НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Тотиков В.З.¹, Тотиков З.В.², Калицова М.В.³, Медоев В.В.⁴

¹Доктор медицинских наук, профессор, ²Кандидат медицинских наук, доцент, ³Кандидат медицинских наук, доцент, ⁴Кандидат медицинских наук, доцент, Северо-Осетинская государственная медицинская академия

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 

Аннотация

В статье представлены результаты диагностики и лечения 378 больных с острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимостью. Разработанная в клинике лечебно-диагностическая программа позволила прогнозировать течение непроходимости на фоне проводимой терапии, определить показания к консервативному и оперативному виду лечения, сроки предоперационной подготовки, снизить количество оперированных больных, избежать ненужных оперативных вмешательств и снизить общую летальность у данной категории больных.

Ключевые слова: спаечная тонкокишечная непроходимость, диагностика, лечение.

Totikov V.Z.¹, Totikov Z.V.², Kalitsova M.V.³, Medoev V.V.⁴

¹MD, professor, ²MD, Associate professor, ³MD, Associate professor, ⁴MD, Associate professor, North-Ossetian State Medical Academy

NEW OPPORTUNITIES IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE ADHESIVE SMALL BOWEL OBSTRUCTION

 

Abstract

The article presents the results of the diagnosis and treatment of 378 patients with acute obstructive adhesive small bowel obstruction. Developed in the clinic treatment and diagnostic software will predict for obstruction on the background of the therapy, to determine the indications for conservative and surgical treatment mean time of preoperative preparation, reduce the number of operated patients, avoiding unnecessary surgical procedures and reduce overall mortality in these patients.

Keywords: adhesive intestinal obstruction, diagnosis, treatment.

Острая кишечная непроходимость составляет 4,5–9,5% среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости  и относится к одной из наиболее сложных патологий в экстренной хирургии [1,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,15,16]. Это обусловлено высокой частотой послеоперационных осложнений и летальных исходов [3,4,5,6,7,8,9,11,14].

Среди всех видов непроходимости на современном этапе преобладают спаечная тонкокишечная и опухолевая толстокишечная непроходимость [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,15].

По данным литературы частота острой спаечной тонкокишечной непроходимости составляет от 50 до 93,3% от всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза [1,2,3,4,9,15,16]. Количество заболеваний вследствие брюшинных спаек увеличивается из года в год [3,4]. Результаты лечения острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости нельзя признать удовлетворительными, несмотря на современные достижения хирургии и интенсивной терапии [2,3,4,9,10,12,13,16]. Причинами неудовлетворительных результатов лечения и большого количества осложнений являются поздняя обращаемость больных, преобладание лиц пожилого и старческого возраста и высокий процент диагностических и тактических ошибок на всех этапах лечения острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости [3,4,9,11]. К числу тактических ошибок, играющих ведущую роль в неблагоприятном исходе заболевания, относят неоправданно длительное применение консервативных мероприятий, и как следствие этого, запоздалую операцию, неполноценную предоперационную подготовку, тактические ошибки во время операции и в послеоперационном периоде [3,4,9,10,15]. Среди причин этого, наряду с тяжестью самого процесса, особое место занимает отсутствие единой, рациональной хирургической тактики [2,3,4,5,9,10,11]. До настоящего времени нет единого мнения о целесообразности, информативности и последовательности использования специальных методов исследования и консервативных способов декомпрессии, служащих одновременно и диагностическими тестами. Некоторые авторы ограничиваются традиционными методами диагностики (обзорной рентгенографией брюшной полости и исследованием пассажа бария по желудочно-кишечному тракту) , другие считают наиболее информативными ультразвуковой метод исследования и лапароскопию [3,4]. До последнего времени ультразвуковое исследование не имело широкого распространения в диагностике острой кишечной непроходимости и среди практических хирургов и специалистов по ультразвуковой диагностике было распространено мнение о неэффективности его использования [1,2,4,15]. Однако в последние годы появились публикации в литературе по проблемам ультразвуковой диагностики острой кишечной непроходимости, представляющие значительный материал и его анализ [1,2,4,15]. Данные литературы свидетельствуют о высокой информативности исследования, которое имеет ряд преимуществ перед другими методами, в том числе рентгенологическими. Однако многие вопросы остаются нерешенными и требуют дальнейшего изучения. К их числу относится разработка ультразвуковых критериев прогноза острой спаечной обтурационной непроходимости. Нет единого мнения о продолжительности и объеме консервативной терапии у данной категории больных [3,4,9]. Одни, предлагают выполнять оперативные вмешательства в экстренном порядке, другие - только после неудачных попыток консервативно разрешить непроходимость. При этом длительность данных мероприятий варьирует от нескольких часов до нескольких суток [4] Отсутствие единой лечебной тактики нередко приводят к выполнению запоздалых операций либо напрасных вмешательств, когда непроходимость можно устранить консервативным путем [3,4,9,16].

Материалы и методы. В исследование включено 378 больных с острой обтурационной спаечной тонкокишечной непроходимостью, находившихся на лечении в Клинической больнице скорой медицинской помощи г. Владикавказа. Всем поступившим пациентам из специальных методов диагностики использовались обзорная рентгенография и ультразвуковое исследование брюшной полости. При помощи данных методов было не только диагностировано нарушение проходимости тонкой кишки, но и прогнозировалось ее течение. Для этого исследования проводили дважды - при поступлении и после активной декомпрессионной терапии, через 6 часов. Стадию непроходимости диагностировали по динамике клинических, рентгенологических и ультразвуковых данных. На основании данной классификации разработана лечебно-диагностическая программа, позволяющая прогнозировать течение непроходимости, определять показания к консервативному или оперативному лечению, определять сроки предоперационной подготовки. Для первой стадии характерно клиническое улучшение, на контрольной рентгенограмме уменьшение площади газа над уровнем жидкости более чем на 30%, на контрольном ультразвуковом исследовании уменьшение диаметра тонкого кишечника, увеличение толщины стенки кишечника, уменьшение объема секвестрированной жидкости, усиление кишечной перистальтики и исчезновение выпота в  брюшной полости, если он определялся ранее. Первая стадия диагностирована была у 319 (84,4%) больных. В этой группе больных декомпрессионная терапия была продолжена. Для второй стадии характерно клиническое улучшение, на контрольной рентгенограмме уменьшение площади газа над уровнем жидкости менее чем на 30%, на контрольном ультразвуковом исследовании сохранение диаметра тонкого кишечника, уменьшение толщины стенки кишечника, сохранение объема секвестрированной жидкости, ослабление кишечной перистальтики и сохранение выпота в брюшной полости, если он определялся ранее. У больных со второй стадией – 31 (8,2%) больной, прогнозировалось персистирующее течение непроходимости, и выставлялись показания к оперативному лечению. Сроки предоперационной подготовки ограничивались 12 часами. При 3 стадии состояние больного ухудшается, на контрольной рентгенограмме определяется нарастание площади газа над уровнем жидкости, на контрольном ультразвуковом исследовании увеличение диаметра тонкого кишечника, уменьшение толщины стенки кишечника, нарастание объема секвестрированной жидкости, ослабление кишечной перистальтики, появление или нарастание выпота в брюшной полости. У больных с третьей стадией – 23 (6,1%), прогнозировалось прогрессирующее течение непроходимости, и выставлялись показания к оперативному лечению. Сроки предоперационной подготовки ограничивались 6 часами. При 4 стадии наряду с явлениями острой кишечной непроходимости имеются симптомы перитонита. Больным с четвертой стадией - 5 (1,3%) оперативные вмешательства выполнены в течение 2-3 часов, после предоперационной подготовки. Из 378 госпитализированных пациентов, оперировано только 59 (15,6%).  Различные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде были выявлены у 16 (27,1%) больных, у 5 (8,5%) пациентов они привели к летальному исходу. Общая летальность составила 1,3%.

Заключение: Разработанный в клинике лечебно-диагностический алгоритм позволил прогнозировать течение кишечной непроходимости, конкретизировать показания к консервативному и оперативному виду лечения, четко определить сроки предоперационной подготовки в зависимости от эффективности проводимой декомпрессионной терапии и снизить количество оперированных больных до 15,6%, избежать ненужных оперативных вмешательств и снизить летальность при данной патологии до 1,3%.

Список литературы / References

1. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Мед. радиология. -1993.- № 8.- С. 11-13.
2. Буянов В.М., Маскин С.С., Дорошев И.А. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости // Вестник хирургии. - 1999. - № 4. - С. 109 - 112.
3. Воробьев А.А., Попова И.С., Бебуришвили А.Г., Михин И.В. Спаечная болезнь брюшной полости. // Эндоскопическая хирургия. – 2003. -№ 1.- С. 51-63.
4. Тотиков В.З., Калицова М.В., Амриллаева В.М. Лечебно-диагностическая программа при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости // Хирургия. — 2006. — № 2. — С. 38–43.
5. Тотиков З.В., Тотиков В.З. Наиболее частые интраоперационные факторы, влияющие на результаты лечения при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью //Анналы хирургии. – 2014. - №2. – С.33-37.
6. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Талапова И.М., Тотиков М.З., Асланов А.Д. Способ формирования двуствольной петлевой колостомы при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. -Колопроктология. – 2013. - №1 (43). – С.39-43.
7. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К. Способ формирования межкишечного анастомоза после низких передних резекций прямой кишки // Колопроктология. – 2012. - №3(41). – С.34-36.
8. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К., Медоев В.В., Калицова М.В., Мальсагов Р.Ю. Способ профилактики несостоятельности анастомоза после передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций // Кубанский научный медицинский вестник.  - 2013. - №4 (139). – С.109-111.
9. Шальков Ю.Л. Дискуссионные аспекты спаечного синдрома // Вестник хирургии. - 1996. - № 5. - С. 99- 103.
10. Amodio С., Antico Е., Zaccarelli A. et al. Plain radiographic examination and abdominal echography in intestinal occlusion syndrome. Preliminary note // Radiol. Med. (Torino). 1991. - Vol. 81, - Ms 3. - P. 286 -292.
11. Asbun H.L., Pempinello C., Halasz N.A. Small bowel obstruction and its management I I Int. Surg. 1989. - Vol. 74. - P. 23 - 27.
12. Balkan H. et al. Factors predicting the recurrence of adhesive small-bowel obstruction // Am J Surg. 1995. - 170, 4. - P. 361 - 365.
13. Berlin S.C., Goske M.J., Obuchowski N. et al. Small bowel obstruction in rats: diagnostic accuracy of sonography versus radiography // J. Ultrasound. Med. 1998.- Vol. 17, - № 8. - P. 497 - 504.
14. Di Mizio R., Grassi R., Marchese E. et al. Ileo meccanico «scompensato» deU'intestino tenue nell'adulto. Rilievo ecografico di lignido libero le anse e significato prognostico // Radiologia Medica.-1995.-Vol. 8, № 6. 787 - 791.
15. Kong M., Wang K. A Prune-Induced Small Intestinal Obstruction: Sonographic Appearance // J. Clin. Ultrasound.- 1995. - Vol.23, № 10. - P. 558 - 560.
16. Menzies D., Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions How big is the problem? // Ann. Roy Coll Surg. Engl.-1990.-Vol. 72, № 1.- P. 60 -63.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Bujanov V.M., Ishutinov V.D., Doroshev I.A. Ul'trazvukovoe issledovanie v diagnostike mehanicheskoj kishechnoj neprohodimosti [Ultrasonography in the diagnosis of mechanical intestinal obstruction] // Med. Radiologija [Med. Radiology].- 1993- №8. – 11-13. [In Russian]
2. Bujanov V.M., Maskin S.S., Doroshev I.A. Ul'trazvukovaja diagnostika kishechnoj neprohodimosti [Ultrasound diagnosis of intestinal obstruction] // Vestnik hirurgii [Journal of surgery]. – 1999- №4. – P.109-112. [In Russian]
3. Vorob'ev A.A., Popova I.S., Beburishvili A.G., Mihin I.V. Spaechnaja bolezn' brjushnoj polosti [Adhesive disease of the abdominal cavity]. // Jendoskopicheskaja hirurgija [Endoscopic Surgery] – 2003. -№ 1.- P. 51-63. [In Russian]
4. Totikov V.Z., Kalicova M.V., Amrillaeva V.M. Lechebno-diagnosticheskaja programma pri ostroj spaechnoj obturacionnoj tonkokishechnoj neprohodimosti [Medical-diagnostic program at acute adhesive intestinal obstruction obstructive]// Hirurgija [Surgery] - 2006. — № 2. — P. 38–43. [In Russian]
5. Totikov Z.V., Totikov V.Z. Naibolee chastye intraoperacionnye faktory, vlijajushhie na rezul'taty lechenija pri rake tolstoj kishki, oslozhnennom neprohodimost'ju [The most frequently intraoperative factors which affection on the late results of treatment of colon cancer complicated by obstruction] //Annaly hirurgii [Annals of Surgery]. – 2014. - №2. – P.33-37. [In Russian]
6. Totikov Z.V., Totikov V.Z. Talapova I.M., Totikov M.Z., Aslanov A.D. Sposob formirovanija dvustvol'noj petlevoj kolostomy pri tolstokishechnoj neprohodimosti opuholevogo geneza [The method of forming loop colostomy for malignant colonic obstruction and its role in reducing of postoperative complications] // - Koloproktologija [Coloproctology]. – 2013. - №1 (43). – P.39-43. [In Russian]
7. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K. Sposob formirovanija mezhkishechnogo anastomoza posle nizkih perednih rezekcij prjamoj kishki [Method of anastomosis creation for low anterior resection] // Koloproktologija [Coloproctology]. – 2012. - №3 (41). – P.34-36. [In Russian].
8. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K., Medoev V.V., Kalicova M.V., Malsagov R.U. Sposob profilaktiki nesostojatel'nosti anastomoza posle perednih rezekcij prjamoj kishki i rekonstruktivno-vosstanovitel'nyh operacij [Method of preventing anastomosis failure after anterior resection of the rectum and reconstructive surgery] // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik [Kuban research medical messenger].  - 2013. - №4 (139). – P.107-109. [In Russian].
9. Shal'kov Ju.L. Diskussionnye aspekty spaechnogo sindroma [Controversial aspects of adhesions syndrome] // Vestnik hirurgii [Journal of surgery]. - 1996. - № 5. - P. 99-103. [In Russian].
10. Amodio С., Antico Е., Zaccarelli A. et al. Plain radiographic examination and abdominal echography in intestinal occlusion syndrome. Preliminary note // Radiol. Med. (Torino). 1991. - Vol. 81, - Ms 3. - P. 286 -292.
11. Asbun H.L., Pempinello C., Halasz N.A. Small bowel obstruction and its management I I Int. Surg. 1989. - Vol. 74. - P. 23 - 27.
12. Balkan H. et al. Factors predicting the recurrence of adhesive small-bowel obstruction // Am J Surg. 1995. - 170, 4. - P. 361 - 365.
13. Berlin S.C., Goske M.J., Obuchowski N. et al. Small bowel obstruction in rats: diagnostic accuracy of sonography versus radiography // J. Ultrasound. Med. 1998.- Vol. 17, - № 8. - P. 497 - 504.
14. Di Mizio R., Grassi R., Marchese E. et al. Ileo meccanico «scompensato» deU'intestino tenue nell'adulto. Rilievo ecografico di lignido libero le anse e significato prognostico // Radiologia Medica.-1995.-Vol. 8, № 6. 787 - 791.
15. Kong M., Wang K. A Prune-Induced Small Intestinal Obstruction: Sonographic Appearance // J. Clin. Ultrasound.- 1995. - Vol.23, № 10. - P. 558 - 560.
16. Menzies D., Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions How big is the problem? // Ann. Roy Coll Surg. Engl.-1990.-Vol. 72, № 1.- P. 60 -63.