НЕОБХОДИМОСТЬ ТЕХНОЛОГИИ КРОВОСБЕРЕЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОМ ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ

Голубцов В.В.¹ , Тимохова С.Ю.²

¹ ORCID: 0000-0002-6054-9404, Доктор медицинских наук, профессор

² ORCID: 0000-0002-0379-8228, Ассистент, Государственное бюджетное образовательное учреждение «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственное бюджетное учреждения здравоохранения«Краевая клиническая больница №2» в г. Краснодаре

НЕОБХОДИМОСТЬ ТЕХНОЛОГИИ КРОВОСБЕРЕЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОМ ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ

Аннотация

Был оценен метод интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов как возможный путь решения проблемы профилактики и лечения кровотечений в акушерстве. В исследование были включены пациентки, оперативное родоразрешение которых осложнилось массивной кровопотерей. Проводилась динамическая оценка клинических, лабораторных и инструментальных показателей беременных женщин. Установлено, что технология Cell Saver высокоэффективна для пациенток, угрожаемых по кровопотере. В результате было выявлено определенное пороговое значение для начала проведения реинфузии аутоэритроцитов в акушерской практике. Доказано, что применение этой методики позволяет сохранять значительное количество донорской крови, повысить безопасность для пациентов.

Ключевые слова: кровопотеря, реинфузия, акушерство.

Golubtsov V.V ¹, Timokhova S.Yu².

¹ ORCID: 0000-0002-6054-9404, M.D., Professor

² ORCID: 0000-0002-0379-8228, Assistant, State educational institution Kuban State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Regional Clinical Hospital №2 , Krasnodar, RF

NEED OF CELL SAVER TECHNOLOGY FOR THE MODERN PERINATAL CENTER

Abstract

As a possible way to solve the problems of prevention and treatment of blood loss in obstetrics was evaluated method of intraoperative reinfusion auto-erythrocytes. The study included patients who have massive blood loss after operative delivery. Conducted the dynamic evaluation of clinical, laboratory and instrumental parameters of pregnant women. It was found that the Cell Saver technology is highly effective for patients threatened by bleeding. As a result, it was revealed a certain threshold value for the commencement of the reinfusion auto-erythrocytes in obstetric practice. It is proved that the use of this technique can save a significant amount of blood, to improve safety for patients.

Keywords: blood loss, reinfusion, obstetrics.

Кровотечения входят в «большую пятерку» причин материнской смертности Всемирной Организации Здравоохранения (сепсис, эклампсия, клинически узкий таз и «опасный» аборт). Доля кровотечений в структуре причин материнской смертности в России составляет 21,7% (2008 г.), что многократно выше, чем в развитых странах мира.

Острая кровопотеря оказывает глубокое воздействие на организм и вызывает сдвиги в функционировании всех органов и систем. Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет генерализованной вазоконстрикции и снижение объема сосудистого русла является крайне опасным осложнением.

Оказание неотложной помощи при массивных кровотечениях является одной из приоритетных задач по снижению материнской заболеваемости и смертности. Остановка кровотечения, восстановление адекватного транспорта кислорода, а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации гемоглобина позволяет реализовать органосохраняющую тактику и предотвратить развитие критического состояния.

Недавние исследования, изучавшие необходимость гемотрансфузий в акушерской практике, продемонстрировали злоупотребление переливаниями аллогенной крови. Было определено, что донорские компоненты крови переливалась чаще и в больших количествах, чем это было необходимо. Совершенно ясно, что больше внимания необходимо уделять снижению частоты аллогенных гемотрансфузий и, как следствие, уменьшению рисков  для пациенток.

Цель: оценить метод интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов как возможный путь решения проблемы профилактики и лечения кровотечений в акушерстве.

Материал и методы

В исследование вошли 92 пациентки на 38-41 неделе гестации, родоразрешённые путем операции кесарева сечения, чьё состояние расценивалось как угрожаемое в плане развития массивной кровопотери с прогнозированным использование системы Cell Saver. Из них реинфузия производилась в 76 случаях, остальным в виду малого объема кровопотери  не реализовывалась.

Возраст пациенток составил 23-44 года. Вид анестезии – сочетанный. Критериями исключения были: наследственные нарушения системы гемостаза, диффузные заболевания соединительной ткани, онкопатология, эндокринная патология.

В ходе исследования проводилась динамическая оценка состояния показателей периферической крови и маркеров системы гемостаза. Мониторировались критерии системы кровообращения: ЧСС, АД, шоковый индекс (ШИ), скорость заполнения капилляров (СЗК); дыхательной системы: частота дыханий (ЧДД), центральной нервной системы (ЦНС): шкала ком Глазго [1, 2]. Определялось показатели кислотно-основного состояния (КОС) и водно-электролитного баланса, количество эритроцитов, тромбоцитов, содержание гемоглобина и гематокрит, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), концентрация фибриногена, тромбоэластография (ТЭГ). Проводились инструментальные методы – определяющие наличие или отсутствие патологии плацентации. Физикальные исследования. Всем пациенткам, независимо от результатов лабораторных тестов, был предложен опросник, фокусирующий внимание на ранее случавшихся эпизодах кровотечений и наследственной предрасположенности [3]. По совокупности полученных данных формировалось решение о необходимости использования технологии Cell Saver. Интраоперационная реинфузия крови – наиболее эффективный метод кровесбережения в акушерской практике. Он заключается в сборе аутокрови, удалении ее жидкой части, отмывании клеток крови, их концентрировании и возврате в сосудистое русло пациенток. Аппаратная переработка приводит к удалению нежелательных компонентов и биологически активных веществ, которые при переливании могли бы изменить систему гомеостаза в неблагоприятную сторону и вызвать ятрогенные осложнения.

Для коррекции последствий геморрагии использовались общерекомендованные соотношений гемокомпонентной терапии (рекомендации ВОЗ, 1999), однако у ряда пациенток трансфузия аллогенной крови заменялась реинфузией отмытых аутоэритроцитов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась непараметрическими статистическими критериями ввиду отсутствия нормальности распределения с использованием программного обеспечения Primer of Biostatistic v.4.03. Данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го персентилей.

Результаты. Средний объем кровопотери составил 1000 мл (700-1400), объем реинфузии 400 мл (265-500). Что наводит на мысль: на сколько необходима эта технология в акушерской практике? Для ответа на этот вопрос мы исключили из дальнейшего исследования тех, кому не проводилось отмывание и реинфузия аутоэритроцитов (n=16) – средний объем кровопотери у данных пациенток составил 450 мл (400-525). Эти средние данные являются маркерами ожидаемой кровопотери, т.е. среди пациенток угрожаемых в плане развития интранатальной кровопотери – 17% заведомо избегут данного осложнения. Такой подсчет на наш взгляд оправдан при формировании запасов расходных материалов и обоснования экономической целесообразности манипуляций.

Абсолютное большинство пациенток (n=60) вошло в первую группу и имело средний объем кровопотери 1300 мл (1050/1725) (Me P25/Р75), при этом реинфузия составила 500 мл (300/588). В этой группе полностью отпадала потребность в переливании донорской крови. Что имеет явное преимущество как по медицинским показаниям (снижение риска посттрансфузионных осложнений, гемотрансмиссивного инфицирования) [4], так и по экономическим соображениям (высокая затратность получения высококачественной и иммуноидентичной среды против сопоставимых затрат на приобретение расходных материалов для реинфузии).

Во второй группе женщин (n=11) средний объем кровопотери составил 2800 мл (2500/3000), а объем возвращенных в сосудистое русло отмытых эритроцитов был равен 945 мл (763/1068). При этом в половине случаев так же не потребовалась гемотрансфузия. Для этих пациенток использование реинфузии можно признать абсолютно показанным, а с экономической точки зрения несомненно целесообразным. Подобное кровотечение классифицируется как сверхмассивное и без применения кровосберегающей технологии влечет развитие геморрагического шока, синдрома массивной трансфузии и гомологичной крови, что требует длительного и затратного лечения в послеоперационной периоде [5].

В третьей группе пациенток (n=5) средний объем кровопотери составил 7000 мл (4000/8000), при этом реинфузия - 1200 мл (1100/1800). Лечение пациенток данной группы потребовало применения гемокомпонентной терапии, однако сроки послеоперационного пребывания в больнице не отличались от среднестатистических в данной группе, но без кровотечения.

Выводы. В результате данного исследования мы выявили определенное пороговое значение для начала проведения реинфузии аутоэритроцитов в акушерской практике. Им является ожидаемая кровопотеря более 500 мл.

В структуре массивной акушерской кровопотери в нашей практике кровопотеря более 1000 мл составила 78,9%, кровопотеря более 2000 мл – 14,5%, а более 3000 мл - 6,6%. Таким образом, из 96 пациенток, участвующих в нашем исследовании, абсолютные показания для применения технологии Cell Saver были в первой, второй и третьей группах. Посттрансфузионных реакций, осложнений, летальных исходов отмечено не было.

Технология Cell Saver высокоэффективна для пациенток, угрожаемых по кровопотере. Позволяет сохранять значительные количества донорской крови, повысить безопасность для пациентки, а ряде случаев - спаси жизнь.

Список литературы / References

1. Штабницкий А.М. Интенсивная терапия при массивных акушерских кровопотерях. В кн.: Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. Интенсивная терапия национальное руководство.  М.: «ГЭОТАР-Медиа»; 2009: т 2; (11): 120-133.
2. Шифман Е.М., Куликов А.В., Беломестнов С.Р. Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации. Анестезиология и реаниматология. 2014; (2): 76-78.
3. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res; 2004; 114:409-414.
4. Министерство здравоохранения РФ. Приказ №183-н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов». 2 апреля 2013 г.
5. Тимохова С.Ю., Голубцов В.В., Заболотских И.Б. Оценка комплекса мероприятий по профилактике и коррекции массивной кровопотери у пациенток с преэклампсией. Анестезиология и реаниматология. 2014. Т. 59. № 6. С. 28-34.

Список литературы на английском языке / References inEnglish

1. Shtabnitsky А.М. Intensivnaja terapija pri massivnyh akusherskih krovopoterjah [Intensive therapy at massive obstetric blood losses] / A.M. Shtabnitsky. - In book: Gelfand B. R., Saltanov A.I.  Intensivnaja terapija nacional'noe rukovodstvo. [Intensive therapy national leaders]: "GEOTAR-media"; 2009. - vol. 2; (11): 120-133 p. [in Russian]
2. Shifman E.M., Kulikov A.V., Belomestnov S.R. Intensivnaja terapija i anestezija pri krovopotere v akusherstve. Klinicheskie rekomendacii.  [Intensive therapy and anesthesia at blood loss in obstetrics. Clinical recommendations] / E.M. Shifman, A.V. Kulikov, S.R. Belomestnov -  Anesteziologija i reanimatologija – [Anesthesiology and reanimation]. - - (2): 76-78 p. [in Russian]
3. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res; 2004; 114:409-414.
4. Ministerstvo zdravoohranenija RF. Prikaz №183-n «Ob utverzhdenii pravil klinicheskogo ispol'zovanija donorskoj krovi i (ili) ee komponentov». -  [Ministry of Health of the Russian Federation. The order No. 183-n "About the approval of rules of clinical use of donor blood and (or) its components"]. April 2, 2013 [in Russian]
5. Timohova S.Ju., Golubcov V.V., Zabolotskih I.B. Ocenka kompleksa meroprijatij po profilaktike i korrekcii massivnoj krovopoteri u pacientok s prejeklampsiej [Assessment of a complex of actions for prevention and correction of massive blood loss at patients with a preeklampsiya.] / S.Yu. Timokhova, V.V. Golubtsov, I.B. Zabolotskikh. - Anesteziologija i reanimatologija. – [Anesthesiology and reanimation]. - T. 59. № 6. S. 28-34 p. [in Russian]