РОЛЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИСФУНКЦИЕЙ КОНДУИТА МЕЖДУ ПРАВЫМ ЖЕЛУДОЧКОМ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИЕЙ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Османов О. А.

Аспирант кафедры сердечно - сосудистой хирургии ГБОУ ДПО Росссийская Медицинская Академия Последипломного Образования МЗ РФ

РОЛЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИСФУНКЦИЕЙ КОНДУИТА МЕЖДУ ПРАВЫМ ЖЕЛУДОЧКОМ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИЕЙ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Аннотация

Отсутствие анатомической связи или сужение сообщения между правым желудочком (ПЖ) и легочной артерией (ЛА), является одной из наиболее сложных проблем хирургии врожденных пороков сердца. Восстановление сообщения  между ПЖ и ЛА, в зависимости от анатомии врожденного порока, осуществляется путем имплантации кондуита. Основная проблема, связанная с использованием кондуитов состоит в том, что через некоторое время они нуждаются в замене, как вследствие их обструкции, так и их “перероста”. Возможность выполнения баллонной ангиопластики и стентирования кондуитов позволяет в ряде случаев отсрочить выполнение повторной хирургической коррекции, а у некоторых больных (старшей возрастной группы) и вовсе отказаться от таковой.

Ключевые слова: врожденные пороки сердца, стеноз кондуита, баллонная дилатация, стентирование кондуита.

Osmanov O.A.

Postgraduate student of endovascular surgery department, Russian Medical Academy of Postgraduate Education Russian Federation

THE ROLE OF ENDOVASCULAR SURGERY IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH CONDUIT DYSFUNCTION BETWEEN THE RIGHT VENTRICLE AND PULMONARY ARTERY AFTER  CONGENITAL HEART DEFECTS CORRECTION

Abstract

Lack of anatomical connection and restriction of communication between the right ventricle and the pulmonary artery is one of the most complicated problems of the congenital heart disease surgery. Resurgence of the communication between the right ventricle and pulmonary artery is carried out by establishing a conduit what depends on the anatomy of the congenital heart disease. The main problem which is connected with the usage of the conduits is that in the course of time they need replacing because of  their obstruction and also because of the growth factors. The balloon angioplasty and stenting can delay in some cases resurgery, and in some patients resurgery can be refused at all.

Keywords: congenital heart disease, conduit stenosis, balloon dilatation, stenting.

 

Введение

При хирургической коррекции ряда врожденных пороков сердца (ВПС), используются различные типы кондуитов для создания выхода из правого желудочка в легочную артерию (ЛА). Наиболее часто кондуиты используют при реконструкции путей оттока из правого желудочка (ПЖ),  при атрезии легочной артерии с закрытием и без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки, при операции Растелли по поводу транспозиции магистральных сосудов, при общем артериальном стволе, при пересечении выводного отдела правого желудочка крупной коронарной артерии у больных с цианотическими ВПС, при операции Росса и т.д. Известно, что кондуиты, используемые в настоящее время для создания путей оттока из ПЖ у больных с врожденными пороками сердца, со временем часто подвергаются дисфункции. Впоследствии многие из них приходится замещать хирургическим путем. Восстановление сообщения  между ПЖ и ЛА, в зависимости от анатомии врожденного порока, осуществляется путем имплантации кондуита. В настоящее время известно более 20 различных типов кондуитов, которые можно разделить на две основные группы: клапансодержащие и бесклапанные. Кондуиты бывают синтетическими, биологическими и комбинированными. Надо признать, что до настоящего времени не создано кондуита, который бы удовлетворял всем требованиям кардиохирургов. Основная проблема, связанная с использованием кондуитов состоит в том, что через некоторое время они нуждаются в замене, как вследствие их обструкции, так и их “перероста”. По данным разных авторов  через 5 лет после имплантации кондуита  от 5 до 10% больных нуждаются в замене кондуита в связи с его дисфункцией.Основная причина дисфункции кондуита кальцификация, что требует выполнения повторной хирургической операции по его замене, и в свою очередь сопряжено с высоким хирургическим риском (травма кондуита при кардиолизе, длительность оперативного вмешательства) [1].

Возможность выполнения баллонной ангиопластики и стентирования кондуитов позволяет в ряде случаев отсрочить выполнение повторной хирургической коррекции, а у некоторых больных (старшей возрастной группы) и вовсе отказаться от таковой[2].

Все осложнения и причины повторных операций при использовании кондуитов условно можно разделить следующим образом:

I. Осложнения, связанные с применением кондуита 

1. Стеноз кондуита в области:

                 а) проксимального анастомоза;

                 б) клапана кондуита;

                 в) самого кондуита;

                 г) дистального анастомоза.

2. Недостаточность клапана кондуита.
3. Истинная или ложная аневризма кондуита или желудочка в области подшивание протеза.
4. Инфекция.

II. Осложнения, не связанные с применением кондуита

1. Недостаточность артериального атриовентрикулярного клапана;
2. Недостаточность клапана трункуса;
3. Реканализацию или неполное закрытие ДМЖП;
4. Остаточный стеноз илирестеноз выводного отдела ЛЖ;
5. Остаточные стенозы ветвей ЛА;
6. Решунтированиеилинеустранение больших аортолегочных коллатеральных артерий или открытого артериального протока;
7. Инфекция

 

Причины стенозирования кондуитов подробным образом были изученыК.Agarwal ссоавт.,имибыло показано, что основная причина дисфункции синтетических кондуитов – разрастание неоинтимы[3]. В свою очередь повреждение неоинтимы приводит к проникновению крови между неоинтимой и тканью протеза, отслоению неоинтимы с последующим уменьшением просвета протеза. Замена кондуита производится в условиях искусственного кровообращения. Серьезные трудности при повторной операции вызывают формирование доступа к сердцу и его выделение из спаек, подключение аппарата искусственного кровообращения. Возрастает риск повреждения как стенок сердца, так и самого кондуита с развитием профузного кровотечения.

Внедрение в клиническую практику транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования существенно снизило остроту проблемы лечения дисфункции кондуитов. Благодаря этим методам, появилась возможность устранять значимые сужения кондуита, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, что позволило повысить эффективность хирургического лечения этой категории пациентов. С помощью баллонной дилатации или стентирования пораженных сегментов можно достичь существенного снижения градиентов, не прибегая при этом к стернотомии [4].

Основными эндоваскулярными методами лечения являются баллонная ангиопластика, стентирование и транскатетерная имплантация клапана легочной артерии. Они позволяют продлить время функционирования кондуита и уменьшить число повторных хирургических вмешательств и избежать повторной реконструктивной операции в течении жизни пациента.Первоначально эндоваскулярное лечение стенозированных кондуитов осуществлялось посредством баллоннойангиопластики. Баллоны, применявшиеся в начале для выполнения ангиопластики имели свои ограничения. Так их не рекомендовали использовать при кальцинозекондуита, так как были нередки случаи, при которых происходил разрыв баллона еще до полного его раскрытия, при ригидных стенозах не удавалось полностью расправить баллон. Однако, современное поколение баллонов, имеющее различные характеристики как по размеру, длине, профилю, позволяют применять их при очень тяжелых стенозах, нагнетая давление до 27 атм.

Однако не удовлетворительные результаты баллоннойангиопластики, способствовали поиску устройств поддерживающих просвет кондуита. С 1982 года в клиническую практику вошли стенты.

В работе L. Peng и соавт.,  приводится 15 летний опыт работы кардиохирургического госпиталя г. Бостон в которой приводятся результаты стентирования кондуитов с имплантацией баллоннорасширяемыхстентову 221 пациента при поражении 242 сегментов кондуитов. Оценивались такие изменения показателей гемодинамики как:  систолическое давления в ПЖ ( с 89±18 до 65±20 мм.рт. ст. ) и градиент систолического давления между ПЖ и ЛА (с 59±19 до 27±14 мм. рт. ст.). Во время процедуры летальных исходов не наблюдалось. В 5 случаях произошла дислокация стента, потребовавшая открытого хирургического вмешательства. В среднем в течении 4±3,2 лет умерло 9 больных, смерть не была связана с гипофункцией стента. Повторные эндоваскулярные операции выполнялись 124 пациентам (баллонная дилатация ранее имплантированного стента – 83 пациента, имплантация стента – 41 пациент).  Трещины и переломы стентов были диагностированы у 56 больных (основная причина -  компрессия стента). Стентирование кондуита у маленьких детей позволило примерно на 2,7 года отсрочить повторное хирургическое вмешательство и на 3,5 года – у детей старше 5 лет. По мнению данных авторов стентирование кондуита является эффективным промежуточным вмешательством при обструкциях ПЖ-ЛА кондуитов  и способствует продлению адекватного функционирования кондуита у большинства пациентов[5].

В статье  M.Carr с соавт.,приводятся сравнительные результаты баллоннойангиопластики и стентирования при сужениях кондуитов  в период с 1992 по 2009 годы. Так градиент систолического давления ПЖ/ЛА до вмешательства составлял 54.3±17.4 мм рт.ст., после баллонной ангиопластики он снизился в среднем до 46.1±15.2 мм рт.ст., а после стентирования до 25.1±11.4 мм рт.ст. (р< 0.001). По данным авторов, свобода от повторных хирургических вмешательств на кондуите составляет 66 ±5% в течение 1 года, 28±5% в течение 3 лет. По мнению авторов факторами влияющие на снижение срока службы кондуита являются:

1. диаметр кондуита <10 mm (P=0.009)
2. высокий остаточный ГСД (P=0.026)
3. повышенное давление в ПЖ после стентирования (р< 0.01) [6].

В НЦССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России стентирование кондуита между ПЖ и ЛА выполнено у 23 пациентов в возрасте от 5 до 32 лет (в среднем 15,7±6,4 лет). У 15 (65,3%) пациентов стентирование кондуита выполнялось в различные сроки после радикальной коррекции сложных ВПС (1группа), а у 8 (34,7%) – после паллиативной реконструкции путей оттока из ПЖ по поводу атрезии легочной артерии с ДМЖП (2группа). Целью выполнения стентирования кондуита у пациентов 1группы было – уменьшение правожелудочковой гипертензии и снижения градиента систолического давления (ГСД) между ПЖ и ЛА. Во 2группе стентирование кондуита было направлено на увеличение насыщения артериальной крови кислородом (SaO2) и развитие гипоплазированных ЛА. Все пациенты находились в III (48,2%) и IV (51,8%) ФК. У пациентов 2 группы отмечалась различной степени гипоксемия (SaO2 колебалась от 68 до 81%, в среднем

77,1±6,7%). Успешно стентирование кондуита удалось выполнить у всех пациентов, за исключением 1(4,3%) больного, у которого произошел циркулярный разрыв баллона во время раздувания стента, потребовавший хирургического удаления фрагмента баллона со стентом. В результате стентирования у пациентов 1группы отмечено снижение давление в ПЖ с 107,3±22,1 мм рт.ст. до 61,4±14,7мм рт.ст., и ГСД между ПЖ и ЛА с 69,7±6,1мм рт.ст. до 19,1±7,4мм рт.ст. Отмечено также уменьшение соотношения давления в ПЖ к системному артериальному давлению с 1,3±0,4 до 0,6±0,2. У пациентов 2группы после стентирования отмечено возрастание систолического давления в ЛА с 18,7±3,5 до 35,2±6,7мм рт.ст., а также увеличение SaO2 с 77,1±6,7 до 87,4±4,3 %. Отдаленные результаты изучены у 19 (86,4%) пациентов в сроки от 6 месяцев до 10 лет. У 3-х(13,6%) пациентов выявлен перелом стента. В первой группе 5 пациентов в среднем через 36±17,6 мес. подверглись повторной замене кондуита из-за нарастания ГСД между ПЖ и ЛА. У 1пациента через 9 мес. выполнена транскатетерная имплантация клапана «Melody» в кондуит. У остальных 5 пациентов отмечалось незначительное повышение ГСД между ПЖ и ЛА. Во 2 группе в 4-х случаях выполнены повторные эндоваскулярные вмешательства в сроки от 2 до 5 лет: в 3-х - повторная дилатация стентов и в 1-м – стентирование. Радикальная коррекция порока выполнена у 2(28,5%) пациентов.

Имплантация стентов в стенозированныеклапансодержащие кондуиты между правым желудочком и легочной артерией на уровне клапана может привести к тому, что клапан остается постоянно открытым и развивается значительная регургитация. Несмотря на то, что имплантация стентов в таких ситуациях может привести к снижению давления в правом желудочке, эта процедура может вызвать или усилить уже существовавшую ранее дисфункцию правого желудочка, особенно у больных со значительной регургитациейтрикуспидального клапана вследствие увеличения объемной перегрузки правого желудочка. Поэтому при имплантации стента на уровне клапана стенозированного кондуита, необходимо учесть возможные последствия развития выраженной легочной регургитации для правого желудочка.Поэтому наиболее безопасным является стентирование дистального и среднего отделов кондуитов. Поломки стентов в основном происходят в проксимальном отделе кондуита на месте анастомоза с правым желудочком, когда происходит постоянная компрессия стента при сердечных сокращениях.Полученные результаты после ТЛБАП и стентирования кондуитов позволяют сделать вывод о возможности отсрочить необходимость в замещении кондуита на длительное время [2].Некоторые больные два или более раза  подвергались стернотомии и замене кондуита. Они  относятся к группе повышенного риска в случае повторной замены кондуита. Этим больным, после проведения баллонной дилатации и стентирования, даже незначительное снижение систолического давления в правом желудочке может помочь в улучшении клинического состояния и качества жизни.

Литература

1. Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г., Зеленикин М.А., Гаджиев А.А., Юрлов И.А., Кокшенев И.В. Стентирование кондуитов при обструкции выводного тракта правого желудочка. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2006; 7: 24-25.
2. Lacour - Gayet F.,  Belli E., Serraf A., Mohammadi S.,  Fornes P., Planché C. et. al. .Intermediate follow-up of a composite stentless porcine valved conduit of bovine pericardium in the pulmonary circulation. 2002; 74: 127 - 132.
3. Agarwal K., C., Edwards W. D, Feldt R. H, Danielson G. K, Puga F. J, McGoon D. C. Clinic pathological correlates of obstructed right-sided prone - valve extra cardiac conduits // J. Thorax Cardiovascular Surgery 1981; 81: 591 - 601.
4. Бокерия Л.А., Алекян Б. Г. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургиисердцаисосудов. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2008.
5. Peng L. F., McElhinney D. B., Nugent A. W., Powell A. J., Marshall A. C., Bacha E. A., Lock J. E. Endovascular stenting of obstructed right ventricle-to-pulmonary artery conduits: a 15-year experience. Circulation. 2006; 113: 2598–2605.
6. Carr M., Bergersen L., Marshal A. C., Keane J. F., Lock J. E., Emani S. M., Mcelhinney D. B. Bare Metal Stenting for Obstructed Small DiameterHomograft Conduits in the Right Ventricular Out flow Tract Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2013; 81: 44 – 52.

References

1. Alekyan B.G., Pursanov M.G., Zelenikin M.A., Gadjiev A.A., Yurlov I.A., Kokshenev I.V. Conduit stenting in obstruction of right ventricle outflow tract. Moscow: CCS A. N. Bakuleva; 2006; 24-25. (in Russian).
2. Lacour - Gayet F.,  Belli E, Serraf A, Mohammadi S,  Fornes P., Planché C. et. al. .Intermediate follow-up of a composite stentless porcine valved conduit of bovine pericardium in the pulmonary circulation. Ann. Thoracic Surgery. 2002; 74: 127 - 132.
3. Agarwal KC, Edwards WD, Feldt RH, Danielson GK, Puga FJ, McGoon DC. Clinic pathological correlates of obstructed right-sided prone - valve extra cardiac conduits // J. Thorax Cardiovascular Surgery 1981; 81: 591 - 601.
4. Bockeria L, A., Alekyan B.G. Guide to endovascular surgery cardiac and vascular, Moscow: CCS N.  Bakuleva;  2008 (in Russian).
5. Peng L. F., Mc Elhinney D. B., Nugent A. W., Powell A. J., Marshall A. C., Bacha E. A., Lock J. E. Endovascular stenting of obstructed right ventricle-to-pulmonary artery conduits: a 15-year experience. Circulation. 2006; 113: 2598 – 2605.
6. Carr M., Bergersen L., Marshal A. C., Keane J. F., Lock J. E., Emani S. M., Mcelhinney D. B. Bare Metal Stenting for Obstructed Small DiameterHomograft Conduits in the Right Ventricular Out flow Tract Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2013; 81: 44 – 52.