К вопросу об использовании методов регенеративной медицины в лечении пациентов старшей возрастной группы с рецидивирующим хроническим бактериальным простатитом, ассоциированным с гиперплазией предстательной железы
К вопросу об использовании методов регенеративной медицины в лечении пациентов старшей возрастной группы с рецидивирующим хроническим бактериальным простатитом, ассоциированным с гиперплазией предстательной железы
Аннотация
Рецидивирующий хронический бактериальный простатит, ассоциированный с гиперплазией предстательной железы, представляет собой важную медико-социальную проблему. Среди воспалительных заболеваний урогенитального тракта до 50% инфекций приходится на хронический простатит. Одним из наиболее распространенных заболеваний в структуре инфекционно-воспалительной патологии мочеполовой системы является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Вследствие нарушения мочеиспускания пациенты обращаются в медицинское учреждение для установления причины и с диагностической целью больному проводят биопсию простаты. Для профилактики осложнений после биопсии простаты и повышения локального иммунитета использован пептидно-цитокиновый комплекс («Суперлимф 25 ЕД»).
Цель исследования: оценить эффективность применения методов регенеративной медицины (пептидно-цитокиновой) в терапии пациентов старшей возрастной группы с рецидивирующим хроническим бактериальным простатитом, ассоциированным с гиперплазией предстательной железы.
В исследование включены 70 пациентов старшей возрастной группы с рецидивирующим хроническим бактериальным простатитом (РХБП), ассоциированным с гиперплазией простаты, после проведенной биопсии предстательной железы.
Обследование пациентов проводилось в стационаре и полустационаре ГБУ «Гериатрический центр» (г. Махачкала, Республика Дагестан) по единому протоколу. Помимо стандартных анализов, проводилось функциональное обследование органов урогенитального тракта: УЗИ (ультразвуковое исследование), урофлоуметрия и пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Изучены показатели простатспецифического антигена (ПСА), локального иммунитета, оценка жалоб по Международному опроснику IPSS (International Prostate Symptom Score): средних показателей посева 3-ей порции утренней мочи, секрета простаты, биохимического исследования сыворотки крови, объема остаточной мочи, объема предстательной железы, качество жизни.
Результаты. В результате анализа средних показателей проведенного исследования установлено достоверное улучшение всех средних показателей по сравнению с исходными данными: медиана балла по IPSS составила 26 [23, 30], медиана индекса качества жизни – 4 [4-6]; объемная скорость потока мочи – 8±2,6 [1,3-18,7] мл/с, объем предстательной железы составил 61,2±9,6 [30-90] см3. Тенденция к уменьшению частоты инфекционных осложнений составила 18,6%.
Комплексная антибактериальная терапия, включающая суппозитории «Суперлимф 25 ЕД» для пациентов старшей возрастной группы, приводит к достоверному улучшению средних показателей симптомов нижних мочевыводящих путей, осложненных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (СНМП/ДГПЖ), локальной микроциркуляции.
1. Введение
В настоящее время простатит рассматривается как заболевание предстательной железы (ПЖ), обусловленное множеством факторов, возбудителей и ассоциированное тремя основными показателями: болевой синдром в области гениталий, поясницы, над лоном, нарушенное мочеиспускание и качество жизни больных , , . При этом простатит является третьим по распространенности заболеванием, уступая доброкачественной гиперплазии и раку простаты и с данной патологией в течение жизни сталкиваются от 35 до 50% мужчин , , .
Проблема хронического простатита не только не утратила своей актуальности, но и приобрела новое значение в связи с наметившейся тенденцией к непрерывно рецидивирующему течению и формированию тазовой боли , , и , , . Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) выявляется у 90% пациентов, страдающих хроническим простатитом, ассоциированным с гиперплазией простаты , , .
Важнейшим звеном патогенеза хронического бактериального простатита (ХБП) является ишемия тканей предстательной железы, которые приводят к сдвигам в липидной структуре клеточных мембран и процессов пероксидации, которые, в свою очередь, формируют комплекс иммунной недостаточности и нарушения функции простаты , . Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы в очаге воспаления образуют структуры, которые находятся в полисахаридном комплексе, так называемые «биопленки» , , , препятствующие проникновению антибактериальных препаратов в ткани простаты.
Хроническое воспаление предстательной железы без адекватной этиопатогенетической терапии завершается фиброзом, что приводит к нарушению мочеиспускания и локальной микроциркуляции .
В связи с малоэффективностью общепринятых схем лечения следует включить в терапию СНМП/ДГПЖ (симптомы нижних мочевыводящих путей, ассоциированных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы) альтернативные методы , , .
В настоящее время проблема дифференциальной диагностики заболеваний мочеполовой системы в гериатрической урологии является весьма актуальной. Для выяснения нозологии патологии проводится биопсия с возможными осложнениями и с профилактической целью в урологии используют методы регенеративной медицины.
В настоящее время наблюдается принципиально новая демографическая ситуация – увеличение в мировой популяции как абсолютного числа, так и доли лиц, перешагнувших 60-летний рубеж. Наряду с увеличением продолжительности жизни соответственно увеличивается и число людей с различными заболеваниями, в том числе и с простатитами различной этиологии. Республика Дагестан является регионом, где лица пожилого возраста и старше являются большинством в популяции населения. Ранее исследования по изучению инфекционно-воспалительной патологии (ИВП) предстательной железы у пациентов старшей возрастной группы в Республике Дагестан не проводились.
В нашем исследовании нами с целью коррекции (СНМП/ДГПЖ) и профилактики осложнений после биопсии использован пептидно-цитокиновый комплекс «Суперлимф 25 ЕД» (ректальные свечи №10).
Цель исследования – оценка эффективности и безопасности применения методов регенеративной медицины (пептидно-цитокиновый комплекс «Суперлимф 25 ЕД» в комплексной антибактериальной терапии пациентов с СНМП/ДГПЖ) после биопсии ПЖ с целью профилактики осложнений.
Задачи исследования:
1. Изучить значимость методов регенеративной терапии пациентов старшей возрастной группы с рецидивирующим хроническим бактериальным простатитом (РХБП), ассоциированным с гиперплазией простаты после биопсии предстательной железы.
2. Изучить видовой состав и антибиотикорезистентность микробиоты секрета простаты и 3-ей порции утренней мочи.
3. Изучение клинического течения заболевания и состояние локального иммунитета после применения метода регенеративной терапии.
4. Оценить средние показатели клинико-лабораторного и инструментального методов исследования пациентов СНМП/ДГПЖ (симптомы нижних мочевыводящих путей, ассоциированных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы).
2. Методы и принципы исследования
Проведено обследование 70 пациентов старшей возрастной группы с рецидивирующим хроническим бактериальным простатитом, ассоциированным с гиперплазией предстательной железы на базах ГБУ «Гериатрический центр», пансионата для престарелых (г. Махачкала, Республика Дагестан) и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Больные были сопоставимы по возрасту, тяжести сопутствующих заболеваний, характеру и длительности основного заболевания. У всех пациентов, перенесших биопсию простаты, диагноз был подтвержден гистологически.
Следует отметить, что группа пациентов, которую оценивали в нашем исследовании была сложной (пожилой и старческий возраст, полиморбидность, полипрагмазия, нередко социальная и семейная дезадаптация) и выделенные штаммы уропатогенов обладали множественной лекарственной устойчивостью из-за многократного применения различных групп антибактериальных препаратов.
Критерии включения:
- клинико-лабораторно установленный диагноз РХБП (рецидивирующий хронический бактериальный простатит), ассоциированный с гиперплазией предстательной железы (ПЖ);
- возраст – 60 лет и старше;
- отрицательные результаты анализов на ИППП (инфекции, передаваемые половым путем: сифилис, гонорея, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатиты В и С);
- средний балл по шкале IPSS 23,1±1,8, Qmax - 10 мл/с, объем ПЖ – не менее 30 см3, объем остаточной мочи – 50 мл и более, уровень ПСА более1,4 нг/мл;
- количество лейкоцитов в моче 103 КОЕ/мл;
- согласие на участие в исследовании (письменное информирование) и способность пациента выполнять рекомендуемые процедуры и контрольные исследования.
Критерии исключения из исследования:
- пациенты, информированные ВИЧ, сифилисом и другими венерическими заболеваниями;
- больные с сердечно-сосудистой, почечной и печеночной патологией в стадии декомпенсации, онкологическими и аутоиммунными заболеваниями;
- предшествующие хирургические вмешательства;
- предшествующие случаи нарушений функционирования мочевого пузыря или осложнений простаты (рак, хирургия шейки мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь);
- подозрение на рак предстательной железы при ТРУЗИ (трансректальном ультразвуковом исследовании);
- непереносимость препаратов, используемых в исследовании.
Все пациенты дали информированное добровольное письменное согласие в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской Ассоциации последнего пересмотра.
Результаты клинико-лабораторного и инструментального методов исследования вносили в индивидуальную план-карту. Пациенты были обследованы и на наличие в микробиоте атипичной микробиоты, сопутствующих заболеваний урогенитального тракта (УГТ).
План обследования включал микробиологическое исследование секрета ПЖ и 3-ей порции утренней мочи, для изучения спектра и антибиотикорезистентности выделенных уропатогенов, биохимическое исследование сыворотки крови для определения простатспецифического антигена (ПСА), исследование локального иммунитета.
Состояние и объем ПЖ изучено методом ПРИ (пальцевое ректальное исследование). Количество остаточной мочи (Vres) определяли методом ТРУЗИ, максимальную скорость потока мочи (Qmax) – урофлоуметрией. Выполнены общеклинические анализы крови, мочи, заполнение международных опросников IPSS, Qol, NIH-CPSI, МИЭФ-6.
Для коррекции инфекционно-воспалительной патологии (ИВП) ПЖ пациентам были назначены фермент химотрипсин по схеме: непосредственно перед применением препарат растворяют в 3 мл 0,9% раствора хлорида натрия (или 0,5-2% раствора новокаина) и внутримышечно вводят в перианальную зону – курс лечения 10 инъекций; антиоксидантный комплекс «Селцинк плюс» (состав: цинк – 8мг, селен – 50 мкг, β-каротин – 4,8 мг, витамин С - 200 мг, витамин Е – 23,5мг) – по 2 табл. в день (2 недели); препараты, улучшающие микроциркуляцию и гемодинамику в простате α1-адреноблокаторы и ингибиторы 5α-редуктазы. Ректальные суппозитории «Комплекс антимикробных пептидов и цитокинов» по МНН – Международное непатентованное наименование («Суперлимф 25 ЕД» по 1,6 г №10) были включены в комплексную антибактериальную терапию из-за профилактики воспалительного процесса, который развивается в простате после биопсии. «Суперлимф 25 ЕД» обладает противовоспалительным, антибактериальным, иммуномодулирующим и регенерирующим действием. На втором этапе пациентам были назначены фторхинолон левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки и бифиформ по 2 капс. 2 раза в день – 4 недели. Ингибиторы 5α-редуктазы и α1-адреноблокаторы больные получали за весь период терапии.
Бактериологическому исследованию подвергнуты секрет простаты и 3-я порция утренней мочи. Посев клинических образцов производили на отечественных селективных хромогенных питательных средах и микротест-системах (МТС-12 Е и МТС –S) для ускоренного выделения чистой культуры и ее идентификации (определение вида условно-патогенной микробиоты в течение 24 часов).
При помощи опросника SF-36 изучены средние показатели качества жизни (Qol) наблюдаемых нами пациентов.
2.1. Статистическая обработка результатов исследования
Цифровой материал обработан методом вариационной статистики с применением параметрических критериев программы BIOSTAT Primefor Windows Mc Graw-Hill и Microsoft Excel (Matrix 50 рядов). При анализе динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах, вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m). Определение показателя существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента (t). Разница считалась значимой на уровне 5%.
3. Основные результаты
Спектр выделенной культуры из клинических образцов представлен в Таблице 1. Спектр биоматериала различный – в клинических образцах (3-я порция утренней мочи и секрет простаты) лидирующее положение занимает Escherichia coli. Выделена и другая микробиота: Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Serratia marcescens и т. д. (Таблица 1).
Таблица 1 - Спектр 3-уй порции утренней мочи и секрета простаты
№ | Возбудитель | 3-я порция утренней мочи | Секрет простаты |
1. | Escherichia coli | 56,9 | 53,3 |
2. | Klebsiella pneumoniae | 8,6 | 9,1 |
3. | Pseudomonas aeruginosa | 7,4 | 8,3 |
4. | Proteus mirabilis | 6,7 | 6,3 |
5. | Serratia marcescens | 5,7 | 7,4 |
6. | Enterococcus spp. | 5,0 | 4,9 |
7. | Staphylococcus spp. | 5,2 | 5,3 |
8. | Staphylococcus saprophyticus | 4,5 | 5,4 |
Из результатов, представленных в Таблице 1 видно. Что наиболее распространенным видом среди условно-патогенной микробиоты является Escherichia coli (56,9% и 53,3% соответственно), так называемая «королева бактерий».
При бактериологическом исследовании биоматериала было выделено 967 штаммов этиологически значимых уропатогенов. В общей структуре выделенных уропатогенов преобладали бактерии семейства Enterobacteriaceae (80,7%). Доля граммположительной микробиоты была значительно ниже (19,3%) – это Enterococcus spp., Staphylococcus spp.
В ходе проведенного исследования анализировали динамику средних показателей по трем разделам Международного опросника MIN-CPSI: болевой синдром, симптомы нарушения мочеиспускания и качество жизни пациентов.
Болевой синдром на 2-м визите (через 4 недели) составил 36% (исходно 85-90%).
Динамика средних показателей суммарного балла по Международной шкале IPSS и шкалам накопления и опорожнения на фоне комплексной антибактериальной терапии представлены на Рисунке 1.
Рисунок 1 - Динамика среднего показателя суммарного балла по шкале IPSS, средних показателей баллов по шкалам накопления и опорожнения на фоне комплексной антибактериальной терапии
Исходно средний показатель суммарного балла по шкале МИЭФ-6 составлял 15,6±3,2 балла. После завершения лечения через 4 недели данный показатель составил 17,2±2,3 балла, а через 3 месяца – он увеличился незначительно по сравнению с исходным – 18,2±2,2 балла.
Средние показатели качества жизни (Qol) наблюдаемых нами пациентов по опроснику SF-36 представлены в Таблице 2.
Таблица 2 - Динамика средних показателей качества жизни (опросник SF-36) пациентов старшей возрастной группы с рецидивирующим хроническим бактериальным простатитом на фоне комплексной антибактериальной терапии с использованием методов регенеративной терапии
Показатели качества жизни по опроснику SF-36 | До начала комплексной антибактериальной терапии (исходно) – в % | После завершения комплексной антибактериальной терапии в % |
PF – физическое функционирование | 92 | 96 |
RF – ролевое физическое функционирование | 52 | 64 |
BP - боль | 46 | 39 |
VT - жизнеспособность | 47 | 41 |
SF – социальное функционирование | 46 | 49 |
RE – ролевое эмоциональное функционирование | 40 | 52 |
MH – психическое здоровье | 41 | 44 |
GH – общее здоровье | 42 | 43 |
При оценке качества жизни (Qol) с помощью опросника SF-36 до лечения у большинства пациентов (92%) отмечалось снижение показателей, характеризующих физический и психологический компоненты здоровья. После проведенной комплексной антибактериальной терапии отмечено достоверное (p<0,05) улучшение показателей, характеризующих физический компонент здоровья: повышение уровня физического (PH), снижение интенсивности болевого синдрома (ВР) за счет изменения которых отмечено повышение уровня ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (РР) и соответственно повышение уровня состояния здоровья (GH).
4. Заключение
В связи с малоэффективностью общепринятых схем лечения и образованием биопленок условно-патогенной микробиотой (УПМ) в очаге воспаления, препятствующих проникновению антибактериальных препаратов в ткани простаты, нами в исследовании использованы препараты с полимодальным действием (фермент химотрипсин, иммуномодулятор «Суперлимф 25 ЕД»). Пациентам старшей возрастной группы с РХБП (70 чел.) после биопсии простаты, в комплекс антибактериальной терапии был включен препарат «Суперлимф 25 ЕД» (ректальные свечи №10 по 1,6 г), который обладает антибактериальным, противовоспалительным, противовирусным, иммуномодулирующим и регенерирующими свойствами.
Комплексная антибактериальная терапия способствовала улучшению как субъективных показателей клинического течения РХБП, ассоциированного с гиперплазией простаты, так и объективных – в процессе терапии возросла максимальная скорость потока мочи (Qmax) – через 4 недели – 13,8±2,3 мл/с (исходно 9,2 мл/с), уменьшилось количество остаточной мочи – 40,1±2,3 (исходно 62,4 мл). Улучшились в динамике средние показатели суммарного балла по Международной шкале IPSS и шкалам накопления, опорожнения. Использование иммуномодулятора «Суперлимф 25 ЕД» в составе пациентов с СНМП/ДГПЖ после биопсии ПЖ оправдано и эффективно. Клинико-микробиологическая эффективность комплексной антибактериальной терапии составила 70,1%.