БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: УРОЛОГИЧЕСКИЕ, АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Безнощенко Г.Б.¹, Московенко Н.В.², Кравченко Е.Н.³

¹ Доктор медицинских наук, ² кандидат медицинских наук, ³ доктор медицинских наук,

Омский государственный медицинский университет

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: УРОЛОГИЧЕСКИЕ, АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Аннотация

В статье приводятся результаты обследования 3428 беременных. Установлена частота бессимптомной бактериурии у данного контингента женщин. Изучены акушерские, перинатальные и урологические осложнения у беременных с бессимптомной бактериурией.

Ключевые слова: бессимптомная бактериурия, беременность.

Beznoshchenko G.B.¹, Moskovenko N.V.², Kravchenko E.N.³

^1,2,3 MD, Omsk State Medical University

ASYMPTOMATIC BACTERIURIA IN PREGNANCY: UROLOLICAL, OBSTETRICAL AND PERINATAL ASPECTS

Abstract

The article presents the results of the survey 3428 pregnant. The frequency of asymptomatic bacteriuria in this population of women is established. Obstetric and perinatal urological complications in pregnant women with asymptomatic bacteriuria is studied.

Keywords: asymptomatic bacteriuria, pregnancy.

 

Клиницистами давно отмечена значительная частота бактериурии среди женского населения. Её частота увеличивается с возрастом – от 1% среди школьниц до 16% и более среди женщин 70 лет и старше; у молодых женщин она имеет тесную связь с сексуальной активностью (у 5% здоровых пременопаузальных замужних женщин) [1]. По сообщениям K. Stenqvist  и соавт. (1989), бессимптомная бактериурия чаще (9,5%) выявлялась у женщин, перенесших в детстве заболевание почек, нежели у пациенток,  не имевших осложненного урологического анамнеза (6,2%). У беременных её распространённость варьирует от 2 до 9% и более в зависимости от социально-экономического положения пациентки [3,4].

Вопрос о бактериурии в настоящее время принимает первостепенное значение в превентивной медицине вообще, и в акушерской практике, в частности, для выяснения путей профилактики пиелонефрита среди различных групп населения. Несмотря на то, что асимптомная бактериурия не является признаком уже начавшегося пиелонефрита, выявление и лечение ее являются важным этапом профилактики воспалительных заболеваний почек. J.Villar и соавт. (2001) указывают, что бактериурия при беременности может привести к развитию острого пиелонефрита у детей, родившихся от матерей этой группы.

Инфекция мочевого тракта у беременных и родильниц встречается довольно часто, угрожая здоровью матери и ребенка. По данным литературы, частота её колеблется от 3% до 23,6% [6,7]. Рядом исследователей приводятся данные о поражении почечной паренхимы и нарушении функции почек у беременных с асимптомной бактериурией. Так, по данным Н.Н. Куликовой и соавт. (1994), нарушенная концентрационная способность почек была почти у 48% женщин, являясь, по их мнению, результатом «немого» пиелонефрита.

Среди осложнений беременности при бессимптомной бактериурии известны угрожающие аборты и преждевременные роды. Течение родового акта у женщин с бессимптомной бактериурией менее благоприятно в связи с большей их продолжительностью и частыми оперативными вмешательствами: ручное обследование полости матки по поводу кровотечения, кесарево сечение [9]. Установлено, что у пациенток с нелеченной асимптомной бактериурией риск антенатальной гибели плода составляет 5% [10].

Несмотря на представленные имеющиеся весьма скудные данные литературы, остается много неразрешенного в проблеме влиянии бессимптомной бактериурии на беременность и ее исход, в частности, на осложнения гестационного периода.

Материалы и методы исследования. Обследовано 3428 беременных. Образцы мочи для исследования брали дважды с интервалом 24 часа; исследованию также подвергали образцы мочи, взятые после проведения антибактериальной терапии. В дальнейшем проводили динамическое  наблюдение беременных, изучали количество осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

В исследование включали штаммы бактерий, выделенные в клинически значимом количестве (100 тыс. КОЕ/мл) из мочи беременных женщин. Выделение возбудителей, чувствительность к антибактериальным препаратам осуществляли общепринятыми методами.

Результаты и обсуждение. Истинная бактериурия была выявлена у 319 (9,3%) женщин, ложноположительные результаты – у 233 (6,3%). Видовой состав выделенной флоры представлен следующим образом. Наиболее часто высевались представители семейства Enterobacteriaceae (69,6%), среди которых преобладающим видом явилась E. coli  (51,7%). Значительно реже выделялись микроорганизмы родов  Proteus, Klebsiella и Enterobacter spp., единичные изоляты были представлены Cytrobacter spp. (1,3%). Из других грамм отрицательных бактерий были обнаружены Pseudomonas aeroginosa, Acinetobacter  и редкие виды неферментирующих бактерий (2,5%).

Грамположительная флора была представлена Staphylococcus spp. (13,2%), Streptococcus spp. (9,4%), Enterococcus faecalis (6,0%). Среди стафилококков превалировали штаммы Staph. epidermidis (5,0%), Staph. haemolyticus (3,8%), Staph. saprophyticus (3,4%); среди стрептококков – штаммы  Str. pyogenеs (5,0%).

Наибольшую чувствительность E. coli  проявляла к цефалоспоринам III поколения (96,4%) и амоксициллину клавуланату (87,5%); к ампициллину и ампициллину сульбактаму чувствительными были 76% выделенных культур. На основании полученных результатов можно предположить, что основным механизмом устойчивости кишечной палочки к β-лактамным антибиотикам является продукция β-лактомаз широкого спектра. При этом приблизительно у 12% штаммов, скорее всего, наблюдается гиперпродукция этих ферментов, поскольку они проявляли устойчивость к ампициллину сульбактаму; чувствительность к триметоприму была низкой.

Практически все штаммы  Klebsiella были устойчивы к ампициллину; частота выявления устойчивых штаммов к ампициллину сульбактаму, цефалоспоринам составила соответственно 54,5% и 32,3%. Сходные показатели чувствительности были выявлены и у других представителей семейства Enterobacteriaceae (Proteus, Enterobacter spp., Cytrobacter spp.). Единичные штаммы неферментирующих грамотрицательных бактерий различались по чувствительности к отдельным антибактериальным препаратам. Так, штаммы Acinetobacter были чувствительны к ампициллину сульбактаму, чувствительность  к  β-лактамным антибиотикам варьировала в пределах 30-50%, триметоприму –  17,5%.

Среди энтерококков подавляющее большинство штаммов относились к Enterococcus faecalis. Бактерии этого вида были чувствительны к ампициллину. Отмечен высокий уровень резистентности к гентамицину; все штаммы были чувствительны к нитрофуранам.

При оценке чувствительности Streptococcus spp., прежде всего, следует отметить высокую устойчивость к оксациллину; устойчивость проявляли все штаммы Staph.saprophyticus и большинство других коагулазонегативных стафилококков. Была выявлена низкая чувствительность к эритромицину и клиндамицину.

Результаты нашего исследования по антибиотикорезистентности среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у беременных во многом сходны с тенденциями, выявленными в других регионах, но существуют и некоторые отличия. Β-лактамные антибиотики относят к средствам первого выбора для лечения бессимптомной бактериурии у беременных. Оценивая перспективы этой группы препаратов, прежде всего, следует отметить высокий уровень устойчивости грамотрицательных бактерий к ампициллину, что исключает применение этого препарата для лечения асимптомной бактериурии. Чувствительность к ампициллину сульбактаму была выше, но все же не превышала 75%. Такие цефалоспорины как цефуроксим, цефотаксим и цефтазидим были более активны, особенно, как в отношении E. Coli, так и среди других представителей  Enterobacteriaceae.  Однако необходимо подчеркнуть, что использование β-лактамных антибиотиков нецелесообразно, поскольку требует курсов длительных не менее 5-7 суток. К настораживающим факторам относится выявление высокой устойчивости Staphylococcus spp. к оксациллину исключающая возможность применения при бессимптомной бактериурии соответствующей этиологии всех β-лактамных антибиотиков. Нитрофураны высоко активны в отношении кишечной палочки, в то же время Proteus, Acinetobacter, Pseudomonas aeroginosa проявляли высокую устойчивость к ним, что связано с их природной резистентностью к данным препаратам. В литературе имеются данные о природной чувствительности к нитрофуранам Enterobacter spp., Cytrobacter spp., Klebsiella. По нашим результатам, одинаковая  устойчивость была отмечена к  ним.

В целом анализ выделенных штаммов показал, что основная доля среди возбудителей по-прежнему принадлежит представителям семейства энтеробактерий, прежде всего, кишечной палочке, фекальному энтерококку, сапрофитному, эпидермальному и золотистому стафилококкам. Смешанная флора выделена 36,7% случаев. Среди ассоциаций микроорганизмов преобладающими были сочетания кишечной палочки и фекального энтерококка (22,2%), фекального энтерококка, эпидермального и сапрофитного стафилококков (33,3%), реже выделялись другие миксты.

В возрастном аспекте основную массу составили женщины в возрасте от 21 до 30 лет. Преобладали первобеременные (74,3%). Предрасполагающими факторами носительства дремлющей инфекции мочевых путей представлялись  следующим образом: ангина (33,7%), детские инфекции в прошлом (28,6%), заболевания верхних дыхательных путей (6,3%), желудочно-кишечного тракта (6,5%).

Осложнениями настоящей беременности у 113 (35,4%) были ранний гестоз, у 24 (7,5%) – острые респираторные заболевания. Продолжительность бактериурии была свыше трех недель у 198 (62,1%) наблюдаемых; 244 (76,5%) женщин не лечились и 23,5% лечились амбулаторно. Выявлен также значительный уровень невынашивания беременности (24,1%), причем наиболее часто эти симптомы были выражены  в сроке после 28 недель, т.е. в форме угрозы преждевременных родов (17,8%). Наиболее частыми клиническими симптомами были мочевой синдром и анемия  (33,4%). Имелись также сочетания анемии, отечного синдрома и мочевого (14,3%). У 149 (46,7%) беременных развился поздний гестоз (в основном 1 степени).

Роды были срочными у 275 (86,2%) женщин, преждевременными – у 22 (6,9%), запоздалыми – также у 6,9%. В родах у 149 (46,7%) пациенток имелись различные осложнения: несвоевременное излитие вод, слабость родовых сил, кровотечения. По количеству осложнений в родах бактериурия в группе обследованных с заболеваниями почек заняла 2  место после пиелонефрита родильниц, в связи с чем этот факт требует более подробного рассмотрения. Несвоевременное излитие вод имело место у 27,9% ко всем осложнениям родов, слабость родовых сил и кровотечения встречались одинаково часто (8,5%). Травматизация мягких родовых путей выявлена у 119 (37,3%) рожениц, перинеотомия производилась у 11,9% из них. Оперативные вмешательства в родах произведены у 52 (16,3%) больных. Преобладало ручное вхождение в полость матки; произведено две операции кесарева сечения. Послеродовый период осложнился гнойно-септическими осложнениями у 34 (10,7%) родильниц с бактериурией, из них у трети был эндометрит (3,4%).

Выявлена также определенная зависимость бактериурии от длительности безводного промежутка. Нами у 58% родильниц с длительностью безводного промежутка до 6 часов отмечена бактериурия, свыше 12 часов – у 15%. Бактериурия чаще наблюдалась у женщин, имеющих в анамнезе заболевания почек (55,3%). В противоположность этому М.А. Башкова и соавт., (1995), считают, что значение её для неосложненного течения беременности и схода родов несколько преувеличено. Между тем, по данным Н.Н. Куликова и соавт. (1984), культуральное исследование мочи у родильниц после влагалищного родоразрешения показало наличие бактериурии у 14,7 и 32% женщин. При прочих равных условиях бактериурия чаще возникала при наложении выходных щипцов или применении вакуум-экстрактора, а также после родов длительностью более 10 часов.

При обследовании через 4-8 недель у 61 (19,1%) родильниц бактериурия сохранялась, несмотря на проведенную антибактериальную терапию. Через 3 месяца после родов проведение экскреторной урографии при сохранявшейся бактериурии обнаружило у 71,1% обследованных нарушение концентрационной функции почек.

Данные о происхождении бактериурии в послеоперационном периоде у родильниц, родоразрешенных путем кесарева сечения, крайне малочисленны. Оригинальной является точка зрения М.А. Башковой и соавт. (1995), полагавших, что в основе развития бактериурии лежит кратковременное и субстратзависимое повышение активности перекисного окисления липидов и эндогенных аминов в ответ на операционный стресс. Активизации эндогенной микрофлоры способствовала также лимфопения. На основании идентичности бактериологических посевов мочи, содержимого кишечника может предполагаться наличие бактериурии как компенсаторной адаптивной реакции организма. R. Colgan и соавт. (2006) также считают наиболее частым осложнением послеоперационного периода у матерей инфекцию мочевых путей (обычно бактериурию), которая может быть выявлена только планомерным скринингом.

В связи с высоким рисом рецидива бактериурии и пиелонефрита необходимы, по мнению С.Б. Новикова (2002), тщательный мониторинг ранее инфицированных женщин и проведение антибактериального лечения во время беременности, интраоперационного периода и первых суток послеоперационного периода. Частота рецидива бессимптомной бактериурии составила 32,6%. Гестационный пиелонефрит развился у 53 (15,2%), гнойно-деструктивные формы пиелонефрита имели место у 9 (17%) больных, у 4,5%  родильниц отмечен пиелонефрит.

Выводы. Таким образом, нами выявлено наличие взаимосвязи бессимптомной бактериурией с частотой гестоза, невынашиванием беременности, осложнением родов и послеродового периода. Следовательно, бактериурию без клинических проявлений пиелонефрита следует рассматривать как скрытый очаг инфекции, являющийся фактором риска, в связи с чем беременные, имеющие бактериурию, требуют самого тщательно наблюдения за течением гестационного периода и функциональным состоянием почек.

 

Литература

1. Patterson T.F., Andriole V.T. Bacteriuria of pregnancy// Infect. Dis. Clin. North Am. - 1987. - №1. - P. 807-822.
2. Stenqvist K. et al. Bacteriuria in pregnancy. Frequency and risk of acquisition // Am. J. Epidemiol. -1989. - Vol. 129. - P. 372-379.
3. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults // Clin. Infect. Dis. -2005. - Vol. 40. - P. 643-654.
4. Hill J.B., Sheffield J.S., McIntire D.D., Wendel G.D. Acute pyelonephritis in pregnancy // Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 105, № 1. - P. 18-23.
5. Villare J., Widmer M., Lydon- Rochelle M. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update software.
6. Нейчев С. Клиническая микробиология. София, Физкультура, 1977. - С. 153-155.
7. Colgan R., Nicolle L.E., McGlone A., Hooton T. M. Asymptomatic bacteriuria in adults // Am. Fam. Physician. - 2006. - Vol. 74 (6). - P. 985-990.
8. Куликова Н.Н. Зарубина Е.Н., Двойникова С.Р. Бессимптомная бактериурия и течение послеродового периода //Акуш. и гин. - 1984. - № 9. - С. 22-24.
9. Голиус Г.И. Бактериурия беременных //Акуш. и гин. - 1981.- № 10. - С. 6-9.
10. Кесова М.И. Пиелонефрит, акушерские и перинатальные аспекты // Проблемы репродукции.- 2004.-№5.- С.38-42.
11. Башкова М.П., Кошелева Н.Г., Калашникова Е.П. Инфекции и бактериальное поражение почек при беременности//Акуш. и гин.-1995.-№1.- С.15-18.
12. Новиков С.Б. Острый гестационный пиелонефрит: диагностика, урологическая и акушерская тактика: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2002. - 24 с.

References

1. Patterson T.F., Andriole V.T. Bacteriuria of pregnancy// Infect. Dis. Clin. North Am. – 1987. - № 1. – p. 807-822.
2. Stenqvist K. et al. Bacteriuria in pregnancy. Frequency and risk of acquisition // Am. J. Epidemiol. – 1989. Vol. 129/ - P. 372-379.
3. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic bacteriuria in Adults // Clin. Infect. Dis. -2005. - Vol. 40. - P. 643-654.
4. Hill J.B., Sheffield J.S., McIntire D.D., Wendel G.D. Acute pyelonephritis in pregnancy // Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 105, № 1. – P. 18-23.
5. Villare J., Widmer M., Lydon- Rochelle M. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update software.
6. Nacho S. Clinical Microbiology. Sofia, Physical Education, 1977 – P. 153-155.
7. Colgan R., Nicolle LE, McGlone A., Hooton TM Asymptomatic bacteriuria in adults // Am. Fam. Physician. - 2006. - Vol. 74 (6). - P. 985-990.
8. Kulikova N.N. Zarubina E.N., Dvoinikova S.R. Asymptomatic bacteria and during the postpartum period // Obstet. and gyn. - 1984. - № 9. - S. 22-24.
9. Golius G.I. Bacteriuria pregnant // Obst. and gyn. - 1981. № 10. - S. 6-9.
10. Kesova M.I. Pyelonephritis, obstetric and perinatal aspects (review) // Problems reproduction. - 2004.-№5. - S.38-42.
11. Bashkova M.P, Kosheleva N.G., Kalashnikova E.P. Infections and bacterial kidney disease during pregnancy// Obst. and gyn. - 1995. - № 1. - P.- 15-18.
12. Novikov S.B. Acute gestational pyelonephritis: diagnostics, urological and obstetrical tactic: Author. dis. cand. med. sciences.- M., 2002. - 24 p.