РИСК-ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ПОДХОД ПРИ ОЦЕНКЕ СТРУКТУРЫ СМЕРТНОСТИ В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Рост внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире

Для пенитенциарной медицины, являющейся неотъемлемой частью государственной системы здравоохранения, характерны те же основные тенденции динамики основных медико-демографических показателей, как и для взрослого населения России

По данным ВОЗ, 11 миллионов человек, находятся в заключении во всем мире, следовательно, каждый год на свободу выходят миллионы заключенных, что значит, что от состояния их здоровья в большой степени зависит благополучие окружающих и общества в целом

Статистика количества заключенных в России на период с 2000 по 2018 гг., представленная Федеральной службой исполнения наказаний, показывает, что после 2013 года уровень смертности значительно снизился, в том числе из-за снижения численности лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях. При этом долевое соотношение женщин к мужчинам оставалось на прежнем уровне и составляло в среднем 7,5% и 92,5%

Цель исследования – проанализировать структуру основных причин смерти подозреваемых, обвиняемых и осужденных в 2022 году, а также выявить внутриструктурные и гендерные различия.

В работе проведен анализ сведений из отдельных территориальных органов уголовно-исполнительной системы по причинам смерти 1875 подозреваемых, обвиняемых и осужденных с целью совершенствования мер оказания медицинской помощи. Данные за 2022 год получены в результате запроса медицинских организаций территориальных органов ФСИН России. Учитывались показатели для каждой единицы наблюдения:

1) статус пребывания, в котором наступила смерть – отдельно либо подозреваемого и обвиняемого, либо осужденного (после приговора суда);

2) пол (мужской и женский);

3) возраст наступления смерти соответственно возрастным группам 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет, 70-79 лет, 80-89 лет включительно.

В качестве причин смерти учитывался диагноз согласно МКБ-10, указанный в медицинской справке о смерти. Произведен расчет экстенсивных показателей структуры смертности от различных причин среди контингента подозреваемых, обвиняемых и осужденных лиц по общепринятым формулам, а также отношение шансов (ОШ) с расчетом 95%-ного доверительного интервала (ДИ).

Среди общего контингента умерших лиц в уголовно-исполнительной системе было 366 обвиняемых и подозреваемых лиц, находящихся в следственных изоляторах (19,52%, 95% ДИ = [17,79: 21,38]), и 1509 осужденных (80,48%, 95% ДИ = [78,62 : 82,21]), находящихся преимущественно в исправительных учреждениях (исправительные колонии, колонии-поселения, тюрьмы, лечебно-исправительные учреждения).

Среди всех случаев смерти всего 6,13% приходилось на долю женщин и 93,87% на мужчин. Это объясняется абсолютным преобладанием лиц мужского пола в пенитенциарных учреждениях в связи с большей частотой совершаемых преступлений. Среди подозреваемых и обвиняемых лиц мужского пола было 335 (91,53%), женского пола – 31 (8,47%), а среди осужденных было 1425 лиц мужского пола (94,43%) и 84 – женского (5,57%). При этом ОШ=1,56 при 95% ДИ 1,02 - 2,41. Таким образом, различия были достоверны – соотношение мужского и женского пола среди умерших лиц было смещено в сторону мужчин в исправительных учреждениях, то есть среди мужчин-осужденных выше, чем среди осужденных женщин.

По структуре смертности на первом месте стоят болезни системы кровообращения (I00-I99) 36,21% (из них 32% приходится на ишемическую болезнь сердца, 30% – на другие заболевания сердца, 26,7% – цереброваскулярные болезни). Второе место занимают инфекционные заболевания (A00-B99) – 13,17% (из них 73,5% приходится на туберкулез).

Третье место занимают травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) – 6,24%. На четвертом месте в структуре смертности – новообразования (C00-D89) – 6,03%. Среди них на 1-м месте злокачественные новообразования органов пищеварения – 34%; на 2-м – органов дыхания и грудной клетки – 27%, на 3-м – злокачественные новообразования неточно обозначенные, вторичные и неуточненных локализаций – 7,9%. Пятое место занимают болезни органов пищеварения (K00-K93) – 4,91 % (см. рис.1).

Рисунок 1 - Распределение классов болезней по МКБ-10 в структуре причин смерти

DOI:10.60797/IRJ.2024.150.93.1

Анализ смертности в зависимости от статуса пребывания в пенитенциарных учреждениях (то есть либо подозреваемые и обвиняемые, либо осуждённые) показал, что соотношение различных классов заболеваний как причин смерти между этими группами немного отличается (см. табл. 1). Так, смертность среди осуждённых по своей структуре практически повторяет общую смертность всего контингента, однако, новообразования находятся на третьем месте, а последствия внешних причин – на четвёртом. Среди подозреваемых и обвиняемых смертность представлена на четвёртом месте болезнями органов пищеварения, а новообразования находятся на пятом месте. Это свидетельствует о том, что в статусе осуждённого шанс смерти от новообразований выше 5,23 раза, чем в статусе подозреваемого или обвиняемого (p<0,05). По всей видимости, это связано с более длительным сроком пребывания в пенитенциарном учреждении.

Рассмотрим подробнее поло-возрастную структуру смертности среди осуждённых. При анализе структуры смертности по половому признаку (см. табл. 2) показано, что на первом месте среди осуждённых мужского и женского пола находится класс болезней системы кровообращения: у мужчин 37,47%, то есть практически треть мужчин-осуждённых умирает от болезней системы кровообращения, а у женщин – 26,19%. При этом у женщин данный класс находится на той же позиции, что и класс некоторых инфекционных заболеваний, и отношение шансов для этого класса среди женщин-осужденных составляет 2,18 и статистически значимо, что указывает на то, шанс смерти женщин-осуждённых от инфекционных заболеваний статистически выше (p<0,05).

На третьем месте по причинам смерти у женщин-осуждённых находился класс болезней органов пищеварения. Доля этого класса у женщин была достоверно выше, чем у мужчин, отношение шансов составило 2,6, что также указывает на то, что шанс смерти от болезней органов пищеварения у женщин-осуждённых был выше, чем у осужденных мужчин (p<0,05). По другим классам достоверных различий по полу не отмечалось.

В возрастной структуре смертности на первом месте находятся лица возраста 40-49 лет (30,15%); на втором месте – 50-59 лет (22,73%); на третьем месте – 30-39 лет (19,62%); на четвертом месте – 60-69 лет (18,29%) (см. рис. 2.). Таким образом, возраст 40-49 лет был более критическим для риска наступления смерти.

Рисунок 2 - Возрастная структура смертности подозреваемых, обвиняемых и осуждённых

DOI:10.60797/IRJ.2024.150.93.4

В возрастной группе 20-29 лет преобладает смерть от суицидов: класс «Преднамеренное самоповреждение» (X60-X84) – 29,9%; на втором месте – другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин (T01-T75) – 24,13%; третье место занимают болезни системы кровообращения – 17,24 %. На четвертом месте – инфекционные заболевания (12,64%).

Для возрастной группы 30-39 лет лидирующим становится класс «Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания», в том числе вирусный гепатит и ВИЧ-инфекция (B00-B99) – 31,4%; на втором месте – болезни системы кровообращения – 23,13%; третье место занимает воздействия внешних причин – 9,6%, не отстает от них и класс X60 – X84 (преднамеренное самоповреждение) – 9,04% (см. рис. 3).

Рисунок 3 - Доли отдельных классов заболеваний, являющихся причинами смерти осужденных в 2022 году

DOI:10.60797/IRJ.2024.150.93.5

Для того чтобы определить вклад отдельных классов заболеваний в структуру смертности осуждённых в зависимости от возраста, мы выделили три группы трендов: 1 группа – возраст-зависимых причин смерти (классы болезней системы кровообращения и новообразований). Показано, что доля болезней системы кровообращения в старшей возрастной группе возрастает в 5,7 раз, нежели в самой молодой, а риск новообразований с возрастом усиливается в 4 раза. 2 группа – «молодые» причины смерти (смерть от внешних причин и суицидов), которые преобладают среди осужденных преимущественно в молодом возрасте. Так, смерть от внешних причин наступает в этой группе в 7,6 раз чаще, а суициды чаще в 10,7 раза. И третья группа – причины смерти зрелого возраста. В эту группу относятся инфекционные заболевания, такие как туберкулез и ВИЧ-инфекция. Для наступления осложнений или терминальной стадии этих заболеваний требуется длительный период, в связи с этим смертность от них растет в средних возрастных группах, а в более старших группах по мере недожития смертность от них уже падает. 

Среди подозреваемых и обвиняемых также удалось обнаружить существенные различия в структуре смертности в зависимости от пола (см. рис. 4). Так, достоверные различия обнаружены по классу новообразований: отношение шансов смерти от новообразований у женщин в статусе подозреваемой или обвиняемой выше в 7,2 раза при 95% ДИ=1,25-41,5 (p<0,05). По остальным классам значимых различий в смертности мужчин и женщин обнаружено не было.

Рисунок 4 - Доли отдельных классов заболеваний, являющихся причинами смерти подозреваемых и обвиняемых в 2022 году

DOI:10.60797/IRJ.2024.150.93.6

Возрастная структура смертности подозреваемых и обвиняемых была представлена аналогичными трендами, что и у осужденных: наибольшее количество смертей выявлялось в возрасте 40-49 лет (см. рис. 4), а различия в отдельных возрастных группах были не значимы. В молодом возрасте (20-29 лет) лидировали смерти от внешних причин и суициды. В среднем возрасте (30-39 лет) преобладали смерти от инфекционных заболеваний, а с возрастом в качестве причин смерти лидировали сердечно-сосудистые катастрофы и новообразования.

При рассмотрении поло-возрастных различий показано, что в группе 30-39 лет доля умерших женщин была выше практически в 2 раза, чем доля умерших мужчин (см. рис. 5). Таким образом, необходимо отметить, что пик смертности у женщин приходится на более ранний возраст, нежели у мужчин, то есть на период 30-39 лет.

Рисунок 5 - Соотношение мужчин и женщин в различных возрастных группах среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных

DOI:10.60797/IRJ.2024.150.93.7

Соответственно представленному анализу важно проводить стратификацию риска наступления смерти у данных категорий. Так, в молодом возрасте с учетом более высокой частоты неестественных причин смерти необходимо ставить на учет в пенитенциарном учреждении с целью снижения риска дезадаптации и профилактики конфликтов внутри закрытых коллективов. В среднем возрасте необходимо усилить контроль за своевременным медико-профилактическими мероприятиями, увеличить охват по диспансеризации и выявлению высокого и среднего сердечно-сосудистого риска, а у женщин – высокого онкологического риска, своевременно назначать этиотропную терапию пациентам с инфекционными заболеваниями. Важным ресурсом по снижению смертности в учреждениях пенитенциарной системы следует считать механизм возможного освобождения из-под стражи или отбывания наказания в связи с тяжелым заболеванием.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что структура смертности среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных представлена в первую очередь болезнями системы кровообращения (36,21%), на втором месте расположились инфекционные заболевания (13,17%), а на третьем – последствия внешних причин (6,24%).

При анализе факторов, влияющих на изменение структуры смертности в разных внутриструктурных и гендерных группах, выделяются следующие: у осужденных в сравнении с подозреваемыми и обвиняемыми в 5,23 раза выше шанс смерти от новообразований. У осужденных женщин в 2,6 раза выше шанс смерти от болезней органов пищеварения и в 2,18 раз по сравнению с осужденными мужчинами – от инфекционных заболеваний (p<0,05). У обвиняемых женщин в 7,2 раза выше шанс смерти от новообразований (p<0,05).

В пенитенциарных учреждениях Российской Федерации наибольшее количество смертей приходится на возрастную группу 40-49 лет (31%), а у женщин на возрастную группу – 30-39 лет (33%). В молодой возрастной группе (20-29 лет) в структуре смертности лидируют смерти от суицида и внешних причин, в 30-39 лет – инфекционные заболевания (B00-B99), а во всех последующих возрастных группах лидируют сердечно-сосудистые катастрофы (I00-I99), что обуславливает стратификацию подходов, направленных на снижение риска смертности среди данного контингента.