Распространенные методы оценки коморбидности (обзор литературы)

В современной клинической практике отмечается рост числа пациентов с двумя и более патологиями, которые описываются как сочетанные или сопутствующие. Наличие взаимоотягчающих заболеваний затрудняет диагностику, усложняет определение дальнейшей тактики ведения пациента. Отсутствие индивидуального подхода к лечению (каждый лечит «свое»), единого мнения, командной работы узкопрофильных специалистов неблагоприятно влияет на качество жизни и дальнейший прогноз больного, способствует росту полипрагмазии, что усложняет лечение основного заболевания.

В современной клинической практике отмечается рост числа пациентов с двумя и более патологиями, которые описываются как сочетанные или сопутствующие. Наличие взаимоотягчающих заболеваний затрудняет диагностику, усложняет определение дальнейшей тактики ведения пациента. Отсутствие индивидуального подхода к лечению (каждый лечит «свое»), единого мнения, командной работы узкопрофильных специалистов неблагоприятно влияет на качество жизни и дальнейший прогноз больного, способствует росту полипрагмазии, что усложняет лечение основного заболевания.

Особое внимание проблеме сочетанных патологий стало уделяться с середины XX века. И в 1970 году A. R. Feinstein впервые дал определение коморбидности — это любое отдельное заболевание, ранее существующее, существующее в настоящий момент или которое может возникнуть в ходе основной патологии [1]. Однако степень влияния каждого заболевания может быть различной.

Дальнейшее последовательное изучение коморбидности привело к пониманию того, что некоторые заболевания при их сочетании имеют общие факторы риска и общепатогенетические механизмы, что привело к созданию нового определения коморбидности, данного M. van den Akker и соавт. (1996): это два и более патологических синдромов или заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени [2].

Современное понятие коморбидности отражает наличие одновременно существующих двух или нескольких этиопатогенетически взаимосвязанных хронических неинфекционных заболеваний разной степени активности у одного пациента [3].

В 2017 году Ассоциацией врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации были разработаны клинические рекомендации по коморбидной патологии в клинической практике [4]. С целью классификации коморбидности в данных рекомендациях описаны три основных варианта сочетания различных патологий.

Синтропия — взаимоотягчающие заболевания, которые связаны общими механизмами патогенеза.

Дистропия — совместное наличие данных патологий маловероятно.

Нейтропия — одна патология не оказывает влияния на другую, заболевания различны по этиопатогенезу.

Помимо форм, также выделены три вида взаимодействия: транссиндромальный, транснозологический и хронологический. Транссиндромальный и транснозологический виды требуют одновременного сосуществования нескольких симптомов или заболеваний; при хронологическом виде взаимодействия важно время развития той или иной патологии.

В 2019 году клинические рекомендации по коморбидной патологии были переизданы, дополнены пошаговыми алгоритмами диагностики и лечения, в том числе для врачей амбулаторного звена [3].

В новых рекомендациях ранее синонимичные понятия «коморбидность», «мультиморбидность» и «полиморбидность» впервые разделены между собой. Основные принципиальные отличия этих трех терминов заключаются в том, что при мультиморбидности нет этиопатогенетической связи и заболевания различны по времени появления и существования; в случае полиморбидности нет общих механизмов этиопатогенеза, но имеются общие временны́е характеристики (время появления и одновременное наличие в определенный промежуток времени). Для коморбидности характерно одновременное сосуществование нескольких этиопатогенетически связанных заболеваний.

Раннее разделение на виды коморбидных заболеваний (транссиндромальный, транснозологический и хронологический) и формы взаимного влияния сочетанных патологий (синтропия, дистропия, нейтропия) в настоящий момент неактуально ввиду того, что их понятия заложены в определение мульти-, поли- и коморбидности. Таким образом, общепринятой классификации коморбидности в настоящее время не существует.

Одним из основных методов подхода к лечению коморбидных пациентов является оценка качества жизни, функционального статуса, прогноза, затрат на лечение. Для этой цели разработаны шкалы и индексы, позволяющие стратифицировать больных по уровню коморбидности.

В систематическом обзоре L. E. Stirland и соавт. (2020) представлено более тридцати методов измерения коморбидности. Восемнадцать из них предсказывают летальность; тринадцать индексов предназначены для прогнозирования риска повторных госпитализаций; семь индексов предсказывают риск наступления инвалидности; семь шкал коморбидности оценивают изменение качества жизни; пять индексов созданы для взвешивания затрат на лечение больных с сопутствующими заболеваниями [5]. Однако современные российские исследователи в своих работах, посвященных методам оценки и измерения сопутствующей патологии [4], [6], [7], [8] ссылаются на систематический обзор V. de Groot и соавт. (2003). Авторами данного обзора отмечено, что особое внимание уделялось оценке сочетанной патологии, а также достоверности и валидности рассматриваемых методов измерения коморбидности [9]. На основании научных работ, имеющихся в электронных базах данных MEDLINE и Embase, V. de Groot и соавт. провели сравнительный анализ 12 индексов и 1 перечня сопутствующих заболеваний. В российских обзорах [4], [6], [7], [8] чаще представлены шесть из них:

1. Charlson index (1987).

2. CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) (1968).

3. CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) (1991).

4. DUSOI Index (The Duke Severity of Illness Checklist) (1993).

5. ICED (Index of Co-Existent Disease) (1993).

6. Kaplan-Feinstein Index (1987).

1. Индекс Charlson (1987) разработан M. Charlson в 1987 году [10]. По результатам данных историй болезни 559 пациентов New-York Hospital-Cornell Medical Center, пролеченных в течение месяца в 1984 году, были выделены 40 наиболее серьезных коморбидных состояний. На основании индивидуального риска годовой летальности были отобраны 19 заболеваний различных органов и систем, каждому из которых присвоен определенный балл.

Для оценки отдаленного прогноза (в течение 10 лет) коморбидности индекс Чарлсон был рассчитан у 685 женщин с карциномой молочной железы, которые были первично пролечены в Yake New Haven Hospital в период с 1 января 1962 по 31 декабря 1969 года. У 86 % пациенток не было сочетанных заболеваний. По результатам исследования, ни стадия TNM, ни скорость развития заболевания, ни гормональный статус женщины не были значимыми факторами прогноза 10-летней летальности. Среди всех клинических и демографических переменных только две были значимыми предикторами риска смерти — возраст и коморбидность (p < 0,0001). При отсутствии коморбидности риск 10-летней смерти составлял 12 %, при сумме индекса Чарлсон 1–2 балла — 26 %, 3–4 балла — 52 %, при сумме 5 баллов и более — 85 %.

По данным четырех систематических обзоров, представленных в медицинских научных базах MEDLINE, Embase и CINAHL, на основании суммарно 358 исследований индекс Чарлсон является наиболее распространенным и применяемым в различных медицинских специальностях методом оценки сопутствующих заболеваний [11], [12], [13], [14]. В обзоре 11 исследований, посвященных оценке индекса Чарлсон у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, показано, что увеличение значения индекса Чарлсон хотя бы на один балл достоверно коррелирует со значительным повышением риска смерти у пациентов с острым коронарным синдромом (ОР 1,33; 95 % ДИ 1,15–1,54), стабильной ишемической болезнью сердца (ОР 1,38; 95 % ДИ 1,29–1,48), за исключением больных с нарушениями мозгового кровообращения. Авторы отмечают важность применения индекса Чарлсон при оценке прогноза жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [15]. В исследовании F. Zhang и соавт. (2020) на основании сведений о 6 613 623 пациентах с острым коронарным синдромом (ОКС) из Национальной базы данных стационарных больных США за период с 2004 по 2014 год был проведен ретроспективный анализ влияния сопутствующей патологии на прогноз больных с ОКС с помощью индекса Чарлсон. Высокий класс градации значения индекса Чарлсон (≥ 3) отрицательно коррелировал с частотой выполнения коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства (ОШ 0,52; 95 % ДИ [0,41; 0,43] и ОШ 0,47; 95 % ДИ [0,46; 0,48] соответственно), несмотря на увеличение риска острых сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (ОШ 1,7; ДИ [1,66; 1,75]) и госпитальной летальности (ОШ 1,74; ДИ [1,68; 1,79]) [16]. По мнению D. Radovanovic и соавт. (2014), по результатам анализа 29 620 пациентов с острым коронарным синдромом из мультицентрового регистра AMIS Plus registry (включающего в себя 69 шведских больниц) за период с 2002 по 2012 год индекс Чарлсон может быть рассмотрен в качестве прогностического критерия госпитальной и годовой летальности у пациентов с острым коронарным синдромом [17]. В финском исследовании MADDEC study (2020) при изучении ассоциации значения индекса Чарлсон и прогноза 1576 пациентов с острым коронарным синдромом через 1, 6 и 24 месяца показано, что прогностическая значимость индекса Чарлсон у данной категории больных увеличивается при более длительном наблюдении и практически не отличается от шкалы GRACE [18].

В 1992 году R. A. Deyo и соавт. представили адаптированный индекс Чарлсон к Международной классификации болезней IX пересмотра (МКБ-IX) [19]. Исследование проведено на основании историй болезни пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на позвоночнике, из базы данных Medicare в 1985 году (n = 27 111). Те заболевания и состояния, которые входили в индекс Чарлсон (1987), были уточнены и определены согласно классификации МКБ-IX. Так, например, пациенты с «инфарктом миокарда» были разделены на больных с «острым инфарктом миокарда» и «перенесенным в прошлом инфарктом миокарда»; пациенты с хроническими заболеваниями легких — на группы больных с «хронической обструктивной болезнью легких», «пневмокониозом», «хронической болезнью легких вследствие курения». Однако авторами проводилось изучение ассоциации значения модифицированного индекса Чарлсон с такими показателями, как средняя продолжительность койко-дня, необходимость гемотрансфузии, стоимость затрат на лечение, ближайшая летальность в течение 6 недель после операции. Оценка годовой и отдаленной летальности с помощью данного индекса не проводилась.

Оригинальный индекс Чарлсон (1987) чаще применяется в научных работах по сравнению с модифицированной версией (1992). По данным поисковой системы научной базы Pubmed, за последние 5 лет было опубликовано 6775 исследований с упоминанием Charlson index и 322 работы с адаптированным Charlson/Deyo index. Вероятно, это связано с большей валидностью индекса Чарлсон в оценке отдаленного прогноза.

В 2019 году в работе W. P. Glasheen и соавт. представлен новый вариант индекса Чарлсон, адаптированный к Международной классификации болезней Х пересмотра и названный CDMF CCI (Clinical Modification Charlson Comorbidity Index). Авторами сделан акцент на достоверном увеличении вероятности 90-дневной летальности с повышением значения CDMF CCI в особенности у трех категорий больных: с ВИЧ (дифференциация между ВИЧ-инфекцией и СПИДом), с сахарным диабетом, с почечной недостаточностью (разделение на легкую, умеренную и тяжелую степени почечной недостаточности), однако для получения надежных результатов требуется более длительное наблюдение [20].

Таким образом, применение индекса Чарлсон является одним из достоверных методов измерения коморбидности в оценке прогноза отдаленной летальности у пациентов разнообразного профиля заболеваний.

2. Система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) разработана B. S. Linn и соавт. в 1968 году. Создана для оценки уровня физического здоровья больных с коморбидной патологией; представляет собой опросник для пациента, в который включены 13 патологий различных органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой, дыхательной; оториноларингологические заболевания, поражения верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, заболевания гепатобилиарной, почечной и мочевыделительной систем, костно-мышечная патология, метаболические заболевания, расстройства психики и поведения. Оценка патологии каждой системы ранжируется от 0 до 4 баллов:

- «0» соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы;

- «1» — легким отклонениям от нормы, перенесенным в прошлом заболеваниям;

- «2» — болезни, нуждающейся в назначении ежедневной лекарственной терапии, в частности препаратов первой линии;

- «3» — заболеванию, не поддающемуся лекарственной терапии первой линии или ставшему причиной инвалидности;

- «4» — заболеванию крайне тяжелой степени тяжести, в том числе требующему экстренной или неотложной медицинской помощи.

Максимальная сумма составляет 56 баллов. При оценке суммы баллов CIRS все пациенты разделяются на три основные группы по уровню физического состояния:

- менее 6 баллов — расценивается как подходящее для терапии в полном объеме;

- 6 баллов и более — проводится лечение в щадящем режиме.

Отдельно выделены состояния и заболевания с краткосрочным прогнозом жизни больных; таким пациентам проводится поддерживающая терапия. Количество баллов прямо коррелирует с высокой вероятностью смертельного исхода, поражением жизненно важных органов и количеством перенесенных ранее заболеваний [21], [22], [23].

По данным систематического обзора 34 исследований, посвященных методам измерения заболеваний, система CIRS применена в научных работах в три раза реже в сравнении с индексом Чарлсон [11].

В исследовании Н. А. Коробкова и соавт. (2021) изучена возможность применения шкалы CIRS для прогноза возникновения инфекционных осложнений у пациенток после кесарева сечения с послеродовым эндометритом за период с 2008 по 2020 год (n = 406). По данным авторов, отмечается наличие умеренной корреляции между значением индекса CIRS и частотой выделения полирезистентных штаммов (r = 0,562; p < 0,001). Величина индекса CIRS ≥ 4 баллов является одним из значимых предикторов выделения резистентных и полирезистентных возбудителей. Коморбидная патология утяжеляет течение эндометрита после операции кесарева сечения [24]. В работе А. В. Гордеева и соавт. (2019) при изучении активности ревматоидного артрита во взаимосвязи с сочетанной патологией показано, что у пациентов с коморбидностью в сравнении с группой без сопутствующих заболеваний наблюдалось большее число болезненных суставов (p < 0,01). Выявлена прямая корреляция индекса CIRS с индексом активности ревматоидного артрита DAS28 (r = 0,42; p < 0,001). Однако различий по уровню скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ) и ревматоидного фактора между двумя группами не обнаружено. Авторы отмечают целесообразность применения шкалы CIRS для оценки прогноза пациентов с ревматоидным артритом и коморбидной патологией [25]. В работе В. В. Войцеховского и соавт. (2017) изучено влияние коморбидной патологии на течение впервые выявленного В-клеточного хронического лимфолейкоза [26]. Всем пациентам, включенным в исследование, проведена оценка коморбидности по индексу CIRS. По данным исследования, чаще всего среди сопутствующей патологии встречались болезни сердца и сосудов, остеохондроз, деформирующие артрозы. Количество баллов индекса CIRS учитывалось при выборе программы и режима химиотерапии. У пациентов наблюдался хороший клинический эффект при лечении основного заболевания. В ретроспективном исследовании 866 больных в течение 10 лет (с 2010 по 2020 год) описано, что пациенты, которые нуждались в длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по разным причинам, с более низкими значениями CIRS (пороговым значением был показатель менее 25 баллов) показали бо́льшую способность к выздоровлению и меньшую вероятность развития хронических поствентиляционных заболеваний. Авторы считают, что шкалу CIRS можно использовать клиницистам, ухаживающим за пациентами с длительной ИВЛ, для оказания помощи и в принятии решений о переводе в соматическое отделение [27].

3. Система CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) предложена M. D. Miller в 1991 году, это разновидность вышеописанной системы CIRS. Целью применения данной шкалы являлась оценка физического и функционального статуса пожилых пациентов с учетом возраста, специфики болезней пожилого возраста, наличия злокачественных заболеваний [28].

В работе S. Cheng и соавт. (2021) доказана прямая корреляционная связь между значением уровня коморбидности CIRS-G и увеличением длительности приема лекарственных препаратов, вызывающих привыкание, у пожилых пациентов (ОШ = 1,72; 95 % ДИ 1,42–2,08) [29]. При оценке безопасности лазерных интраренальных оперативных вмешательств у больных пожилого возраста пороговыми значениями для возникновения послеоперационных осложнений были: шкала CIRS-G — 4,5 балла, индекс Чарлсон — 2,5 балла [30]. По данным H. G. Mihailidis и соавт. (2017), увеличение значения индексов коморбидности CIRS-G и Чарлсон напрямую связано с ростом числа послеоперационных осложнений у восьмидесятилетних пациентов, перенесших плановое оперативное вмешательство на позвоночнике [31].

В исследовании Т. Е. Чернышовой и соавт. (2020) изучен коморбидный статус пациентов с верифицированным язвенным колитом при помощи двух методов измерения коморбидности: индекса Чарлсон и индекса CIRS-G. Включены две группы пациентов: с медленным прогрессированием заболевания (n = 49) и более быстрым развитием язвенного колита, сопровождающимся высокой частотой рецидивов (n = 52). При оценке индекса CIRS-G во второй группе отмечалась более высокая распространенность сопутствующих заболеваний со значением индекса ≥ 3 балла при приблизительно равном соотношении общего количества сочетанных патологий. Также во второй группе индекс тяжести заболевания был выше в сравнении с первой (2,3 против 1,5 балла). По мнению авторов, индекс Чарлсон неприменим для пациентов с язвенном колитом, так как, по данным исследования, заболевания из перечня шкалы Чарлсон были зарегистрированы в малом количестве и при его оценке получены низкие значения [32]. В работе Е. В. Игнатьевой и соавт. (2020) уровень коморбидной патологии у больных лимфопролиферативными заболеваниями также оценивался при помощи двух индексов — Чарлсон и CIRS-G. Сочетанные заболевания были выявлены у 36 % пациентов, чаще всего встречались заболевания периферической и центральной нервной системы, иммунодефицитные состояния и заболевания сердечно-сосудистой системы. По данным исследования, применение шкал CIRS-G и Чарлсон у данной категории пациентов нецелесообразно ввиду отсутствия вышеуказанных сочетанных патологий в индексах CIRS-G и Чарлсон [33].

Таким образом, применение шкал CIRS и CIRS-G возможно в различных специальностях и направлениях медицины, однако недостатком системы CIRS является отсутствие учета половых различий, возрастной категории пациента и наличия онкологических заболеваний (за исключением CIRS-G), оценки дальнейшего прогноза жизни больного.

4. Индекс DUSOI (The Duke Severity of Illness Checklist) разработан в 1993 году с целью оценки состояния здоровья семей (групп людей, проживающих на одной территории) на уровне первичной медико-санитарной помощи. Представляет собой опросник из четырех основных параметров:

- симптомы, наблюдаемые в течение предыдущей недели;

- возникшие осложнения на предыдущей неделе;

- прогноз без лечения в течение следующих 6 месяцев;

- вероятность выздоровления.

Каждый критерий оценивается от 0 до 4 баллов, где 0 — нет симптомов или нет признаков потенциальной угрозы здоровью, а 4 — значимые клинические проявления или высокая вероятность плохого прогноза жизни. Опросник заполняется на каждое имеющееся у пациента заболевание. Однако при использовании данного индекса нет четких критериев клинической оценки степени тяжести каждого параметра и каждого заболевания. Индекс DUSOI может быть использован при определенном небольшом круге заболеваний и наличии определенных клинических симптомов [34].

По данным медицинской научной базы Pubmed и Cochrane за последние 10 лет, индекс DUSOI используется в научных работах недостаточно часто. В 2004 году I. Wilson провел исследование психического здоровья у 20 семей, представляющих четыре основные группы:

- подвергшиеся консультации автора по поводу незначительных проблем с психическим здоровьем;

- направлены к психиатру для решения проблемы психического здоровья; хотя бы у одного члена семьи был диагностирован рак молочной железы;

- хотя бы один из членов семьи перенес острый инфаркт миокарда, — при помощи индекса DUSOI с периодом наблюдения в течение одного года.

По данным исследования, наиболее отягощающее бремя среди четырех групп отмечено в семьях с больными, перенесшими острый инфаркт миокарда [35]. В современных систематических обзорах, посвященных методам измерения коморбидности, индекс DUSOI не упоминается [5], [11], [12].

5. Индекс ICED (Index of Co-Existent Disease) — индекс сосуществующих болезней, разработан в 1993 году для оценки прогноза функционального статуса и вероятности развития инвалидности у пациентов хирургического профиля [36]. Система расчета индекса ICED представляет собой оценку двух компонентов, физиологическую и функциональную. Физиологическая оценка включает 19 заболеваний органов и систем, ранжируется от 0 до 3 баллов, где 0 — отсутствие болезни, 3 — тяжелая форма. Функциональная оценка включает рассмотрение 11 физических функций по 3-балльной шкале, где 0 — нормальная функция, 3 — невозможность ее осуществления.

В оригинальной работе S. Greenfield и соавт. (1993) вероятность летального исхода у пациентов оценена не была. В ретроспективном исследовании C. Y. Wang и соавт. (2018) при анализе базы данных 4997 пациентов травматологического профиля с тупой травмой живота показано, что уровень летальности пациентов с тупой травмой был выше в группе с более высокими баллами ICED по сравнению с группой с низкими баллами ICED (4,7 % против 1,8 %, p < 0,001). Также отмечается прямая связь высоких значений ICED и увеличения длительности госпитализации (ОР 0,79; [95 % ДИ 0,73–0,86]; p < 0,001) [37].

6. Индекс Kaplan-Feinstein создан в 1973 году на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом [38]. Представляет собой систему оценки каждой из систем: 0 баллов — отсутствие болезни, 1 балл — легкое течение, 2 балла — заболевание средней степени тяжести, 3 балла — тяжелая болезнь. В работе С. П. Мелиховой и соавт. (2018) исследована коморбидная патология у амбулаторных больных с сахарным диабетом 2-го типа с помощью трех индексов коморбидности: Чарлсон, CIRS и Kaplan-Feinstein. Выявлена значительная положительная корреляционная связь между концентрацией глюкозы сыворотки и величиной индексов Чарлсон и Kaplan-Feinstein (r = 0,71 и r = 0,68 соответственно, p ≤ 0,05). Длительность стажа сахарного диабета 2-го типа прямо коррелирует с величиной индексов коморбидности по всем системам (r = 0,91; r = 0,79; r = 0,78; p ≤ 0,05) [39].

Также индекс коморбидности Kaplan-Feinstein применяется для оценки послеоперационных осложнений в области головы и шеи. При изучении прогностических факторов осложнений у пожилых пациентов с онкологией головы и шеи, перенесших реконструктивную операцию свободным лоскутом, выявлена прямая корреляционная связь между величиной индекса Kaplan-Feinstein (≥ 2) и развитием нарушения функции глотания в течение 6 месяцев [40]. В систематическом обзоре публикаций с 2009 года баз данных Pubmed, Cochrane и Embrase, посвященных проблеме прогнозирования исходов хирургических операций на голове и шее, показано, что индекс Kaplan-Feinstein является одним из наиболее валидных [41].

Из всех вышеперечисленных методов индекс Чарлсон наиболее удобен в использовании на практике: небольшой перечень заболеваний в сочетании с учетом возраста по десятилетиям позволяет быстро подсчитать количество баллов. За счет оценки наличия или отсутствия той или иной патологии он является одним из объективных методов измерения коморбидности; наиболее достоверно определяет прогноз пациентов с коморбидными заболеваниями.

Неудобством применения систем CIRS и CIRS-G, DUSOI является то, что данные методы представляют собой опросники для оценки множества патологий органов и систем, что требует больше времени и внимания для правильного подсчета баллов. Функциональный статус оценивается только в CIRS и CIRS-G, ICED; прогноз летальности — только в Charlson и Kaplan-Feinstein. ICED предсказывает вероятность наступления инвалидности.

Таким образом, среди вышеописанных индексов наиболее валидным, удобным в использовании и часто применяемым в научных исследованиях является индекс Чарлсон. Также данный индекс обладает наиболее сильной доказательной базой в оценке прогнозирования отдаленной летальности [7], [8], [11], [14].