ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Глютеновая энтеропатия (целиакия) представляет собой хроническое генетически детерминированное иммуноопосредованное системное заболевание, возникающее в связи с употреблением в пищу проламинов (глютена) и характеризующееся наличием широкого спектра клинических проявлений с развитием атрофической энтеропатии, а также синдрома мальабсорбции

В настоящее время по разным литературным данным частота встречаемости целиакии в общей популяции составляет около 1%. Однако указанный удельный вес складывается только из диагностированных случаев, тогда как распространенность недиагностированных состояний по данным разных авторов может составлять до 1:13

Перечисленные выше данные (в особенности связь с многими аутоиммунными патологиями) указывают на важность проблемы целиакии несмотря на ее, казалось бы, низкий удельный вес в структуре общей и гастроэнтерологической патологии, что в совокупности с диагностическими трудностями делает ее одной из актуальных в настоящее время.

Больная А. 48 лет, считает себя больной на протяжении 10 лет, когда впервые появились жалобы на жидкий стул и боли в нижних отделах живота. В порядке самообращения поступила на осмотр к врачу поликлиники по месту жительства. В дальнейшем была госпитализирована в краевую клиническую больницу, где у нее был диагностирован дисбактериоз. Лечение пациентки включало антибактериальную терапию, после которой отмечалось уменьшение болевого и диарейного синдромов. На протяжении следующих девяти лет данные жалобы не отмечались. Однако несколько месяцев назад от момента госпитализации по поводу настоящего состояния, больная А. вновь стала отмечать появление жидкого стула, а, кроме того, среди жалоб стали фигурировать боли в суставах и отеки в них, которые она связывала с недавно пережитым нервным срывом. С перечисленными жалобами пациентка была госпитализирована в инфекционное отделение центральной районной больницы (ЦРБ) по месту жительства, где ей была проведена терапия по поводу острой кишечной инфекции, после которой больная была выписана с улучшением. Спустя месяц описанные выше жалобы появились вновь, пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение центральной районной больницы (ЦРБ), где после дообследования ей был поставлен диагноз: «Синдром раздраженного кишечника. Коагулопатия неясного генеза» и проведена симптоматическая терапия, после которой больная А. была выписана с улучшением. В дальнейшем пациентка дважды обращалась за медицинской помощью и к вновь возникающим существующим ранее жалобам добавились таковые на появление субфебрильной температуры и гематом на верхних и нижних конечностях, а также на туловище. В ходе консультации терапевта, согласно данным лабораторных исследований, была диагностирована анемия тяжелой степени и проведена соответствующая терапия с некоторым положительным эффектом. Затем, при повторном обращении за медицинской помощью по поводу вновь возникших описанных выше жалоб, больная была направлена на консультацию к гематологу, по результатам которой было рекомендовано лечение в гастроэнтерологическом отделении для уточнения диагноза и подбора оптимальной схемы лечения.

Анамнез жизни: вредные привычки (систематическое употребление алкоголя и наркотических веществ, курение) отрицает. Туберкулез легких и наличие гемоконтактных инфекций отрицает. Аллергические реакции на медикаменты, бытовые и производственные аллергены, со слов, отсутствуют.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. На туловище и конечностях определяется множество гематом различных размеров и разных стадий «жизненного цикла». Костно-мышечная система без патологии, соответствует возрастным нормам. Язык влажный, обложен белым налетом. Грудная клетка нормальной формы, дыхание частое, везикулярное, хрипов и крепитации нет, частота дыхательных движений 21 в минуту. Границы сердца не расширены, тоны ритмичные. Пульс равномерный, симметричный, частота сердечных сокращений (ЧСС) 95 ударов в минуту, артериальное давление (АД) 100/60 мм. рт. ст. Живот симметричный, обычной формы, мягкий, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул жидкий. Рост 170 см, масса тела 55 кг, индекс массы тела (ИМТ) =19,03.

Общий анализ крови: гемоглобин (Hb) – 95 г/л; эритроциты (RBC) – 3,1·1012/л; тромбоциты (PLT) – 602·109/л; лейкоциты (WBC) – 12,1·109/л; палочкоядерные нейтрофилы 2%; сегментоядерные нейтрофилы 60%; лимфоциты – 31%; моноциты 7%.

Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л; аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 42 Ед/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 40 Ед/л; билирубин общий – 12 мкмоль/л; мочевина – 4,9 ммоль/л; креатинин – 90 мкмоль/л; мочевая кислота – 384 мкмоль/л; сывороточное железо – 10,2 мкмоль/л; калий – 3,88 ммоль/л; кальций – 2,25 ммоль\л; натрий – 140 ммоль/л; хлор – 110,8 ммоль/л; глюкоза – 5,1 ммоль/л; СРБ – 15 мг/л.

Иммунохимия: витамин B12 – 900 пг/мл; фолиевая кислота – 4,2 нг/мл; ферритин – 128 нг/мл; АГА IgA – 190,1 Е/мл; АГА IgG – 95 Е/мл.

Коагулограмма: фибриноген – 4,3 г/л, протромбиновый индекс (ПТИ) – 14%, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – нет коагуляции в течение 3 минут.

Электрокардиограмма (ЭКГ): синусовая тахикардия с ЧСС 100 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца (ЭОС).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Пищевод свободно проходим, слизистая розовая. Розетка кардии смыкается полностью. При инверсии кардия охватывает аппарат плотно. Желудок натощак содержит небольшое количество пенистой слизи. Стенки желудка эластичные, складки продольно-извитые, средней величины. Перистальтика активная. Слизистая желудка во всех отделах розовая. Привратник правильной формы, проходим. Луковица 12-ти перстной кишки (ДПК) правильной формы, слизистая луковицы и постбульбарного отдела отечна, инфильтрирована, микрорельеф складок нарушен. Из нисходящего отдела ДПК взята биопсия. Заключение: Дуоденит.

Гистологическое исследование биоптата из тонкой кишки: Морфологические изменения соответствуют хроническому атрофическому энтериту, изменения не противоречат диагнозу целиакии.

Рентгенография желудка с пассажем по тонкому кишечнику: Rh-признаки энтеропатии с дискинезией тонкого кишечника по гипомоторному типу.

Консультация гематолога: Кахексия. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Анемия хронического заболевания 1 ст. Реактивный лейкоцитоз, тромбоцитоз. Вторичная коагулопатия на фоне аутоиммунного процесса(?).

Клинический диагноз: Глютеновая энтеропатия (МКБ: К90.0). Синдром мальабсорбции и мальдигестии тяжелой степени. Анемия 1 степени тяжести. Реактивный лейкоцитоз. Вторичная коагулопатия. Дефицит массы тела (ИМТ 19,03). Дуоденит. Неалкогольный стеатогепатит на фоне синдрома мальабсорбции.

Проведенное лечение включало: специфическую (безглютеновую) диету, омепразол, викасол, преднизолон, плазму крови. В дальнейшем больная была выписана из стационара с улучшением под наблюдение гастроэнтеролога поликлиники.

Строгое соблюдение безглютеновой диеты при целиакии является необходимой составляющей лечения, оказывающей безусловный выраженный положительный эффект на состояние пациента

В приведенном нами клиническом случае отражены трудности дифференциально-диагностического поиска, больная А. во время одной из госпитализаций проходила лечение по поводу СРК и была выписана с улучшением. Кроме того, на момент госпитализации в гастроэнтерологическое отделение у пациентки была диагностирована анемия, обусловленная с одной стороны нарушением всасывания микронутриентов в тонком кишечнике (железо, фолиевая кислота, витамин К и др.), а с другой стороны – вторичной коагулопатией с формированием множества гематом, которая у данной больной, имела витамин К зависимый характер, на что указывают данные коагулограммы, наличие синдромов мальабсорбции и мальдигестии тяжелой степени, а также положительный ответ на терапию викасолом.

Стоит отметить, что анемия является достаточно частым внекишечным проявлением глютеновой энтеропатии. При этом по данным некоторых авторов, при эзофагогастродуоденоскопии и биопсии слизистой ДПК у 6-10% больных с железодефицитной анемией диагностируется целиакия, при этом другие типичные и атипичные симптомы данного заболевания могут полностью отсутствовать

Известно, что глютеновая энтеропатия встречается у пациентов всех возрастных групп, при этом она диагностируется впервые не только в детском, но и в пожилом возрасте. Более 70% случаев выявляется у лиц старше 20 лет. Однако стоит учитывать, что определенная доля этих случаев, по-видимому, является отражением гиподиагностики данного состояния в детской возрастной группе

Описанный клинический случай является истинным примером дебюта глютеновой энтеропатии во взрослом возрасте, о чем свидетельствует длительность существования жалоб больной и динамика их изменения. Больная не имела отягощенного наследственного анамнеза по данному заболеванию, поэтому, учитывая анамнез, среди прочих триггеров, в качестве наиболее вероятной причины потери толерантности к глютену в данном случае стоит рассматривать желудочно-кишечную инфекцию, по поводу которой (дисбактериоз) больная проходила лечение в инфекционной больнице.

В настоящее время существует несколько серологических маркеров глютеновой энтеропатии, среди которых наиболее длительно используемым являются IgА-антитела к глиадину (чувствительность 85%, специфичность 90%). Роль этого диагностического маркера трудно переоценить, однако в последние десятилетия он уходит на второй план, уступая пальму лидерства таким диагностическим методам, как определение антител к тканевой трансглутаминазе (TG2) и эндомизию (EMA). При этом на данный момент считается, что тест на анти-TG2 является наиболее чувствительным тестом для верификации глютеновой энтеропатии, а определение IgA-EMA – наиболее специфичным

Так, из исследования Jocelyn A Silvester и соавт., следует, что у пациентов с гистологически подтвержденной целиакией, проходящих повторную биопсии при соблюдении безглютеновой диеты, тесты на анти-TG2 и IgA-EMA имели низкую чувствительность (50%) при наличии стойкой атрофии ворсин тонкой кишки. Данный факт, по мнению авторов, указывает на необходимость поиска более точных неинвазивных маркеров повреждения слизистой оболочки кишечника для пациентов, соблюдающих безглютеновую диету

В описанном нами клиническом случае для подтверждения диагноза определялся титр только АГА IgA и АГА IgG, что, безусловно, не полностью соответствует последним стандартам серологической диагностики, однако является достаточным для постановки диагноза.

Глютеновая энтеропатия также может быть ассоциирована с другими аутоиммунными заболеваниями кишечника, среди которых особое значение имеют воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)

Из исследования Elahe Jandaghi и соавт., следует что распространенность целиакии у пациентов с язвенным колитом (ЯК) составляет 1:200, однако этот показатель, по мнению авторов, не имеет существенной разницы с частотой встречаемости данного состояния в общей популяции (1:166) по результатам их работы

Другое исследование, проведенное G. Casella и соавт., в Италии сообщает, что целиакия встречается в 0,5% случаев у пациентов с ВЗК, при этом отмечается, что чаще она развивается у пациентов с ЯК, чем с болезнью Крона

Данный клинический случай демонстрирует трудность дифференциальной диагностики цилиакии, а также отражает ее широкий симптоматический спектр, включающий в том числе и внекишечные проявления. Пациенты с глютеновой энтеропатией могут долгие годы не знать о своем диагнозе или же лечить совершенно другое заболевание, что указывает на необходимость более тщательного подхода к ведению пациентов с рецидивирующими жалобами системного характера. Таким образом, целиакия, несмотря на свою официально низкую распространенность, продолжает оставаться одним из актуальных гастроэнтерологических заболеваний, встречающимся не только в педиатрической, но и в терапевтической практике.