ДЕКОМПРЕССИЯ И РЕПЕРФУЗИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ НИЗКОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОБТУРАЦИОННОГО ГЕНЕЗА
ДЕКОМПРЕССИЯ И РЕПЕРФУЗИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ НИЗКОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОБТУРАЦИОННОГО ГЕНЕЗА
Аннотация
Обтурационная тонкокишечная непроходимость является редкой и трудно диагностируемой патологией. Частота запущенных случаев чрезвычайно высока. Декомпенсированные формы низкой тонкокишечной непроходимости сопровождаются внутрибрюшной гипертензией. Проведено исследование и анализ лечения 47 пациентов с обтурацией тонкой кишки и высокими степенями внутрибрюшной гипертензии, изучена частота развития реперфузионного синдрома и полиорганной дисфункции на основе динамики лактата крови и внутрибрюшного давления в периоперационном периоде, в зависимости от способа декомпрессии брюшной полости. Показано, что отказ от назоинтестинальной интубации в пользу декомпрессионного ушивания брюшной полости снижает частоту развития полиорганной дисфункции и улучшает показатели выживаемости пациентов данной категории.
1. Введение
Отдельную проблему представляет обтурационная тонкокишечная непроходимость (ОТКН), обусловлено это редкостью ее причин (билиарный илеус, опухоли тонкой кишки, инвагинация, безоары)
, . Ряд работ посвящены изучению отдельных форм обтурационной тонкокишечной непроходимости и изучению отдельных звеньев ее патогенеза, причем большинство этих публикаций носит описательный характер . Одним из основных звеньев патогенеза является внутрикишечная гипертензия, которая приводит к кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии . Обращение пациентов в поздние сроки, а также длительное наблюдение этих больных в стационарах, в связи с редкостью патологии и её вариабельной клинической картиной, приводит к проявлению запущенных форм с высокой внутрибрюшной гипертензией (ВБГ). Стенка тонкой кишки на фоне выраженной дилятации находится в состоянии микроциркуляторной ишемии, в тканях накапливаются токсичные метаболиты, а также усиливается транслокация бактериальной флоры в венозное и лимфатическое русло , . После оперативного разрешения непроходимости, декомпрессии тонкой кишки происходит реперфузия кишечной стенки и манифестирует эндотоксикоз вплоть до полирганной дисфункции (ПОД) , . Основным способом декомпрессии при острой кишечной непроходимости является интубация тонкой кишки, однако данная процедура травматична, сложна, не всегда выполнима, а целесообразность и обязательное ее выполнение дискутабельно и спорно . Кроме того, назоинтестинальная интубация не лишена тяжелых осложнений в виде реперфузии, травмы слизистой носовых путей, травмы стенки кишки, аспирации во время удаления зонда и т.д. . Вопросы хирургической тактики и декомпрессии брюшной полости и кишечника, при таком состоянии, далеки от своего разрешения и требуют поиска новых подходов.Целью стало улучшение результатов лечения больных с низкой обтурационной тонкокишечной непроходимостью с высокими степенями внутрибрюшной гипертензии. В задачи входило:оценка влияние интенсивности внутрибрюшной гипертензии на частоту развития реперфузионного синдрома и ПОД у данной категории пациентов и сравнительный анализ результатов лечения с применением различных способов хирургической декомпрессии брюшной полости и желудочно-кишечного тракта при III–IV степени внутрибрюшной гипертензии.
2. Методы и принципы исследования
Исследование 47 больных носило проспективный когортный характер в ГБУЗ ККБСМП МЗ КК с 2012 по 2022 г. В периоперационном периоде проводили измерение внутрибрюшного давления (ВБД) чрезпузырным методом с помощью катетера Фолея и капельной системы (значения переводили в мм ртутного столба из расчета: 1 мм рт. ст. равен 1,36 см вод. ст.) Для стадирования ВБГ использовали классификацию Всемирного общества по синдрому абдоминальной гипертензии (WSACS). Тяжесть состояния и развитие ПОД оценивали по шкале SOFA (отклонение в 2 и более балла), а реперфузионно-ишемический синдром по уровню лактата. Уровень лактата крови измеряли в венозной крови в анализе кислотно-щелочного состояния крови. Статистическая обработка выполнялась в программе STATISTICA Trial (StatSoft). Результаты были изучены с помощью определения средней арифметической (M) и ошибки средней арифметической (m). Статистическую значимость различий в группах по интересующим параметрам проводили с помощью t-критерия при значимости p<0,05. Различия и связь в группах определяли с помощью критерия χ2 и точного критерия Фишера.
3. Основные результаты
Причины низкой обтурации просвета тонкой кишки представлен в таблице 1.
Таблица 1 - Распределение больных по этиологии и уровню обтурационной тонкокишечной непроходимости
Этиология обтурационной тонкокишечной непроходимости | Распределение больных по уровню обтурационной тонкокишечной непроходимости |
Желчно-каменная непроходимость | 16 |
Опухолевая | 13 |
Безоары | 15 |
Тонкокишечная инвагинация | 3 |
Всего: | 47 |
Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 2.
Таблица 2 - Оперативные вмешательства при различных видах ОТКН
Вид оперативного вмешательства | Этиологические виды обтурационной тонкокишечной непроходимости | ||||
Желчно-каменная | Опухолевая | Безоары | Инвагинация | Всего | |
Энтеролитотомия | 13 | - | - | - | 13 |
Резекция тонкой кишки | 3 | 13 | - | 2 | 18 |
Энтеротомия | - | - | 15 | - | 15 |
Дезинвагинация | - | - | - | 1 | 1 |
Итого: | 16 | 13 | 15 | 3 | 47 |
Так же больные были распределены по уровню внутрибрюшного давления и способам декомпрессии брюшной полости и кишечника. Группы сформированы согласно степени ВБГ, так как имели статистически различное ВБД до операции (табл. 3). Для удобства восприятия названия групп больных соответствуют степени ВБГ.
Таблица 3 - Распределение (группы) больных ОТКН по степени ВБГ
Группы пациентов | Степень внутрибрюшной гипертензии | |
III (n=31) | IV (n=16) | |
Внутрибрюшное давление (мм Hg) | 22,65±0,24* | 29,38±0,60* |
Примечание: * – различия между группами р˂0,05
Рисунок 1 - Способы хирургической декомпрессии
Таблица 4 - Распределение больных по способам декомпрессии в III – IV группах
| НИИ + шов (подгруппа а) | Лапаростомия (подгруппа b) | НИИ + лапаростомия (подгруппа c) | Всего |
III группа | 13 | 10 | 8 | 31 |
IV группа | 5 | 6 | 5 | 16 |
Итого | 18 | 16 | 13 | 47 |
Таким образом, «запущенные» формы ОТКН приводят к ВБГ III и IV степени, что диктует необходимость в хирургических декомпрессионных мероприятиях после основного этапа операции – хирургического разрешения непроходимости тонкой кишки в виде энтеролитотомий и резекций кишки с камнем при некротических изменениях у больных с билиарным илеусом, резекций при опухолях и ивагинатах, энтеротомий при трихо – и фитобезоарах, и дезинвагинации. Оперативные вмешательства заканчивались одним из способов декомпрессии кишечника и брюшной полости: назоинтестинальная интубация с первичным швом апоневроза (подгруппа а), декомпрессионное ушивание брюшной полости, т.е. швы на кожу (подгруппа b), назоинтестинальная интубация с декомпрессионным ушиванием брюшной полости (подгруппа с). Основные показатели ВБД и лактата до операции у больных 4 группы в сравнении с 3, в среднем выше на 41%.
ВБД и лактат крови в каждой подгруппе, до операции, были между собой сопоставимы и достоверно не отличались. Все способы декомпрессии брюшной полости приводили к достоверному снижению ВБД во всех группах (р˂0,05). В подгруппах IIIа-c (14,92±0,3 и 12,13±0,47 мм. рт. ст. соответственно), IVа-с (17,4±0,57 и 16,4±0,57 мм. рт. ст. соответственно), где использовалась назоинтестинальная интубация, ВБД снижалось быстрее и интенсивнее, чем в IIIb и IVb (15,50±0,42 и 20,5±0,47 (р˂0,05) мм. рт. ст. соответственно), что позволило отнести декомпрессионное ушивание брюшной полости к медленному способу декомпрессии, а назоинтестинальную интубацию к быстрому. На 1 сутки послеоперационного периода в 3 группе, в подгруппах «а» и «b» величины ВБД достоверно не отличались (14,92±0,3 и 15,50±0,42 мм. рт. ст., р˃0,05), хотя в подгруппе «а» оно было ниже; в подгруппе «с» ВБД составило 12,13±0,47 мм. рт. ст. (р˂0,05). В подгруппе IVb ВБД составило 20,5±0,47 мм. рт. ст. (р˂0,05), что выше ВБД в IVa и IVc (17,4±0,57 и 16,4±0,57 мм. рт. ст. соответственно). Скорость снижения в процентном отношении составила: IIIa – 35%, IIIb – 30%, IIIc – 47%, IVa - 40%, IVb – 30%, IVc – 44%. Таким образом, «медленная» декомпрессия снижает ВБД на 30%, а «быстрая» на 35% и более от исходных данных. Далее ВБД постепенно снижается и к 5 суткам в 3 группе нормализовалось, не имея статистической значимости между подгруппами. В 4 группе больных ВБД нормализовалось к 5 суткам в подгруппах с «быстрым» способом декомпрессии, и к 7 суткам с «медленным» (рис. 2, 3).
Рисунок 2 - Динамика ВБД в III группе и подгруппах наблюдений
Рисунок 3 - Динамика ВБД в IV группе и подгруппах наблюдений
Рисунок 4 - Сравнительная динамика лактатемии (ммоль/л) в III группах и подгруппах
Рисунок 5 - Сравнительная динамика лактатемии (ммоль/л) в IV группах и подгруппах
Таблица 5 - Частота манифестации полиорганной дисфункции в группах
Группы | С ПОД | Без ПОД | ВСЕГО |
III группа SOFA 2,7±0,1 | 7 | 24 | 31 |
IV группа SOFA 3,9±0,2 | 9 | 7 | 16 |
Примечание: значение χ2 составляет 5,328, уровень значимости р=0,021 (р<0,05)
Таблица 6 - Зависимость между способом декомпрессии и ПОД
Способ декомпрессии | С ПОД | Без ПОД | Всего | |||
«Медленная» | Количество | % | Количество | % | Количество | % |
2 | 12,5 | 14 | 87,5 | 16 | 100 | |
«Быстрая» | 14 | 45,2 | 17 | 54,8 | 31 | 100 |
Примечание: точный критерий Фишера 0,04904 при значимости р<0,05
Развитие ПОД у больных с IV степенью ВБГ выше чем в III, составляя 56,25% (χ2 =5,328, уровень значимости р=0,021(р<0,05)) (рис. 6).
Рисунок 6 - Соотношение развития ПОД в группах
Рисунок 7 - Способ декомпрессии и частота развития ПОД
Рисунок 8 - Дилятация петель тонкой кишки с пролабированием в операционную рану
Рисунок 9 - Спавшиеся петли на 4 сутки послеоперационного периода во время релапаротомии
4. Заключение
Определена диагностическая ценность таких клинико-лабораторных показателей как внутрибрюшное давление и лактат крови в развитии реперфузионого синдрома и полиорганной дисфункции у больных с обтурационной тонкокишечной непроходимостью и высокими степенями внутрибрюшной гипертензии. Степень и динамика разрешения внутрибрюшной гипертензии влияет на развитие реперфузионного синдрома и полиорганной дисфункции. Доказано, что применение «медленной» хирургической декомпрессии снижает частоту полиорганной дисфункции. Способы декомпрессии брюшной полости и тонкой кишки прямо влияют на частоту развития полиорганной дисфункции и летальность. Мониторинг ВБД абсолютно показан в периоперационном периоде у пациентов с острой кишечной непроходимостью. При III и IV степенях ВБГ, операции должны заканчиваться хирургической декомпрессией брюшной полости и тонкого кишечника. Применение декомпрессионного ушивания путем временного закрытия операционной раны кожными швами, как варианта «медленной» декомпрессии в сочетании с консервативными методами дезинтоксикации и стимуляции кишечника, приводит к улучшению выживаемости больных.