РОЛЬ «ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ» В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

Стрелкова С.Н.¹, Овсянников К.В.², Уткина Н.И.³

¹Соискатель, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника №210 Департамента здравоохранения Москвы», ²Кандидат медицинских наук, профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова в г. Москве, ³Соискатель, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника №210 Департамента здравоохранения Москвы» филиал №3

РОЛЬ «ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ» В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Аннотация

Проведена оценка клинической эффективности комбинированной терапии с внедрением курса лекций и обучения в «Школе здоровья» пациентов с метаболическим синдромом на антропометрические данные, углеводный обмен, показатели эндотелиальной функции. Установлено, что применение обучения в «Школе здоровья» пациентов с метаболическим синдромом приводит к клинически значимому снижению веса, уменьшению окружности талии, коррекции нарушений углеводного обмена и восстановлению эндотелиальной функции. Результаты настоящей работы позволяют рекомендовать внедрение «Школы здоровья» для больных с метаболическим синдромом в комплексную терапию в лечебно-профилактические учреждения.

Ключевые слова: метаболический синдром, углеводный обмен, эндотелиальная функция, школа здоровья.

Strelkova S.N.¹, Ovsyannicov K.V.², Utkina N.I.³

¹Postgraduate student, State Budgetary Healthcare Institution "City polyclinic №210 Moscow Department of Health", ¹MD, Professor, Moscow State University of Medicine and Dentistry of A.I. Yevdokimov in Moscow, ³Postgraduate student, State Budgetary Healthcare Institution "City polyclinic №210 Moscow Department of Health" branch 3

ROLE OF "SCHOOL HEALTH" IN THE CORRECTION OF PARAMETERS OF CARBOHYDRATE METABOLISM AND ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME

Abstract

Evaluation of the clinical efficacy of combination therapy with the introduction of a course of lectures and training in the "Healthy Schools" patients with the metabolic syndrome on anthropometric data, carbohydrate metabolism, indicators of endothelial function. It was found that the application of learning in the "School health" patients with the metabolic syndrome results in clinically meaningful weight loss, reduction in waist circumference, correction of disorders of carbohydrate metabolism, and the restoration of endothelial function. The results of the present study allow recommending the introduction of "Healthy Schools" for patients with metabolic syndrome in the complex therapy in medical institutions.

Keywords: metabolic syndrome, carbohydrate metabolism, endothelial function, health school.

Метаболический синдром (МС) характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии. Проблема прогрессирования МС одна из наиболее актуальных проблем современной медицины, связанная не только с ведением нездорового образа жизни, избыточным питанием и гиподинамией, но и с генетической предрасположенностью.

Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран [4, 7]. Таким образом, помимо эпидемиологического аспекта, МС является серьезным фактором сердечно-сосудистого риска и развития сахарного диабета (СД) 2 типа, влияет на продолжительность жизни и ее качество. В последние годы накапливается все больше сведений о взаимосвязи метаболических нарушений с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью [12, 13]. Доказано, что именно больные с МС входят в группу риска быстрого развития СД и различных форм ИБС [12,13].

Для лечения и профилактики многих хронических неинфекционных заболеваний в России созданы «Школы Здоровья», в каждой из которых разработаны  программы по обучению больных и которые зарекомендовали свою эффективность в реальной клинической практике [2, 3, 8, 10, 11, 14]. На сегодняшний день существует несколько обучающих программ и школ для пациентов, страдающих СД [1, 3, 9]. Для эффективного лечения артериальной гипертонии с успехом пользуется «Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения», разработанная академиком РАМН Р.Г. Огановым. На базе многих лечебно-профилактических учреждений созданы «Центры здоровья», в которых читаются лекции по формированию здорового образа жизни для пациентов с артериальной гипертонией, бронхиальной астмой, заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Нельзя не отметить, что на сегодняшний день в России «Школ здоровья для пациентов с МС» в клинической практике не существует. Для лечения пациентов с МС в основном применяется медикаментозное воздействие на различные его составляющие компоненты, несмотря на то, что главной стратегией лечения МС является формирование здорового образа жизни и снижение веса. На амбулаторном приеме у врача-клинициста не хватает времени на обучение пациентов с МС. Указывая на необходимость соблюдения диеты и выполнения физических нагрузок врачи, в основном, ограничиваются короткими рекомендациями и/или раздачей памяток о правильном питании. Пациенты остаются мало информированы о своем заболевании, его последствиях и правильной организации своего немедикаментозного, а порой и медикаментозного лечения.

В литературных источниках, посвященных проблеме лечения МС, практически отсутствуют работы, посвященные целесообразности создания «Школ здоровья» для пациентов, страдающих МС, основанных на обучении правильному питанию, изменению образа жизни, пищевого поведения, правильному расчету физической нагрузки. В единичных работах рассматривалось значение внедрения «Школы пациентов с МС» на показатели качества жизни и приверженность к лечению, в которых отмечено повышение степени соответствия врачебным назначениям благодаря обучению пациентов  [6]. К тому же, под руководством Р.Г. Оганова разработана «Школа здоровья. Избыточная масса тела и ожирение» Р.А.Еганян, А.М. Калининой, где изложены сведения по организации и проведению школ здоровья для людей с избыточной массой тела и ожирением, где отдельный раздел посвящен МС, как одному из серьезных последствий избыточной массы тела. Однако, несмотря на высокую значимость проблемы ожирения, повсеместную распространенность в клинической практике данная «Школа здоровья» не получила [5].

Таким образом,  эффективность внедрения в практику лечения больных МС обучающих программ и «Школ здоровья» изучено недостаточно и вызывает закономерный научный интерес. Несмотря на пристальное научное внимание к проблеме ожирения и МС, подходы к его лечению, с целью достижения долгосрочных и стабильных результатов, все еще требуют уточнения, дальнейшего изучения и доработки.

Целью настоящей работы явилась оценка клинической эффективности комбинированной терапии с внедрением курса лекций и обучения в «Школе здоровья» пациентов с МС на основные компоненты МС: антропометрические данные, углеводный, липидный обмен, показатели эндотелиальной функции.

Материалы и методы исследования.

Производили измерения антропометрических данных (массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ). Исследовали углеводный профиль: уровень глюкозы определяли путем забора капиллярной крови натощак глюкозооксидантным методом, уровень базального инсулина – методом радиоиммунного анализа при помощи серии коммерческих наборов «Insulin RIA». Для определения постпрандиального инсулина использовали пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) по методике измерения уровней глюкозы и плазменной концентрации инсулина в крови натощак и через 30, 60, 90 и 120 минут после приема внутрь пациентом 75 г сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Индекс НОМА-IR определялся по формуле: HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) /22,5. Эндотелиальная функция исследовалась по определения в сыворотке крови уровня эндотелина-1 и оксида азота. При определении эндотелина-1 производили забор венозной крови в утренние часы натощак с 7%-раствором ЭДТА Na2 (20 мкл/мл крови), находящиеся на ледяной бане. Центрифугировали в холодовой центрифуге при температуре +4°С в течение 30 минут (3000 об/мин), затем после предварительного подкисления 1 мл плазмы 2MHCL осуществляли экстракцию эндотелина-1. При определении оксида азота брали сыворотка крови, разводили эквивалентным количеством буфера, белки удаляли фильтрованием через фильтр Ultrofree R-MC на центрифуге при 5000 об/мин 15 минут, затем элюировали буфером 5 мМ К2НР04, 25 мМ КН2Р04 ph-3,5.

Обследование проводилось на базе ГБУЗ «ГП №210 ДЗМ и клинической больницы № 85 ФМБА России. МС выставлялся по критериям, предложенным экспертами ВОЗ (1999), а также критериям Международной Национальной Диабетической Федерацией IDF (2005) и ВНОК второго пересмотра (2009). Пациенты с МС были разделены на 2 группы методом случайной выборки. Группа I (64 человека) обучались в «Школе здоровья», в ходе которой проводились образовательные занятия, осуществлялось суггестивное воздействие, направленное на повышение мотивационных и когнитивных установок по снижению веса. Пациенты группы II (68 человек) пользовались стандартными в случае МС диетическими рекомендациями без обучения в «Школе здоровья». Выбор лекарственных препаратов и дозы подбирались индивидуально, в зависимости от выявленных нарушений лечащими врачами. При этом специфических препаратов для снижения веса не назначалось. Через 9 месяцев были оценены результаты исследования.

На фоне лечения и обучения в «Школе здоровья» у пациентов I группы была отмечена значительная положительная динамика показателей антропометрических данных. Средний уровень массы тела, ИМТ, ОТ у пациентов I группы в процессе наблюдения снизились, к 9-му месяцу была отмечено статистически достоверная разница в сравнении с исходным уровнем. Масса тела уменьшилась на 12,8% (с 101,24±3,32кг до 88,24±2,26 кг; p<0,05), ИМТ – на 12,0% (от 36,28±0,68 кг/м² до 31,24±0,62кг/м²; р<0,05), ОТ – на 12,0% (с 106,82±1,88см до 94,02±1,17см; р<0,05) (см. табл. №1). Во II группе статистически достоверных различий на фоне лечения по различным параметрам антропометрических данных не выявлено. Отмечено некоторое недостоверное увеличение средний уровня массы тела к окончанию наблюдения, в сравнении с исходным показателем (см. табл. №1).

Таблица 1 - Сравнительный анализ динамики антропометрических и метаболических показателей у пациентов с МС исходно и через 9 месяцев наблюдения

Показатель	I группа		II группа
	Исходно (n=68)	Через 9 мес (n=68)	Исходно (n=68)	Через 9 мес (n=67)
Масса тела (кг)	101,24±3,32	88,24±2,26*	100,16±3,64	101,15±3,50
ИМТ (кг/м² )	36,28±0,68	31,24±0,62*	35,21±0,88	35,68±0,24
ОТ (см)	106,82±1,88	94,02±1,17*	105,98±1,68	105,24±1,76
Инсулин(мкМЕ/мл)	21,02±2,32	15,18±1,62*	21,18±3,25	22,58±3,13
Инсулин при ПГТТ (мкМЕ/мл)	42,42±2,24	28,54±2,49*	42,12±2,02	42,85±2,82
Индекс НОМА-IR	6,12±0,26	3,82±0,24*	6,01±0,28	5,99±0,26
Эндотелин-1, пг/мл	49,16±5,28	32,82±6,28*	48,02±5,44	46,37±5,72
Оксид азота, г/мл	31,18±5,45	46,28±6,02	31,29±5,62	35,46±5,84

*-p<0,05 (внутри группы относительно исходного уровня).  

Исходно вес всех пациентов I группы в 100% случаев относился к категории «ожирение» (ИМТ>30), причем подавляющее большинство — 59,4% (38 человек), имело ожирение II степени, 25,0% (16 пациентов) ожирение I степени, 15,6% (10 человек) — ожирение III степени (морбидное). На фоне лечения и обучения в «Школе» доля пациентов в I группе с избыточной массой тела (ИМТ>25, но <30) составила 39,1% (25 пациентов), а доля пациентов, имеющих ожирение, составила 60,9% (39 человек), из которых большинство имело I степень ожирения — 43,6% (17 пациентов); 35,9% (14 пациентов) имели II степень ожирения и 20,5% (8 человек) остались в категории III степени ожирения. Во II группе ИМТ к завершению исследования и лечения остался в категории ожирения, перераспределения соотношения категорий не наблюдалось. Исходно: 26,5% (18 пациентов) имели ожирение I степени; 57,4 % (39 пациентов) ожирение II степени, 16,2% (11 пациентов) — ожирение III степени. К моменту окончания наблюдения указанное соотношение не изменилось.

При анализе показателей углеводного обмена в I группе положительная динамика в I группе отмечена в динамике базального и постпрандиального инсулина, тогда, как уровень глюкозы натощак в среднем по группам был в пределах нормативных значений. Исходно средний уровень базального инсулина составил 21,02±2,32 мкМЕ/мл, постпрандиального – 42,42±2,24 мкМЕ/мл, к 9-му месяцу наблюдалось максимальное снижение среднего уровня базального инсулина на 27,8% до 15,18±1,62 мкМЕ/мл (р<0,05), постпрандиального на 32,7% до 28,54±2,49 мкМЕ/мл (р<0,05) (см.табл.№1). Нельзя не отметить, что индекс HOMA-IR, как один из показателей инсулинорезистентности, на фоне лечения в I группе показали положительную динамику. Исходно индекс HOMA-IR в I группе составил 6,12±0,26, к 9-му месяцу наблюдения индекс HOMA-IR достиг максимальных значений (в сравнении с исходным снизился на 37,6%) и составил  3,82±0,24 (р<0,05). Во II группе положительных динамических изменений параметров углеводного профиля не наблюдалось. Средний уровень базального и постпрандиального инсулина к завершению наблюдения были недостоверно выше, в сравнении с исходным уровнем. Значимых изменений индекса HOMA-IR во II группе получено не было (см. табл.№1).

Нельзя не отметить значительную положительную динамику в I группе на фоне лечения показателей эндотелиальной функции: эндотелина-1 и оксида азота. Исходно уровень эндотелина-1 составил 49,16±5,28пг/мл, через 9 месяцев отмечено его статистически достоверное снижение на 33,2% до 32,82±6,28пг/мл (р<0,05). Уровень оксида азота исходно 31,18±5,45г/мл, к 9-му месяцу возрос на 48,4% до значений 46,28±6,02 г/мл, однако разница, в сравнении с исходными показателями была статистически недостоверной (р>0,05) (см. табл. №1). На фоне лечения во II группе наблюдалась тенденция к улучшению показателей эндотелиальной функции в виде небольшого снижения эндотелина-1, увеличения уровня оксида азота, однако статистически достоверной разницы в указанных показателях во II группе получено не было (см. табл. №1).

Таким образом, за 9-ти месячный период наблюдения, у пациентов с МС с нарушенной функцией эндотелия в I группе к окончанию исследования продемонстрирована положительная динамика; показатели в среднем по группе приблизились к нормативным значениям, а полученная разница, в сравнении с исходными цифрами, в отношении эндотелина-1 показала статистическую достоверность, что свидетельствует о корригирующем эффекте эндотелиальной функции в I группе. Во II группе за аналогичный период наблюдения отмечено улучшение  показателей, характеризующих эндотелиальную функцию, однако они нормативных значений не достигли и статистической достоверности не отмечено (см. табл. №1).

Вывод: применение обучения в «Школе здоровья» пациентов с МС привело к  снижению массы тела на 12,8%, окружности талии на 12,0%, индекса массы тела на 12,0%, улучшению показателей эндотелиальной функции и углеводного (уровень инсулина, индекс НОМА) профиля.

Таким образом, у пациентов I группы, которые обучались в «Школе здоровья», на фоне интенсивного снижения массы тела и улучшения антропометрических показателей удалось скорректировать нарушенный углеводный обмен, нормализовать эндотелиальную функцию. Этот факт может свидетельствовать о том, что повышение информированности пациентов о своем заболевании и процесс обучения пациентов способствует повышению мотивации к снижению веса, улучшению комплаентности во врачебных назначениях, а также более быстрому и качественному достижению коррекции нарушенных функций.

Список литературы / References

1. Аметов А.С. Ожирение эпидемия XXI века // Терапевтический Архив.- 2002.- 74 (10).- С. 5-7.
2. Дедов И.И., Бутрова С.А., Савельева JI.B. Эффективность мотивационного обучения больных ожирением // Ожирение и Метаболизм. - 2004. - (2). - С. 25-29.
3. Дедов. И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом. М.: Реафарм.- 2004.- 120 с.
4. Дороднева Е.Ф., Пугачёва Т.А., Медведева И.В. Метаболический синдром // Терапевтический Архив.- 2002.- № 10.- С. 7–12.
5. Еганян Р.А., Калинина А.М. Школа здоровья. Избыточная масса тела и ожирение. М.: Геотар-Медиа.- 2010.- 112 с.
6. Жилина А.Н. Клинико-экономическое исследование фармакотерапии метаболического синдрома. Диссертация на соискание к.м.н. - Ярославль. -2007. - С. 161.
7. Казека Г.Р. Метаболический синдром // Серия «Врачебный практикум».- Новосибирск. - 2002.- 65 с.
8. Калинина А.М. Школа здоровья для больных как фактор повышения эффективности контроля артериальной гипертонии // Трудный пациент.- 2006.- Т.4.- №8.- С. 2-23.
9. Кириченко Л.Л., Овсянников К.В. «Оценка эффективности обучающих программ в лечении пациентов с метаболическим синдромом» // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - 2014. - 10(2). - C. 166-169.
10. Кобалава Ж.Д., Виллевальде C.B. Является ли обучение больных фактором, повышающим эффективность контроля артериальной гипертонии? // Кардиология. - 2007.- (10). - С. 75-82.
11. Конради А.О., Соболева А.В., Максимова Т.А. Обучение больных гипертонической болезнью: бессмысленная трата времени или реальный инструмент повышения качества контроля заболевания? // Артериальная гипертензия. - 2003. - (8). - С. 6-12.
12. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Необходимо ли определение инсулинорезистентности в клинической практике? // Кардиология. - 2005. - №4. - С. 92–97.
13. Мамедов М.Н. По материалам I Международного конгресса по предиабету и метаболическому синдрому // Артериальная гипертензия. - 2005. - Т.11. - №3. - С. 11-13.
14. Шутемова Е.А., Назарова О.А., Ушакова С.Е. Практические вопросы организации и значение обучения пожилых больных артериальной гипертонией // Клин. Геронтология. - 2006. №10. - С.51-54.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Ametov A.S. Ozirenie epidemia XXI veka. [Obesity is an epidemic of the XXI century] // Terapevticheskiy arhiv [Therapeutic Archives].- - 74 (10).- P. 5-7. [in Russian]
2. Dedov I.I., Butrova S.A., Savelyeva L.V. Effectivnost motivacionnogo obucheniya bolnyh ozireniem [The efficacy of motivational training obese patients] // Ozirenie I metabolism  [Obesity and Metabolism].- 2004.- (2).- P. 25-29. [in Russian]
3. Dedov I.I. Surcova E.V. Mayorov A.YU. Terapevtichescoye obucheniye bolnyh s sacharnym diabetom [Therapeutic education of patients with diabetes] //: Reafarm.- 2004.- 120 P. [in Russian]
4. Dorodneva E.F., Pugacheva T.A., Medvedeva I.V. Metabolicheskiy sindrom [Metabolic syndrome] // Terapevticheskiy arhiv [Therapeutic Archives]. - 2002. - №10.- P. 7–12. [in Russian]
5. Eganyan R.A., Kalinina A.M. Shcola zdorovya. Isbytochnaya massa tela I ozirenie [School of Health. Overweight and obesity] // M.: Geotar-Media.- 2010.- 112 P. [in Russian]
6. Gilina A.N. Klinico-economicheskoye issledovaniye farmacoterapii metabolichescogo sindroma [Clinical and economic study of pharmacotherapy of metabolic syndrome]: Dissertatsiya na soiskaniye uchenoy stepeni k.m.n. – Yaroslavl. -2007. - P. 161. [in Russian]
7. Kaseca G.R. Metabolicheskiy sindrom [Metabolic syndrome] // Seria Vrachebnyy practicum. – Novosibirsk. - 2002.- 65 P. [in Russian]
8. Kalinina A.M. Shcola zdorovya dlya bolnyh cac factor povysheniya effectivnosti kontrolya arterialnoy gipertonii [Health education for patients as a factor in increasing the effectiveness of arterial hypertension control] // Trudnyy patsient [Difficult patient]. - 2006. - V.4.- №8.- P. 2-23. [in Russian]
9. Kirichenco L.L., Ovsyannicov K.V. Otsenca effectivnosti obuchayushyih program v lechenii patsientov s metabolicheskim sindromom . [Evaluating the effectiveness of training programs in the treatment of patients with metabolic syndrome] // Ratsionalynaya Farmacoterapiya v Kardiologii [Rational Pharmacotherapy in Cardiology]. - 2014. – V.10.- № - C. 166-169. [in Russian]
10. Kobalava J.D., Villevalde C.B. Yavlyaetcya li obuchenie bolnyh factorom, povyshayushyim effectivnostty controlya arterialynoy gipertonii? [Is patient education factor that increases the efficiency of control of hypertension?] // Kardiologiya [Cardiology]. – – №10. – P. 75-82. [in Russian]
11. Konradi A.O., Soboleva A.V., Maximova T.A. [Obucheniye bolnyh gipertonicheskoy bolesnyu: bessmyslennaya trata vremeni ili realynyy instrument povysheniya kachestva kontrolya zabolevaniya?] // Arterialynaya gipertensiya [Arterial hypertension]. - 2003. - №8. - P. 6-12. [in Russian]
12. Mamedov M.N., Oganov R.G. Neobchodimo li opredeleniye insulinoresistentnosti v klinichescoy practice? [Is it necessary to define insulin resistance in clinical practice?] // Kardiologiya [Cardiology]. - 2005. - №4. - С. 92–97. [in Russian]
13. Mamedov M.N. Po materialam I Megdunarodnogo congressa po preddiabetu I metabolichescomu sindromu [According to the materials of the I International Congress on prediabetes and metabolic syndrome] // Arterialynaya gipertensiya [Arterial hypertension]. - - Т.11. - №3. - С. 11-13. [in Russian]
14. Shutemova E.A., Nasarova O.A., Ushacova S.E. Practicheskiye voprosy organisatsii I znacheniye obucheniya pogilyh bolynyh arterialynoy gipertoniyey [Practical questions of the organization and the importance of teaching the elderly hypertensive patients] // Klinichescaya gerontologiya [Сlinical gerontology]. - 2006.- №10. - С.51-54. [in Russian]