СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРУПНЫМ ОДИНОЧНЫМ КАМНЕМ ПОЧКИ СОВРЕМЕННЫМИ МЕТОДАМИ

Андреев Д.А.¹, Лойко В.С.², Бахметьев А.С.³, Кадышев А.В.⁴, Филоненко Е.В.⁵, Аванесян Г.А.⁶,Черевко Е.И.⁷, Магомедов Н.А.⁸

²Ассистент, кандидат медицинских наук, ³доктор, ^1,4,5,6,7,8студент, ФГБОУ Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРУПНЫМ ОДИНОЧНЫМ КАМНЕМ ПОЧКИ СОВРЕМЕННЫМИ МЕТОДАМИ

Аннотация

Мочекаменная болезнь (МКБ) распространена повсеместно и остается одной из главных проблем современной урологии во всем мире. Уровень заболеваемости МКБ в Российской Федерации также постоянно растет и по последним данным составляет около 540 случаев на 100 000 человек. На настоящем этапе развития применяются 4 основных группы хирургических вмешательств при МКБ. К ним относятся: дистанционная литотрипсия, рентгеноэндоскопические методы, лапароскопические и традиционные, открытые операции. За последние годы структура хирургического лечения МКБ претерпела значительные изменения. Если раньше преобладали открытые хирургические вмешательства, то в настоящее время наблюдается преобладание малоинвазивных методик, а в хирургии конкрементов почек таким методикам как перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) и дистанционно-ударноволновая литоторипсия (ДУВЛТ). В статье рассмотрена эффективность методик в лечении одиночных конкрементов почек размером 20 мм при помощи ПНЛТ и ДУВЛТ.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, одиночный конкремент, ПНЛТ, ДУВЛТ.

Andreev D.A.¹, Loiko V.S.², Bakhmetiev A.S.³, Kadyshev A.V.⁴, Filonenko E.V.⁵, Avanesyan G.A.⁶, Cherevko E.I.⁷, Magomedov N.A.⁸

²Assistent, MD, ³PhD, ¹⁴⁵⁶⁷⁸student, FSBEI Saratov State Medical University named after Razumovsky, Ministry of Health of the Russian Federation

COMPARATIVE EVALUATION OF PATIENTS TREATMENT WITH LARGE SINGLE URINE CALCULUS IN KIDNEY

Abstract

Kidney stone disease (KSD) is widely spread and remains one of the main problems of modern urology all over the world. The incidence of KSD in the Russian Federation also increases steadily, and according to recent data it is about 540 cases per 100,000 people. At the present development, 4 major groups of surgical interventions are used in the KSD, they include remote lithotripsy, endoscopic methods, laparoscopic and traditional, open surgery. In recent years, the structure of surgical treatment of KSD has undergone significant changes. While open surgical interventions prevailed in past years, as for now, there is a predominance of minimally invasive procedures, and such methods as percutaneous nephron lithotripsy (PNLT) and remote shockwave lithotoripsy (RSWLT) are used in urine calculus surgery. The effectiveness of techniques in the treatment of single calculus in kidney with a size of 20 mm with the help of PNLT and RSWLT is considered in the paper.

Keywords: Kidney stone disease, single calculus, PNLT, RSWLT.

Мочекаменная болезнь (МКБ) в клинической практике врача уролога является весьма актуальной нозологией [1], [2]. Уролитиаз – это полиэтиологическое заболевание, проявляющееся образованием конкрементов на различных уровнях в мочевыделительной системе человека [3]. Актуальность проблемы МКБ обусловлена тем, что более чем в 60% случаев болезнь диагностируют у лиц в трудоспособном возрасте [4], [5], однако в последние десятилетия это соотношение имеет обратную тенденцию: так, по данным литературы на основании регистра NHANES пропорция по распределению возрастных групп, поражающих МКБ, склонна к более молодому возрасту и раннему дебюту заболевания [6]. Новые методики диагностики, анализа и лечения МКБ изменили структуру и понимание различных форм рассматриваемой нозологии [7]. В современной урологии в борьбе с МКБ с большой эффективностью применяются оперативные методы удаления камней, такие как открытые оперативные вмешательства, эндоурологические вмешательства, перкутанная литотрипсия, дистанционная литотрипсия, а также консервативные методы профилактики и метафилактики уролитиаза. На выбор метода лечения влияют следующие факторы: локализация конкремента, размер, плотность, функциональное состояние почек, наличие воспалительного процесса, наличие нарушенного пассажа мочи и др. [8]. По данным материалов рекомендаций EAU от 2016 года, при конкрементах более 20 мм предпочтение отдается перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ), при размерах камня от 10 до 20 мм предпочтительным является применение дистанционно-ударноволновой литотрипсии (ДУВЛТ), однако необходимо учитывать особенности анатомического строения почки. По данным Российских клинических рекомендаций от 2016 года [9], в случае наличия крупных камней более 20 мм, рекомендуется объем оперативного вмешательства  в виде ПНЛТ, а при конкрементах от 10 до 20 мм – ДУВЛТ. Таким образом,  вопрос выбора метода лечения пациента с камнем почки 20 мм – ПНЛТ или ДУВЛТ является открытым, и не имеет единого решения в принятии наиболее выгодной тактики в лечение пациентов, что влечет за собой снижение интра- и послеоперационных осложнений как в раннем, так и позднем послеоперационном периодах, предотвращение повторных и экстренных оперативных вмешательств, лучшей и быстрой реабилитации больного, снижения затрат государственных средств как на стационарное обеспечение пациента, так и на реабилитацию.

Целью работы являлось оценить эффективность ПНЛТ и ДУВЛТ у пациентов с одиночным камнем почки размером 20 мм, а также выявить корреляцию между эффективностью ДУВЛТ и индексом массы тела (ИМТ) больного.

В клинике урологии КБ им. С.Р. Миротворцева г. Саратова проведен ретроспективный анализ стационарных карт 35 пациентов, проходивших  лечение с 2013 по 2015 гг. В ходе исследования когорта больных была разделена на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, которым выполнялось  ПНЛТ (n=20). Во вторую группу включены больные, у которых методом оперативного лечения выбрана ДУВЛТ (n=15). При лечении 2 группы пациентов использовались два литотриптера:  Sonolith I-Sys (фирма Эдап-Техномед, Франция, генерация ударной волны по принципу электроиндукции), а также аппарат  Dornier Compact Delta (Германия, тип генератора ударной волны -  электромагнитный).

Возраст пациентов варьировал от 25 до 72 лет. Средний показатель ИМТ в первой группе: 29±10, во второй - 28±7, где пациенты с нормальным ИМТ (18-24,9) составил 1 (6%) случай, с ожирением I степени (ИМТ:25-29,9) - 6 (40%) случаев, со IIа степенью ожирения (ИМТ:30-34,9) - 6 (40%) случаев, и со IIb  степенью ожирения (ИМТ:35-39,9) – 2 (13%) случая. Плотность камня составляла в среднем 874±420 HU и 775±525 HU в 1 и 2 группе соответственно. По поражению в первой группе превалировала правая сторона - 14 (70%) случаев, и 6 (30%) случаев поражения левой стороны, во второй группе в 12 (80%) случаях левая сторона, правая – в 3 (20%) случаях. Топическое расположение камня в первой группе: 15 (75%) случаев в  лоханке, 4 (20%) лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС), 1 (4%) случай в нижней чашке, во второй группе: 6 (40%) конкрементов располагались в лоханке, 2 (13%) ЛМС, 5 (33%) в нижней чашке, 2 (13%) в верхней чашке.    По форме конкременты в первой группе превалировали правильной, овальной формы в 12 (60%) случаях, и число конкрементов  неправильной формы – в 8 (40%) случаях, во второй группе конкременты правильной формы составили 5 (33%) случаев, и  10 (66%) неправильной формы.  Из сопутствующих заболеваний было выявлено у пациентов первой группы: Врожденная аномалия мочевыделительной системы, подковообразная почка (n=3), стриктура ЛМС (n=1), киста ипсилатеральной почки (n=1), Хроническая почечная недостаточность I стадии по классификации Е.М.Тареева (n=3), во второй группе сопутствующих заболеваний и врожденных пороков со стороны мочевыделительной системы выявлено не было.

Из результатов можно отметить, что в когорте больных, где выполнялось оперативное пособие в виде монотерапии ПНЛТ, тотальной литотрипсии и литоэкстракции фрагментов конкремента удалось достичь у 19 (95%) больных. Осложнения в данной группе были у 2 (10%) пациентов: резидуальный конкремент (n=1), гемотампонада лоханки в ближайшем послеоперационном периоде (n=1). Время, проведенное в стационаре составило в среднем  11±6 суток. У 95% (n=19) пациентов нефростомический дренаж была удален на 7-10 сутки после операции и мочевой свищ облитерирован до выписки из стационара. Во второй группе, где проводилась ДУВЛТ, освобождения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки от камня за 1 сеанс удалось достичь у 3 (20%) пациентов. У 5 (33%) пациентов  для мелкодисперсной фрагментации конкрементов потребовалось от 2 до 4 сеансов. У 2 (13%) больных наблюдалась абсолютная неэффективность ДУВЛТ терапии, в виде отсутствия фрагментации конкремента, что явилось показанием к выполнению ПНЛТ.  Средний койко-день во второй группе: 12±9 дней. Количество осложнений больных в группе составило 11 (60%) случаев: резидуальный фрагмент (n=7), каменная дорожка (n=3), субкапсулярная гематома (n=1), а также в данной группе дополнительно проведены оперативные вмешательства по поводу фрагментов конкремента на различных уровнях верхних мочевыводящих путей в 33% случаев: ПНЛТ (n=2), контактная литотрипсия (n=3). Данные осложнения в группе ДУВЛТ соответствуют 2 степени осложнений  предложенной коллективом авторов [10]. В обеих группах отдаленных осложнений не выявлено. В группе ДУВЛТ количество сеансов  для полной фрагментации камня  при нормальных показателях ИМТ пациента, в среднем достигалась за 1 сеанс, с I степенью ожирения 3±1 сеанса, со IIа степенью ожирения – 2,5±1 сеанса, со IIb степенью ожиренья – 3±1 сеанса.

Таким образом, эффективность ПНЛТ составила 95% в лечении одиночных камней ЧЛС почки размером 20 мм, с минимальными техническими сложностями в виде дополнительных пункций ЧЛС – в 5% случаев (n=1) и развития осложнений не более чем в 10% случаев. Оперативное пособие в виде ДУВЛТ в качестве монотерапии при конкрементах равным 20 мм, является нецелесообразным в связи с минимальной эффективностью, что влечет за собой увеличением количества сеансов. Также в исследовании выявлена связь между эффективностью ударно-волновой терапии и ИМТ больного, которая показывает, что высокие показатели ИМТ пациента, увеличивают количество сеансов ДУВЛТ.

Список литературы / References

1. Fisang C. Urolihiasisan interdisciplinary diagnostic, therapeutic and secondary preventive challenge / Fisang C., Anding R., Muller S.C. // Deutsches Arzteblatt International. – 2015. – №12 (6). – P. 83-91.
2. Аляев Ю.Г. Метафилактика мочекаменной болезни / Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Саенков В.С. // М.: ЭКСМО. – 2007. – 120 с.
3. Аляев Ю.Г. Растительные терпены в лечении больных мочекаменной болезнью / Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Перекалина А.Н. // Урология. – 2016. – №2. – С. 103-110.
4. Черепанова Е.В. Метафилактика мочекаменной болезни в амбулаторных условиях / Черепанова Е.В., Дзеранов Н.К. // Экспериментальная и клиническая урология. – 2013. – №3. – С. 33-39.
5. Дзеранов Н.К. Консервативная дитокинетическая терапия камней почек и мочеточников / Дзеранов Н.К., Борисов В.В. // М.: Оверлей. – 2009. – 72 с.
6. Stamatelou K.K. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976–1994 / Stamatelou K.K., Francis M.E., Jones C.A. // Kidney Int. – – №63. – P.1817–1823.
7. Ray A.A. Limitations to ultrasound in the detection and measurement of urinary tract calculi / Ray A.A., Ghiculete D., Pace K.T. // Urology. – 2010. – 76 (2). –P. 295–300.
8. Основин О.В. Сравнительная эффективность современных методов оперативного лечения нефролитиаза / Основин О.В., Попков В.М., Долгов А.Б. // Bulletin of Medical Internet Conferences. – 2017. – №7 (2). – С. 526.
9. Аляев Ю.Г. Урология. Российские клинические рекомендации / Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. // М.: ГОЭТАР-медиа. – 2016. – С. 93.
10. Аляев Ю.Г. Современные аспекты классификации осложнений дистанционной литотрипсии / Аляев Ю.Г., Рапопорт А.М., Руденко В.И. // Урология. – 2014. – №6. – С. 57.

Список литратуры на английском языке / References in English

1. Fisang C. Urolihiasisan interdisciplinary diagnostic, therapeutic and secondary preventive challenge / Fisang C., Anding R., Muller S.C. // Deutsches Arzteblatt International. – 2015. – №12 (6). – P. 83-91.
2. Alyaev Yu.G. Metafilaktika mochekammenoy bolezni [Metaphylaxis of Urolithiasis] / Alyaev Yu.G., Amosov A.V., Saenkov VS // M .: EKSMO. - 2007. - 120 p. [In Russian]
3. Alyaev Yu.G. Rastitelniye terpeny v lechenii bolnykh mochekammenoy bolezniyu [Plant Terpenes in Treatment of Patients with Urolithiasis] / Alyaev Yu.G., Rudenko VI, Perekalina A.N. // Urology. - 2016. – No.2. - P. 103-110. [In Russian]
4. Cherepanova E.V. Metafilaktika mochekammenoy bolezni v ambulatornykh usloviyakh [Metaphylaxis of Urolithiasis in Outpatient Conditions] / Cherepanova E.V., Dzeranov N.K. // Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya [Experimental and Clinical Urology]. - 2013. – No.3. - P. 33-39. [In Russian]
5. Dzeranov N.K. Konservativnaya ditokineticheskaya terapiya kamney pochek i mochetochnikov [Conservative Ditokinetic Therapy of Kidney and Ureteral Stones] / Dzeranov N.K., Borisov V.V. // M .: Overlay. - 2009. - 72 pp. [In Russian]
6. Stamatelou K.K. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994 / Stamatelou K.K., Francis M.E., Jones C.A. // Kidney Int. - 2003. – No.63. - P.1817-1823.
7. Ray A.A. Limitations to ultrasound in the detection and measurement of urinary tract calculi / Ray A.A., Ghiculete D., Pace K.T. // Urology. - 2010. - 76 (2). -P. 295-300.
8. Osnovin O.V. Sravnitelnaya effektivnost sovremiennykh metodov operativnogo lecheniya nefrolitiaza [Comparative Effectiveness of Modern Methods of Operative Treatment of Nephrolithiasis] / Osnovin O.V., Popkov V.M., Dolgov A.B. // Bulletin of Medical Internet Conferences. - 2017. - No. 7 (2). - P. 526. [In Russian]
9. Alyaev Yu.G. Urologiya. Rossiyskiye klinicheskiye rekomendatsii [Urology. Russian Clinical Recommendations] / Alyaev Yu.G., Glybochko P.V., Pushkar D.Yu. // M.: Goetar-Media. - 2016. - P. 93. [In Russian]
10. Alyaev Yu.G. Sovremenniye aspekty klassifikatsii oslozhneniy distantsionnoy litotripsii [Modern aspects of classification of complications of remote lithotripsy] / Alyaev Yu.G., Rapoport AM, Rudenko VI // Urology. - 2014. – No.6. - P. 57. [In Russian]