ХРОНИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ И КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЕГО ЛЕЧЕНИЮ
ХРОНИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ И КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЕГО ЛЕЧЕНИЮ
Аннотация
Введение. Целью данной работы была оценка эффективности препарата гидрогель альгинат натрия с деринатом (колетекс-гель-ДНК) у пациенток с хроническим циститом.
Материалы и методы. На базе клиники Казанского Государственного Медицинского Университета с 2022-2023 проведено обследование 60 пациенток с диагнозом «хронический бактериальный цистит». Все женщины были разделены на контрольную и основную группы по 30 человек в зависимости от вида проводимого лечения. Пациенткам основной группы назначали стандартную терапию и гидрогель альгинат натрия с деринатом (колетекс-гель-ДНК). Женщинам контрольной группы назначали аналогичную терапию, однако вместо гидрогеля альгината натрия с деринатом в нее для местного воздействия включали препараты гиалуроновой кислоты. Медиана наблюдения за результатами лечения составила 2 месяца. По результатам наблюдения, у пациенток основной группы отмечался лучший клинический результат – свобода от рецидива бактериального цистита, обструктивных нарушений уродинамики, выраженной клинической симптоматики.
Заключение. Препарат гидрогель альгинат натрия с деринатом (колетекс-гель-ДНК) показал достоверно более высокую эффективность в сравнении с препаратами гиалуроновой кислоты в составе комплексной местной терапии хронического бактериального цистита.
1. Введение
По данным статистических исследований последних лет, в России заболеваемость острым циститом составляет 26-36 млн случаев в год
. При этом у 50% пациентов рецидивы заболевания встречаются 3 и более раз в течение года, у 50% пациенток впервые возникший цистит приобретает рецидивирующий и вяло-прогредиентный характер течения , , , .Хронический цистит (ХЦ) у женщин – широко распространенное заболевание, для которого характерно длительное и упорное течение. Данная нозология полиэтиологична, на современном этапе исследователи выделяют анатомические, эндокринные, иммунологические и прочие причины в ее патогенезе
, . Основным возбудителем принято считать Escherichia coli, которая выявляется в 75% зарегистрированных случаев . Более редкими возбудителями являются Klebsiella spp, встречающаяся в 10% случаев и Staphylococcus saprophyticus – в 5-10% случаев.В молодом и среднем возрасте хронический рецидивирующий цистит приводит к длительной нетрудоспособности по причине частых обострений
. Одним из факторов поддержания и развития продолжительного воспалительного процесса является нарушение уродинамики нижних мочевыводящих путей, микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря и преобладания в ней бактериального агента .В патогенезе хронического цистита большую роль играет персистенция инфекции в слизистой мочевого пузыря или уротелии
, , , , . Уротелий, образующий переходный эпителий мочевого пузыря, секретирует мукополисахаридную субстанцию, которая образует защитный слой на его поверхности. Вследствие нарушений защитных функций мукополисахаридного слоя происходит более легкая адгезия микроорганизмов, что и способствует персистированию инфекции , .Хронический цистит требует комплексного подхода к лечению. Современная консервативная терапия ХЦ, базируясь на этом принципе, должна способствовать поддержанию длительной ремиссии. Лечение ХЦ складывается из этиотропной антибиотикотерапии, наряду с назначением местных препаратов, поддерживающих нормальное функциональное состояние уротелия. Однако последним ранее не уделялось достаточного внимания
.Однако в последние годы все более активное внимание уделяется именно местному лечению. В настоящее время, в добавление к этиотропной терапии, назначают препараты для локального воздействия в виде инстилляций
.Главная цель инстилляций – восстановление барьерных и антиадгезивных свойств уротелия. Одним из наиболее частых применяемых профильных методов является использование растворов с содержанием гиалуроновой кислоты
, .На Российском фармацевтическом рынке в настоящее время зарегистрирован препарат гидрогель альгинат натрия с деринатом (колетекс-гель-ДНК), обладающий репаративным действием на гликозаминогликановый слой уротелия. Применение его при хроническом цистите является перспективным.
Целью данной работы явилась оценка эффективности препарата гидрогель альгинат натрия с деринатом (колетексгель-ДНК) в комплексном лечении у пациенток с хроническим циститом.
2. Методы и принципы исследования
Проведено обследование 60 женщин с хроническим циститом на базе урологического отделения клиники Казанского государственного медицинского университета с 2022-2023 г.
Критерии включения в наблюдение:
1) женский пол;
2) возраст от 18 до 65 лет;
3) обращение в урологическое отделение клиники Казанского государственного медицинского университета;
4) наличие хронического цистита (срок воспалительного процесса длится более 60 дней и/или острый период более 2 раз за 6 месяцев или 3 раз за год).
Критерии исключения:
1) острый цистит, впервые поставленный;
2) туберкулез;
3) онкологические заболевания;
4) мочекаменная болезнь;
5) гинекологические заболевания;
6) наличие в анамнезе аллергических реакций на компоненты комплексной терапии.
Пациентки обследовались врачами-урологами отделения больницы. Обследование включало в себя сбор жалоб и анамнеза, общесоматический и профильный урологический осмотр, оценку особенностей мочеиспускания на основании данных дневников, проводились лабораторные исследования – общий и бактериологический анализ мочи, брался посев с дальнейшим определением антибиотикочувствительности выделенного микроорганизма. Помимо этого, проводили урофлоуметрию на ерофлоуметре Conus PC Flow, ANDROMEDA, производства medizinische Systeme GmbH (Германия) и цистоскопию с помощью портативного цитофиброскопа Pentax FCY-15RBS.
Пациентки заполняли дневники мочеиспускания через 2 месяца от начала терапии для оценки правильности подбора терапии и оценке эффективности проведения 2-х месячного курса вместо классического 3-месячного. По количеству мочеиспусканий, объему выделяемой мочи в начале и в конце лечения можно было судить о динамике дизурии.
В рамках урофлоуметрии определялись три параметра: TQ – время мочеиспускания, Qmax – максимальная объемная скорость потока, Vcomp – объем выделительной мочи.
При проведении цистоскопии врач акцентировал внимание на зоны гиперемии, кровоизлияний, наличие эрозивных и язвенных дефектов, состояние слизистой в области треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, состояние сосудистого рисунка, трабекулярность слизистой.
Участники исследования были разделены на 2 группы в зависимости от подобранной терапии. Дополнительно каждая пациентка получала антимикробные препараты в зависимости от результатов бактериологического исследования и определения антибиотикочувствительности возбудителя. Бактериологическое исследование проводилось в лаборатории по стандартам Профессиональной Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии от 2021 года: нанесение бактериологичекого материала на среду МХА, нанесение антибактериальных дисков и инкубация в инкубаторе СО2 UT-8050 при 35±1°С, обычной атмосфере в течение 18±2 ч.
Пациентки основной группы с антибактериальной терапией получали Коллетекс-гель-ДНК в виде инстилляций по 20 мл. Пациентки контрольной группы получали препарат гиалуроновой кислоты в виде инстилляций по 50 мл. Оба препарата вводили по авторской схеме, описанной ниже.
Внутрипузырное введение препаратов проходило по следующей методике: пациенты перед проведением инстилляции самостоятельно опорожняли мочевой пузырь, после чего проводилась обработка наружных половых органов раствором антисептика и далее, врачом-урологом, осуществлялась катетеризация мочевого пузыря с последующим введением лечебных препаратов. Пациентам не рекомендовалось опорожнять мочевой пузырь после инстилляции в течение 1-2 часов для увеличения экспозиции препарата. Схема внутрипузырных инстилляций была следующей: в течение первой недели лечения препарат вводился 1 раз в день в первые 3 дня лечения, затем через день в течение 2 месяцев.
Через 1 месяц после начала терапии пациентки приходили на плановый приём для контроля эффективности и безопасности терапии. Через 2 месяца все пациентки были повторно обследованы для оценки эффективности проведенного лечения. Назначался общий анализ мочи, учитывались клинические симптомы пациенток, проводилась урофлоуметрия, цистоскопия.
Все пациенты подписали информированное согласие на участие в данном испытании. Протокол исследования был одобрен локальной этической комиссией Казанского государственного медицинского университета.
Сравнение количественных показателей производилось с использованием t–теста Уэлча, для оценки качественных показателей использовался точный тест Фишера. Оценка значимости статистических различий зависимых показателей осуществлялось использованием дисперсионного анализа с повторными измерениями.
Средний возраст 46±2,6 года в основной группе и 47±2,1 в контрольной группе. При первичном осмотре пациентки предъявляли следующие жалобы: боль в проекции мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание малыми порциями, дискомфорт и чувство жжения в уретре, болезненность при мочеиспускании, появление крови в моче, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
При заполнении истории болезни обращалось внимание на анамнез: длительность заболевания, факторы риска в виде переохлаждений, погрешностей в гигиене, сахарного диабета, приема препаратов из группы натрий-глюкозотранспортных котранспортеров 2 типа. Длительность заболевания хроническим циститом составила от 1 года до 5 лет (табл.1).
Таблица 1 - Длительность заболевания у пациенток с хроническим циститом
Критерий | Группа контроля (n=30) | Группа исследования (n=30) | p-value |
до 2 лет | 10 | 11 | 0,7 |
до 5 лет | 16 | 14 | 0,09 |
до 10 лет | 4 | 5 | 0,5 |
Показатели общего и биохимического анализа крови были сопоставимы, во всех случаях они были нормальными или субнормальными (отмечался клеточный ответ на воспаление – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое повышение С- реактивного белка, СОЭ). В общем анализе мочи отмечалась лейкоцитурия, микрогематурия, макрогематурия, бактериурия. Лейкоциты в количестве более 10 в поле зрения выявлены у 26 (86,6%) пациенток основной группы и 27 (90,0%) – контрольной. Бактериурия и эритроцитурия была обнаружена у всех пациенток.
3. Основные результаты
Данные бактериологического исследования представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Результаты бактериологического возбудителя по этиологическому возбудителю хронического цистита
Данные бактериологического посева | Группа исследования (n=30) | Группа контроля (n=30) | p-value | ||
Количество | % | Количество | % | ||
Esherichia coli | 20 | 66,6 | 20 | 66,6 | 1,0 |
Entrococcus | 8 | 26,5 | 5 | 16,7 | 0,7 |
Staphylococcus | 2 | 6,9 | 5 | 16,7 | 0,08 |
Отсутствие статистически значимых различий между группами свидетельствует о возможности сравнения групп между собой.
После определения антибиотикочувствительности была назначена рациональная терапия: левофлоксацин по 500 мг/сут внутрь, цефиксим по 400 мг/сут внутрь, фосфомицин трометамол 3 г внутрь однократно в сочетании с нитрофурантоином по 100 мг два раза в день) в течение 10 дней).
Урофлоуметрическая картина перед началом активного лечения соответствовала обструктивному типу мочеиспускания у 13 (43,3%) пациенток из экспериментальной группы и 12 (40,0%) из контрольной. У остальных 35 (58%) уродинамических нарушений выявлено не было.
Результаты через 2 месяца после инициации лечения
Дневники мочеиспускания заполнялись в течение 2 дней с начала лечения и за 2 дня до окончания курса лечения отражали выраженность дизурии и предъявленные жалобы пациенток обеих групп (таблица 3).
Таблица 3 - Данные дневников мочеиспускания до и после лечения пациенток основной и контрольной групп
Клиника | Группа контроля (n=30) | Группа исследования (n=30) | p-value до лечения | p-value после лечения | |||||||
До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||||||||
Количество | % | Количество | % | Количество | % | Количество | % | ||||
Боль в области лобка | 28 | 93,3 | 7 | 23,3 | 24 | 80 | 2 | 6,7 | 0,2 | 0,03 | |
Рези при мочеиспускании | 23 | 76,7 | 2 | 6,7 | 20 | 66,7 | 2 | 6,7 | 0,3 | 0,02 | |
Жжение | 19 | 63,3 | 5 | 16,7 | 20 | 66,7 | 2 | 6,7 | 0,4 | 0,001 | |
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря | 19 | 63,3 | 1 | 3,3 | 19 | 63,3 | 0 | 0 | 0,4 | 0,032 | |
Количество мочеиспусканий | <10 раз в сутки | 11 | 36,7 | 11 | 36,7 | 35 | 35 | 25 | 25 | 0,8 | 0,1 |
10-15 раз в сутки | 14 | 46,7 | 16 | 53,3 | 16 | 53,3 | 14 | 46,7 | 0,7 | 0,002 | |
15 и более раз в сутки | 4 | 13,3 | 6 | 10 | 4 | 13,3 | 8 | 26,7 | 0,45 | 0,002 | |
Данные таблицы 3 показывают, что в основной группе отмечается уменьшение клинических проявлений заболевания, уменьшение выраженности дизурии, что также представлено результатами дневников мочеиспускания.
В таблице 4 представлены результаты общего анализа мочи женщин с хроническим циститом двух групп – основной и контрольной до и после лечения.
Таблица 4 - Показатели общего анализа мочи пациенток с хроническим циститом контрольной и основной групп до и после лечения
Показатель | Контрольная группа (n=30) | Основная группа (n=30) | p-value до лечения | p-value после лечения | ||||||
До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |||||||
Количество | % | Количество | % | Количество | % | Количество | % | |||
Лейкоцитурия | 27 | 90 | 6 | 20 | 27 | 90 | 3 | 10 | 0,8 | 0,1 |
Микрогематурия | 4 | 13,3 | 2 | 6,7 | 4 | 13,3 | 0 | 0 | 0,7 | 0,002 |
Бактериурия | 25 | 83,3 | 6 | 20 | 25 | 83,3 | 0 | 0 | 0,45 | 0,002 |
Были выявлены цистоскопические паттерны, которые характерны для хронического цистита: гиперемия, отек слизистой, изменения в треугольнике Льето, трабекулярность слизистой. Изменения слизистой оболочки мочевого пузыря при цистоскопии представлены в таблице 5.
Таблица 5 - Данные цистоскопии пациенток с хроническим циститом до и после лечения в основной и контрольных группах
Критерии | Группа контроля (n=30) | Группа исследования (n=30) | p-value до лечения | p-value после лечения | ||||||
До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |||||||
Количество | % | Количество | % | Количество | % | Количество | % | |||
Гиперемия слизистой | 27 | 90 | 12 | 40 | 24 | 80 | 4 | 13 | 0,8 | 0,1 |
Отек слизистой | 11 | 36,7 | 4 | 13,3 | 9 | 30 | 1 | 3,3 | 0,7 | 0,002 |
Результаты контрольной цистоскопии после окончания курса лечения в основной группе, по сравнению с контрольной, были статистически значимыми в отношении выраженности репаративных процессов уротелия – менее выраженная гиперемия и отек.
В начале лечения у пациенток отмечалась сниженная пиковая объемная скорость потока мочи, уменьшение объема мочеиспускания и увеличения времени мочеиспускания. В результате проведенного лечения у пациенток в основной группе более выраженный регресс обтурационных уродинамических нарушений, прежде всего, за счет регресса отека (таблица 6).
Таблица 6 - Показатели урофлоуметрии у пациенток с хроническим циститом до и после лечения в основной и контрольных группах
Показатели | TQ, c | Qmax, мл/c | Vcomp, мл | |||
До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
Основная группа (М±m) | 25,7±0,4 | 12,7±0,2 | 16,1±0,6 | 29,1±0,1 | 104,1±3,1 | 136,3±1,8 |
Контрольная группа (М±m) | 24,8±0,3 | 13,7±0,3 | 15,8±0,3 | 24,6±0,1 | 102,3±2,0 | 114,1±1,2 |
На протяжение всего наблюдения у женщин основной группы непереносимости препарата или каких-либо побочных явлений отмечено не было. В течение 2 месяцев проведенного лечения у 3 (10%) женщин контрольной группы наблюдался эпизод обострения хронического цистита, в результате которого была необходима смена антибиотика. У женщин основной группы обострений цистита за период наблюдения в течение двух месяцев не было.
У женщин обеих групп изменений в показателях клинического и биохимического анализа в крови обнаружено не было. В моче у 4 (13,3%) пациенток контрольной группы и у 2 (6,7%) основной группы выявлена лейкоцитурия без клинических проявлений заболевания.
Результаты бактериологического посева мочи показали, что у 2 (6,7%) пациенток контрольной группы выявлено Esherichia coli. У пациенток основной группы анализы мочи при бактериологическом исследовании были стерильны.
По данным опросника женщины экспериментальной группы получили лучшие результаты лечения по сокращению числа мочеиспусканий за сутки и других дизурических явлений. По результатам бактериологического исследования в основной группе наблюдалась стойкая ремиссия бактериального хронического цистита. По данным урофлоуметрии у женщин основной группы наблюдалось статистически значимое улучшение уродинамики нижних мочевых путей.
Результаты цитоскопического исследования показали, что колетекс-гель-ДНК оказал положительное влияние на регенерацию уротелия и клинических результатов (свобода от рецидива бактериального цистита, обструктивных нарушений уродинамики, выраженной клинической симптоматики).
Если обратиться к другим исследованиям, применявшим колетекс гель-ДНК, и попробовать объяснить результаты, то можно найти подтверждение эффективности данного препарата в отношении профилактики и лечения реакций на лучевую терапию , .
Фармакологическое действие геля можно объяснить входящими в его состав активными компонентами:
• альгинат натрия – полисахарид из бурых водорослей, имеет эффект, подобный гиалуроновой кислоте: стимулирует процессы регенерации, формирует защитный слой на поверхности, а кроме того, может обладать гемостатическим эффектом , .
• деринат – иммуномодулятор, активизирует противовирусную, противогрибковую и противомикробную защиту; кроме того, он стимулирует восстановление тканей при дистрофических изменениях , .
Таким образом, сочетание местного репаративного и противомикробного действия позволяет повысить эффективность проводимой терапии и устранять не только на этиологический фактор (в том числе при стимулировании местного иммунного ответа), но и воздействовать на последствия бактериальной инфекции: воспаление стенки мочевого пузыря (в том числе по типу лейкоплакии), истончение защитного слоя слизистой, капиллярное интрамуральное кровотечение.
Данные исследований объясняют эффективность препарата гидрогеля с альгинатом натрия и деринатом в сравнении с препаратами гиалуроновой кислоты в составе комплексной местной терапии хронического бактериального цистита.
4. Заключение
Гидрогель альгинат натрия с деринатом (колетекс-гель-ДНК) является новым препаратом для использования в терапии хронического цистита. В данном исследовании Коллетекс-Гель-ДНК показывает себя как эффективную и потенциально безопасную альтернативу стандартным препаратам на основе гиалуроновой кислоты.