ТЕЧЕНИЕ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО РЕБЕНКА. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕЧЕНИЕ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО РЕБЕНКА. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Аннотация
В статье представлен клинический случай развития ювенильного ревматоидного артрита у ВИЧ-инфицированного ребенка. Отмечены значение гиперстимуляции иммунной системы при ВИЧ-инфекции в отношении развития системной аутоиммунной патологии, при которой иммунодефицит связан с тропизмом вируса иммунодефицита человека к CD4+-рецепторам, происходящей гибелью Т-лимфоцитов и активацией гуморального иммунитета; значимость анамнеза жизни ребенка: наличие у матери ребенка ВИЧ-И, наркомании и алкоголизма, гинекологических заболеваний; отягощенное течения беременности (фетоплацентарная недостаточность, гестоз, угроза прерывания); отсутствие химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ в отношении динамики артрита, отражающей развитие ранних деструктивных процессов (в возрасте 7 месяцев) с прогрессирующим течением. В статье сделан акцент на то, что у ВИЧ-инфицированных больных ревматические болезни наиболее распространены по сравнению с другими аутоиммунными заболеваниями; основными механизмами при этом являются CD8+-ассоциированные клеточные реакции. Обращено внимание на более быстрое развитие иммуносупресии при ВИЧ-И у детей, чем у взрослых больных, что способствует и более неблагоприятному течению данной инфекции. В описанном случае представлены сведения о возникновении аутоиммуного процесса у ВИЧ-инфицированного пациента, связанного с подавлением нормальных иммунологических функций организма на фоне иммуносупрессии.
1. Введение
Проблема ВИЧ-инфекции (ВИЧ-И) у детей остается актуальной. Чаще всего это связано с инфицированием матери во время беременности и отказом от химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ . Следует учитывать, что ВИЧ-инфекция (ВИЧ-И) является не только одной из важных проблем российской инфектологии, но и проблемой, с которой сталкиваются врачи других специальностей: ревматологи, аллергологи и др.) . Объясняется это гиперстимуляцией иммунной системы, характерной для ВИЧ-И, на фоне которой развивается хроническое воспаление и аутоиммунные процессы, что, в свою очередь, может способствовать формированию аутоиммунной и аллергической патологии. Так, по данным зарубежных авторов, в 30-70% случаев ВИЧ-И развивались системные заболевания с поражением суставов, позвоночника.
Ревматические заболевания относятся к наиболее распространенным аутоиммунным заболеваниям, встречающимся у ВИЧ-инфицированных больных . Так, результаты исследований отдельных авторов свидетельствуют о том, что аутоиммунный процесс у ВИЧ-положительных пациентов развивается в 60% случаев при наличии миалгий или артралгий ; имеется достаточно высокая распространенность ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП) . Кроме этого, диагностировались васкулиты и васкулопатии, узелковый полиартериит, синдром Черджа-Стросс, геморрагический васкулит и изолированный васкулит центральной нервной системы , , . Можно продолжить широкий спектр аутоиммунных заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, и затрагивающий различные органы, например, легкие (саркоидоз), щитовидную железу (болезнь Грейвса), печень (аутоиммунный гепатит), соединительную ткань (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, антифосфолипидный синдром); кроветворную систему (аутоиммунные цитопении) . По мнению многих ученых, CD8+-ассоциированные клеточные механизмы при ВИЧ-И обусловловливают аутоиммунные реакции. Наличие указанных клеточных механизмов подтверждалась обнаружением антинуклеарных, антифосфолипидных антител, ревматоидного фактора и циркулирующих иммунных комплексов , , . Гиперстимуляция иммунной системы, сопровождающаяся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, приводит к снижению СD4+-клеток у больных ВИЧ-И, что тесно связано с аутоиммунными реакциями . ВИЧ-И у детей сопровождается более быстрым развитием иммуносупресии, чем у взрослых больных, что способствует и более неблагоприятному течению данной инфекции . Связано это, в первую очередь, с незрелостью иммунного ответа, на фоне которой существует больше клеток-мишеней для ВИЧ. Имеет место и несовершенный иммунный ответ при встрече с возбудителями оппортунистических инфекций , . Подтверждением вышесказанному могут служить сведения о том, что именно в детском возрасте при наличии ВИЧ-И чаще диагностируются оппортунистические инфекции, неврологическая патология, угнетение костно-мозгового кроветворения; быстро может развиваться клиника СПИДа и даже летальный исход , , .
В статье представлен клинический случай ЮИА, развившегося у ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте 5 месяцев.
2. Клинический случай
Девочка А, 2008 г.р. впервые поступила в детское кардиоревматологическое отделение ГБУЗ «СОККД им. В.П. ПОЛЯКОВА» в возрасте 7 месяцев с жалобами на ограничение подвижности, постоянную скованность в области локтевых, коленных, лучезапястных и межфаланговых суставов, вторых и третьих пальцев стоп, пятого пальца левой кисти.
Из анамнеза заболевания стало известно, что в 5 месяцев жизни родственники обращались к ортопеду по поводу значительного ограничения движений в обозначенных суставах и развившихся сгибательных контрактур. Больная была направлена в неврологическое отделение, где выставлен диагноз: ППП ЦНС, смешанного генеза, синдром двигательных нарушений, нижний левосторонний монопарез. Сгибательная контрактура левого коленного сустава и назначена терапия. На фоне проводимой терапии состояние не улучшалось, в связи с чем через 2 месяца девочку направили в ревматологическое отделение.
Из анамнеза жизни: у матери ребенка ВИЧ-И, наркомания и алкоголизм, аднексит, кольпит. Беременность сопровождалась фетоплацентарной недостаточностью, гестозом, угрозой прерывания, хронической внутриутробной гипоксией плода и задержкой его развития. ВИЧ-статус матери соответствовал субклинической стадии 3 ВИЧ-И. Химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ не проводилась. При рождении у ребенка выявлены: недоношенность, задержка внутриутробного развития, перинатальное поражение ЦНС. Мать отказалась от ребенка. Девочка воспитывается в приемной семье.
При поступлении состояние средней тяжести. Положение пассивное за счет боли и ограничения движений в пораженных суставах. Телосложение астеничное. Вес – 6.100 кг, рост – 59 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -51 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС-115 уд. в 1 мин., пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Отмечается дефигурация, отек, ограничение движений и утренняя скованность в локтевых, лучезапястных коленных, голеностопных суставах, 2-х и 3-х пальцев стоп и левой кисти в пятом пальце. Объем движений ограничен, контрактуры в пораженных суставах.
Общий анализ крови: НВ – 110 г/л, эритроциты –4,5х10*12/л, Ht - 0,34, СОЭ – 48 мм/ч, лейкоциты – 7,2х10*9/л (э-2 %, п-2%, с-62%, л-30%, м-4%), тромбоциты - 285х10*9/л.
Биохимический анализ крови: общий белок – 84,7г/л, билирубин общий – 7,8 мкмоль/л, АЛАТ – 6,0 МЕ/л, АСАТ – 14,7 МЕ/л, кальций – 2,32 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, магний – 0,8 ммоль/л, мочевина – 2,7 ммоль/л, креатинин – 49,4 мкмоль/л, глюкоза – 5,04 ммоль/л, АСЛО – 1242,8 МЕ/мл, фибриноген-2,7г\л, ревматоидный фактор – 6,9 МЕ/л, С-реактивный белок – 61,84 мг/л.
Анализ мочи: белок – 0,1г/л, сахар отр., реакция кислая, лейкоциты – 5-6 в п. зр., эпителий плоский – 1-2 в п/зр., эритроциты –1-2 в п/зр., удельный вес -1010.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС -97 ударов в 1 минуту, ЭОС отклонена влево, вольтаж удовлетворительный.
ЭхоКГ: ФВ-77%, Заключение: Без нарушения внутрисердечной гемодинамики.
Рентгенография кистей рук с захватом лучезапястных суставов в прямой проекции – начинающийся остеопороз.
На рентгенограммах локтевых и коленных суставов в 2-х: без патологии.
Консультация окулиста: ОИ положение правильное. Среды прозрачные.(+).Усилена сосудистая сеть. Синехий и преципитатов нет. ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии не изменены, вены умеренно расширены. Рекомендовано: наблюдение у невролога.
Выставлен диагноз: Ювенильный идиопатический артрит, полиартрит серонегативный, 2 ст. активности. R- I стадия, ФНС II. Сгибательные контрактуры локтевых, коленных суставов. Последствия перинатальной патологии ЦНС, гидроцефально-гипертензионный синдром. В анамнезе R75.
Получала ибупрофен, сульфасалазин. Далее ребенок не обследовался, к врачу не обращался до 2014г. В связи с усилением болей в суставах девочка поступила в СОККД в декабре 2014г. Отмечалась отрицательная динамика, связанная с нарастанием деструктивных процессов.
Рентгенография кистей рук с захватом лучезапястных суставов в прямой проекции. Заключение: Определяется выраженный диффузный остеопороз. Фаланги второго пальца левой кисти деформированы по типу сгибательной контрактуры. Контуры кости левого запястья деформированы. Рентген-суставная щель дистального межфалангового сустава второго пальца левой кисти сужена.
Рентген-суставная щель лучезапястных суставов сужена.
На рентгенограммах локтевых суставов в 2-х проекциях: определяются умеренно выраженный остеопороз эпифизов костей суставов. Справа определяются ядра окостенения локтевого отростка локтевой кости. Контуры венечного отростка заострены в 2-х сторон за счет наличия остеофитов.
В области венечных отростков локтевых костей – краевые остеофиты.
Рентгенография коленных суставов в 2-х проекциях: отмечается умеренный остеопороз эпифизов костей суставов.
С декабря 2014 г. назначен метотрексат – 10 мг/нед. В связи с охраняющейся активностью процесса (СОЭ – 35 мм/ч, СРБ – 25 мг/л.) с февраля 2015 г. был назначен преднизолон 10 мг/сутки с постепенным снижением дозы до 5мг/сутки и рекомендовано продолжить лечение метотрексатом в прежней дозе. С октября 2015г отмечалась положительная динамика по суставному синдрому: уменьшение контрактур в суставах, снижение активности воспалительной реакции по лабораторным данным. Следующая госпитализация была в феврале 2017г. в связи с ухудшением состояния: усилился экссудативный компонент воспаления в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, 2-х и 3-х пальцев стоп и в пятом пальце левой кисти; увеличились ограничение движений и утренняя скованность в перечисленных и локтевых суставах, пролиферативные процессы. Кроме этого, наблюдалось значительное отставание физического развития – вес – 21 кг, рост – 120 см. ИМТ – 17,4.
По результатам анализов крови: сохранялись признаки анемии – HB-110 г/л, активности воспаления СОЭ – 33 мм/ч, лейкоциты – 8,3х10*9/л, С-реактивный белок – 61,84 мг/л.
Показатели анализа мочи, биохимического анализа крови, ЭКГ и ЭхоКГ были в пределах возрастной нормы.
Обращали внимание усилившиеся деструктивные изменения в суставах: рентгенография кистей рук с захватом лучезапястных суставов в прямой проекции. Заключение: Определяется выраженный диффузный остеопороз. Фаланги второго пальца левой кисти деформированы по типу сгибательной контрактуры. Контуры кости левого запястья деформированы. Рентген-суставная щель дистального межфалангового сустава второго пальца левой кисти сужена. Рентген-суставная щель лучезапястных суставов сужена; рентгенография локтевых суставов в 2-х проекциях – определяются умеренно выраженный остеопороз эпифизов костей суставов. Справа определяются ядра окостенения локтевого отростка локтевой кости. Контуры венечного отростка заострены в 2-х сторон за счет наличия остеофитов. В области венечных отростков локтевых костей – краевые остеофиты; рентгенография коленных суставов в 2-х проекциях – отмечается умеренный остеопороз эпифизов костей суставов.
Выставлен основной диагноз: Ювенильный идиопатический артрит, полиартрит серонегативный, 2 ст. активности. R II стадия, ФНС II. Сгибательные контрактуры локтевых, коленных суставов.
Проведено лечение: внутрь – преднизолон 5 мг/сутки, панангин, глицин, магнелис-В6, нимисулид, фолиевая кислота.
Местно: аппликации с димексидом на суставы конечностей, «Рикта» на плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные суставы, шейный отдел позвоночника.
В/м: метотрексат (методжект) 10 мг/нед., диклофенак.
В результате терапии состояние улучшилось, исчез отек, уменьшились контрактуры в суставах, снизилась активность воспалительного процесса (СОЭ-21мм/ч). При выписке рекомендовано продолжить терапию: метотрексат, преднизолон в прежних дозировках. Рассматривался вопрос о назначении биологической терапии (Тоцилизумаб в/в), но приемная мать девочки отказалась.
Последняя госпитализация была в январе 2023г. Девочка отмечала постоянные жалобы на утреннюю скованность, боли в локтевых, коленных, лучезапястных суставах. С ее слов, в качестве базисной терапии получала методжект в дозе 12,5мг 1 раз в неделю. Доза преднизолона была прежней – 5 мг в сутки. ИМТ – 16 кг/м2. Данные обследования: вес – 38 кг, рост- 152 см; гипотрофия правого бедра, контрактуры в локтевом лучезапястных суставах, межфаланговых суставов кистей рук, отечность, дефигурация правого коленного сустава, ограничение движений в коленных суставах; значительно выраженная утренняя скованность лучезапястных, локтевых и коленных суставов.
На рентгенограммах кистей определяется выраженное разрежение костной ткани фаланг и пястных и запястных костей, деформация дистального межфалангового сустава 2 пальца левой кисти (подвывих, сужение суставной щели) На рентгенограммах локтевых суставов – выраженное разрежение костной ткани суставных концов. Заключение: Признаки артроза мелких суставов обеих кистей и локтевых суставов с проявлениями остеопороза.
По результатам анализов крови: сохраняется анемия: НВ – 108 г/л, увеличена СОЭ – 46 мм/ч.
Проведено лечение. Стол Д11-18, р. 3. Внутрь: преднизолон 5 мг/сутки, найз, фолиевая кислота, омепразол. Местно: аппликации с диклофенаковой мазью на суставы конечностей, ультразвук на локтевые и коленные суставы. В\м: диклофенак. П\к: метотрексат 12,5 мг/нед.
В результате терапии состояние улучшилось, суставной синдром уменьшился, несколько снизилась активность воспалительного процесса (СОЭ-31мм/ч). При выписке было рекомендовано наблюдение ревматолога; продолжить лечение: - метотрексат (методжект) 12,5 мг/неделю, под контролем биохимического анализа крови (Асат, Алат, мочевина, креатинин) – 1 раз в месяц; при присоединении интеркурентных заболевний с повышением температуры – пропустить введение методжекта; фолиевая к-та по 1 таб. 2 раза в день за 3 дня до введения методжекта, преднизолон 5 мг/сутки, препараты кальция: ксидифон 2% раствор по 1 чайной ложке 3 раза вдень в течение 2-х месяцев, затем перерыв две недели и продолжить прием в последующие два месяца; при болях в суставах: Нимисулид 100 мг по 50 мг (1/2 таб.) два раза в день после еды – 10 дней + местно: аппликации с мазями (диклофенаковая, вольтареновая, нимулид-гель); избегать физических перегрузок, травм, переохлаждений, инфекционных заболеваний; контроль ОАК амбулаторно через две недели, консультация в СОККД с направлением и ОАК, БАК, ОАК через 2 месяца с целью коррекции лечения. Плановая госпитализация через 3-6 месяцев. Медицинский отвод от прививок на 12 месяцев, кроме реакции Манту.
3. Заключение
У ВИЧ-инфицированных детей в условиях иммунодефицита, связанного с тропизмом вируса иммунодефицита человека к CD4+-рецепторам, происходит гибель Т-лимфоцитов и активация гуморального иммунитета, что и является центральным звеном в патогенезе ЮИА . Кроме этого, в ряде исследований представлены сведения о снижении специфичности иммуноглобулинов A, M, G, E при преобладании гуморальных реакций у этой категории детей , что усугубляет иммуносупрессию. Отсутствие химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ, имеющее место в описанном случае, также является фактором, способствующим угнетению иммунной системы .
Представленный случай свидетельствует о возникновении аутоиммуного процесса у ВИЧ-инфицированного пациента, связанного с подавлением нормальных иммунологических функций организма на фоне иммуносупрессии.