 74. - P. 23 - 27.
10. Balkan H. et al. Factors predicting the recurrence of adhesive small-bowel obstruction // Am J Surg. 1995. - 170, 4. - P. 361 - 365.
11. Berlin S.C., Goske M.J., Obuchowski N. et al. Small bowel obstruction in rats: diagnostic accuracy of sonography versus radiography // J. Ultrasound. 1998.- Vol. 17, - № 8. - P. 497 - 504.
12. Di Mizio R., Grassi R., Marchese E. et al. Ileo meccanico «scompensato» deU'intestino tenue nell'adulto. Rilievo ecografico di lignido libero le anse e significato prognostico // Radiologia Medica.-1995.-Vol. 8, № 6. 787 - 791.
13. Menzies D., Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions How big is the problem? // Ann. Roy Coll Surg. Engl.-1990.-Vol. 72, № 1.- P. 60 -63.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Vorob'ev A.A., Popova I.S., Beburishvili A.G., Mihin I.V. Spaechnaja bolezn' brjushnoj polosti [Adhesive disease of the abdominal cavity]. // Jendoskopicheskaja hirurgija [Endoscopic Surgery] – 2003. -№ 1.- P. 51-63. [In Russian]
2. Totikov V.Z., Kalicova M.V., Amrillaeva V.M. Lechebno-diagnosticheskaja programma pri ostroj spaechnoj obturacionnoj tonkokishechnoj neprohodimosti [Medical-diagnostic program at acute adhesive intestinal obstruction obstructive]// Hirurgija [Surgery] - 2006. — № 2. — P. 38–43. [In Russian]
3. Totikov Z.V., Totikov V.Z. Naibolee chastye intraoperacionnye faktory, vlijajushhie na rezul'taty lechenija pri rake tolstoj kishki, oslozhnennom neprohodimost'ju [The most frequently intraoperative factors which affection on the late results of treatment of colon cancer complicated by obstruction] //Annaly hirurgii [Annals of Surgery]. – 2014. - №2. – P.33-37. [In Russian]
4. Totikov Z.V., Totikov V.Z. Talapova I.M., Totikov M.Z., Aslanov A.D. Sposob formirovanija dvustvol'noj petlevoj kolostomy pri tolstokishechnoj neprohodimosti opuholevogo geneza [The method of forming loop colostomy for malignant colonic obstruction and its role in reducing of postoperative complications] // - Koloproktologija [Coloproctology]. – 2013. - №1 (43). – P.39-43. [In Russian]
5. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K. Sposob formirovanija mezhkishechnogo anastomoza posle nizkih perednih rezekcij prjamoj kishki [Method of anastomosis creation for low anterior resection] // Koloproktologija [Coloproctology]. – 2012. - №3 (41). – P.34-36. [In Russian].
6. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K., Medoev V.V., Kalicova M.V., Malsagov R.U. Sposob profilaktiki nesostojatel'nosti anastomoza posle perednih rezekcij prjamoj kishki i rekonstruktivno-vosstanovitel'nyh operacij [Method of preventing anastomosis failure after anterior resection of the rectum and reconstructive surgery] // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik [Kuban research medical messenger].  - 2013. - №4 (139). – P.107-109. [In Russian].
7. Shal'kov Ju.L. Diskussionnye aspekty spaechnogo sindroma [Controversial aspects of adhesions syndrome] // Vestnik hirurgii [Journal of surgery]. - 1996. - № 5. - P. 99-103. [In Russian].
8. Amodio С., Antico Е., Zaccarelli A. et al. Plain radiographic examination and abdominal echography in intestinal occlusion syndrome. Preliminary note // Radiol. Med. (Torino). 1991. - Vol. 81, - Ms 3. - P. 286 -292.
9. Asbun H.L., Pempinello C., Halasz N.A. Small bowel obstruction and its management I I Int. Surg. 1989. - Vol. 74. - P. 23 - 27.
10. Balkan H. et al. Factors predicting the recurrence of adhesive small-bowel obstruction // Am J Surg. 1995. - 170, 4. - P. 361 - 365.
11. Berlin S.C., Goske M.J., Obuchowski N. et al. Small bowel obstruction in rats: diagnostic accuracy of sonography versus radiography // J. Ultrasound. 1998.- Vol. 17, - № 8. - P. 497 - 504.
12. Di Mizio R., Grassi R., Marchese E. et al. Ileo meccanico «scompensato» deU'intestino tenue nell'adulto. Rilievo ecografico di lignido libero le anse e significato prognostico // Radiologia Medica.-1995.-Vol. 8, № 6. 787 - 791.
13. Menzies D., Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions How big is the problem? // Ann. Roy Coll Surg. Engl.-1990.-Vol. 72, № 1.- P. 60 -63.