APPLICATION OF GENODIAGNOSTICS TO IMPROVE THE EFFICACY OF ANTIBIOTIC THERAPY OF SECONDARY WIDESPREAD PERITONITIS

Успех лечения пациентов с перитонитом на 80% определяется эффективностью хирургической санации и на 15-20% зависит от качественной антибактериальной терапии

Цель исследования – провести анализ результатов применения антибактериальной терапии у пациентов с вторичным распространенным перитонитом с применением методов генодиагностики механизмов антибиотико-резистентности.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 148 пациентов с вторичным распространенным перитонитом в возрасте от 18 лет и старше обоего пола. Пациенты находились на стационарном лечении в специализированном хирургическом стационаре в 2020-2021 гг. Пациенты распределены на группы в зависимости от тяжести течения перитонита, и наличия данных обследования на гены антибактериальной резистентности у микроорганизмов, выделенных из очага инфекции или крови (табл. 1). Материалом молекулярно-генетического исследования крови служила среда для гемокультивирования, в том случае если в ней наблюдался рост бактерий. В остальных случаях исследовалось отделяемое из брюшной полости. Выделение ДНК и поиск генов резистентности проводили, следуя инструкции производителя тест-систем. В работе использовали коммерческие наборы реагентов «АмплиСенс® MDR MBL-FL» и «АмплиСенс® MDR KPC/OXA-48-FL» (Центральный НИИ эпидемиологии, Россия). Выявлялись гены антибактериальной резистентности: OXA-48, NDM, VIM, IMP и KPC. Взятие, хранение и исследование биологического материала производили в соответствии с утвержденным регламентом

Среди пациентов с I степенью тяжести перитонита преобладали:

1) лица молодого возраста без сопутствующей патологии;

2) с отсутствием АБТ в предшествующие 90 дней;

3) с отсутствием предшествующего контакта с системой здравоохранения.

Среди пациентов со II степенью тяжести перитонита преобладали:

1) лица пожилого возраста (старше 65 лет) с сопутствующей патологией;

2) с АБТ в анамнезе (в предшествующие 90 дней);

3) с наличием контакта с системой здравоохранения в анамнезе (госпитализация, дневной стационар и стационар на дому, диализ), но без инвазивных процедур.

Среди пациентов с III степенью тяжести перитонита преобладали:

1) лица с тяжелой сопутствующей патологией (ХОБЛ, сахарный диабет и другие коморбидные заболевания);

2) с АБТ в анамнезе (в предшествующие текущей госпитализации 90 дней);

3) с текущей длительной госпитализацией и/или инфекцией, возникшей после инвазивных процедур в стационаре.

Все пациенты распределены по группам с учетом степени тяжести состояния по шкале APACHE II (суммарная оценка отклонения физиологических показателей от нормальных величин, возраста и наличия хронических заболеваний) и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, оцененной с помощью Мангеймского индекса перитонита (МИП)

Критерии включения в исследование: вторичный распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Критерии исключения из исследования:

1) вторичный распространенный фибринозно-гнойный перитонит, развившийся на фоне острого панкреатита;

2) наличие повреждения кишечника;

3) наличие в анамнезе онкологических заболеваний и других иммунодефицитов.

Всем пациентам назначалась АБТ согласно Российским национальным рекомендациям «Абдоминальная хирургическая инфекция» (2018)

При отсутствии факторов риска назначали препараты, активные в отношении грамотрицательных энтеробактерий и анаэробов:

1) амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам;

2) цефепим + метронидазол;

3) пиперациллин/тазобактам;

4) тикарциллин/клавуланат;

5) моксифлоксацин;

6) ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол.

При наличии риска или выявлении β-лактамаз расширенного спектра у энтеробактерий назначали карбапенемы и защищенные β-лактамы: эртапенем, тигециклин, цефоперазон/сульбактам.

Критериями достаточности АБТ являлись:

1) отсутствие симптомов системной воспалительной реакции;

2) отсутствие полиорганной недостаточности, если причина таковой была связана с инфекцией;

3) восстановление функции желудочного кишечного тракта.

Критериями оценки клинической эффективности АБТ служили скорость купирования признаков воспалительной реакции: температура, лейкоцитоз, объем отделяемого из брюшной полости по дренажам. Также учитывалось число произведенных смен схем АБТ и ее средняя продолжительность.

Для статистической обработки данных использовались общепринятые методы вариационной статистики. В случае непрерывного распределения определяли медиану, 1 квартиль, 3 квартиль, оценку статистической значимости различий между сравниваемыми группами оценивали с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. При оценке влияния исследуемых факторов на частоту проявления признака вычисляли процент встречаемости события. Для оценки значимости различия частот применяли точный критерий Фишера с поправкой Бонферони. Расчеты производили с помощью программы Statistica 12.0. Различия считали статистически значимыми при вероятности совершить ошибку второго рода меньше 5 процентов

Клиническая эффективность АБТ у пациентов с вторичным распространенным перитонитом оценена попарно в группах больных с различной степенью тяжести перитонита. Во всех группах пациентов, где АБТ назначена с учетом данных полимеразной цепной реакции (ПЦР) диагностики генов резистентности у бактерий, выделенных из очага инфекции или крови, отмечена тенденция к более раннему купированию воспалительной реакции.

При сравнении результатов лечения пациентов с I степенью тяжести перитонита установлено, что, несмотря на значимо более раннее назначение АБТ при эмпирическом подходе в среднем через 1,06 [0,5; 1,25] часа после постановки диагноза отсутствие данных генетической диагностики антибиотикорезистентности вело к значимо более частой (40%) смене курсов АБТ. В то время как при ожидании результатов ПЦР диагностики время назначения АБТ значимо увеличилось до 3,88 [2,0; 4,25] часа, а смена АБТ в таких ситуациях потребовалась только у 25% пациентов (табл. 2).

Послеоперационный период у всех пациентов с I степенью тяжести перитонита протекал без интраабдоминальных осложнений. Летальные исходы наступили по причине ТЭЛА (1) и внутрибольничной пневмонии (2).

У пациентов с II степенью тяжести перитонита при назначении АБТ с учетом данных ПЦР диагностики среднее время от постановки диагноза до назначения антимикробной терапии составило 3,5 [1,8; 4,45] против 1,1 [0,5; 1,5] у пациентов с эмпирическим назначением АБТ (p=0,01). Однако более раннее назначение АБТ привело к значимо большему числу смен курсов терапии (p=0,01) (табл. 3).

В группе пациентов с II степенью тяжести перитонита при назначении АБТ которым учитывалось наличие генетических детерминант антибактериальной резистентности, выздоровление наступало значимо чаще (86,36%), чем среди больных, получавших эмпирическую АБТ (74,07%) (p=0,04).

У пациентов с III степенью тяжести перитонита при назначении АБТ с учетом данных ПЦР диагностики крови среднее время от постановки диагноза до назначения антимикробной терапии составило 3 [1,75; 4,0] против 0,95 [0,5; 1,1] у пациентов с эмпирическим назначением АБТ (p=0,03). Однако более раннее назначение АБТ привело к значимо большему числу смен курсов терапии (p=0,02) (табл. 4).

В группе пациентов с III степенью тяжести перитонита при назначении АБТ которым учитывалось наличие генетических детерминант антибактериальной резистентности, выздоровление наступало значимо чаще (76,2%), чем среди больных, получавших эмпирическую АБТ (50%) (p=0,045).

Микробиологический пейзаж пациентов с перитонитом представлен преимущественно грамотрицательными возбудителями инфекции (91%), среди которых у 44,5% выявлены генетические детерминанты резистентности (табл. 5).

Выполненные генетические исследования демонстрируют многообразие механизмов антибактериальной резистентности у основного возбудителя хирургических инфекций K. pneumoniae, которые могут быть представлены только одним геном или несколькими, что формирует устойчивость высокого уровня как к широко использующимся антибиотикам, так и к препаратам резерва.

Анализируя структуру выделения различных микроорганизмов из крови пациентов видно, что лидирующие позиции заняла K. pneumoniae и грамотрицательная флора составляет ⅔ случаев инфекции, в отличие от прошлых лет, когда ведущими являлись грамположительные возбудители. Важной тенденцией является возрастание доли A. baumannii

Штаммы выделенных бактерий обладали разным набором генетических механизмов резистентности к антибиотикам. Выявление генов резистентности у пациента позволило быстрее назначить адекватную антибиотикотерапию, что улучшило эффективность терапии за счет ускорения терминации воспалительного процесса и выздоровления в конечном счете. Значимость использования методов генодиагностики была особенно важна для пациентов с более тяжелым течением перитонита

У пациентов с I степенью тяжести перитонита при назначении АБТ с учетом данных ПЦР диагностики среднее время от постановки диагноза до назначения антимикробной терапии составило 3,88 [2,0; 4,25] часа против 1,06 [0,5; 1,25] часа у пациентов с эмпирическим назначением АБТ (p=0,01). Эмпирическое назначение АБТ привело к значимо большему числу смен курсов терапии (40%) по сравнению с назначением АБТ с учетом данных ПЦР диагностики (25%) (p=0,01).

Среди пациентов со II степенью тяжести перитонита при назначении АБТ с учетом данных ПЦР диагностики среднее время от постановки диагноза до назначения антимикробной терапии составило 3,5 [1,8; 4,45] часа против 1,1 [0,5; 1,5] часа у пациентов с эмпирическим назначением АБТ (p=0,01). Между тем, эмпирическое назначение АБТ привело к значимо большему числу смен курсов терапии (55,5%) по сравнению с назначением АБТ с учетом данных ПЦР диагностики (36,4%) (p=0,01). Отказ от эмпирического подхода к назначению АБТ позволил увеличить долю выздоровевших пациентов с 74,1% до 86,4% (p=0,05).

В группе пациентов с III степенью тяжести перитонита при назначении АБТ с учетом данных ПЦР диагностики крови среднее время от постановки диагноза до назначения антимикробной терапии составило 3 [1,75; 4,0] часа против 0,95 [0,5; 1,1] часа у пациентов с эмпирическим назначением АБТ (p=0,03). Однако эмпирическое назначение АБТ вело к значимо большему числу смен курсов антимикробной терапии (58,3%) по сравнению с назначением АБТ с учетом данных ПЦР диагностики (33,3%) (p=0,02). Отказ от эмпирического подхода к назначению АБТ позволил увеличить долю выздоровевших пациентов с 50% до 76,2% (p=0,045).

В целом применение методов генодиагностики механизмов резистентности бактерий к антимикробным препаратам позволяет ускорить назначение адекватной терапии у пациентов с вторичным распространенным перитонитом и улучшить исходы лечения.