Некроз подкожно-жировой клетчатки у новорожденного: клинический случай

Адипонекроз (син.: некроз подкожно-жировой клетчатки) является приобретенным доброкачественным неинфекционным заболеванием детского возраста, рассматривается как редкая форма панникулита. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра относится к подблоку Р83.

Первое описание заболевания в научной литературе представлено в 1926 году. Хотя этиология и патогенез остаются недостаточно изученными, выявлены материнские и неонатальные факторы риска, такие как, преэклампсия, сахарный диабет, курение, гипертония, использование блокаторов кальциевых каналов, дислипидемия, перинатальная асфиксия, аспирация мекония, акушерская травма, несовместимость по резус-фактору, употребление кокаина, сепсис, терапевтическая гипотермия [1], [2], [3], [4]. Согласно литературным данным, частота адипонекроза при терапевтической гипотермии у новорожденных с гипоксическо-ишемической энцефалопатией составляет от 3 до 8% [5].  Неонатальный дистресс может повлиять на нормальное кровоснабжение неонатальной жировой ткани, приводя к некрозу в попытке отвести кровь от кожи к жизненно важным органам – сердцу и мозгу. Кроме того, быстрому развитию адипонекроза способствует повышенная потребность в кислороде бурой жировой ткани, представленной в основном насыщенными жирными кислотами – пальмитиновой и стеариновой.  Высокое соотношение насыщенных и ненасыщенных жирных кислот может приводить к кристаллизации, повреждению адипоцитов и гранулематозному воспалению [6]. Адипонекроз может являться результатом снижения мобилизации жирных кислот из-за дефекта липофильных ферментов или механизма транспорта липидов [4].

Гистопатологически неонатальный некроз подкожно-жировой клетчатки характеризуется гранулематозной реакцией, дольчатым панникулитом с нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами, а также многоядерными гигантскими клетками с очагами кальцификации [7].  Изменения более заметны на границе между дермой и подкожно-жировой клетчаткой, при этом воспалительный инфильтрат распространяется от периваскулярной области до некротизированной ткани адипоцитов [8].   

 Заболевание чаще встречается у доношенных и преждевременно рожденных детей в течение первых шести недель жизни, характеризуется твердыми пальпируемыми подкожными узелками или бляшками с эритемой или без нее. Адипонекроз образуется в местах наибольшего трения и давления: в межлопаточной области, плечевых и локтевых суставов, пояснице, на задней поверхности бедер, голеней и реже на лице [9]. 

Несмотря на благоприятный прогноз, адипонекроз  может осложняться гиперкальциемией, гипертриглицеридемией, тромбоцитопенией, гипогликемией,  бактериальным инфицированием и образованием абсцесса [1], [2], [10].  Все осложнения, кроме гиперкальциемии, проходят самостоятельно, либо поддаются лечению. Тромбоцитопения имеет периферический генез из-за скопления кровяных пластинок в очагах некроза, появляется   одновременно с поражением кожи и исчезает при разрешении воспаления [13].  Другим осложнением является гипогликемия, которая может быть связана с перинатальным дистрессом, гестационным диабетом и гипертриглицеридемией матери, как причина высвобождения липидов в результате некроза жировой ткани.  S.Fenniche и соавт. представили случай изъязвления бляшек у доношенного ребенка [11].  В литературе имеется сообщение о необходимости хирургического вмешательства у ребенка в возрасте 9 месяцев из-за отсутствия регресса участков некроза [12].

Гиперкальциемия встречается в 25% случаев и может опережать клинические проявления некроза подкожножировой клетчатки. Данное осложнение является самым опасным, т.к. может привести к снижению концентрирующей способности почек с развитием почечной недостаточности и метастатических кальцификатов [14], [15]. Развивается, когда кожные поражения начинают рассасываться, обычно в период от одного до шести месяцев после появления подкожных узелков [5].  Механизм, ответственный за это осложнение, полностью не выяснен. Подкожные гранулемы выделяют 1,25- (OH)2 витамина D, который стимулирует обратный захват кальция в кишечнике. Считается, что за это увеличение ответственны активированные макрофаги, продуцируемые высокой концентрацией 1-альфа-гидроксилазы [16]. 

Как правило, некроз подкожно-жировой клетчатки – это состояние самовосстановления, но гиперкальциемия требует агрессивного лечения для сохранения функции почек и здоровья костей. Основу лечения составляют гипергидратация, внутривенные петлевые диуретики и системные кортикостероиды [2]. В опубликованной литературе прогноз гиперкальциемии и нефрокальциноза варьируется. В исследовании, проведенном N.Stefanko и соавт. cообщалось, что в 76% случаев гиперкальциемия разрешилась в течение 4 недель, а в 88% случаев - до 84 дней жизни. Тем не менее, у одного пациента отмечалась стойкая гиперкальциемия до 1 года [5].  Нефрокальциноз в большинстве случаев разрешается, но может сохраняться до 4 лет. В тяжелых случаях могут быть показаны системные кортикостероиды [15].   

Заболевание следует, в первую очередь, дифференцировать со склеремой, которая характеризуется диффузным затвердеванием кожи и подкожно-жировой клетчатки, исключая ладони и подошвы, поражая в основном больных преждевременно рожденных детей с низкой массой тела при рождении. Гистопатологическое исследование выявляет обширный фиброз подкожно-жировой клетчатки. Дифференциальный диагноз также включает сепсис, узловатую эритему, бактериальный целлюлит, гистиоцитоз, болезнь Фарбера или фиброматоз и рабдомиосаркому [17].  

Приводим клиническое наблюдение ребенка с адипонекрозом области спины. Девочка К. от женщины 37 лет родилась оперативным путем в сроке 39 4/7 недель с очень высоким физическим развитием - масса 4330г, длина 56см, окр. головы 37см, окр. груди 38см. Из анамнеза известно, что данная беременность вторая (первая закончилась самопроизвольным абортом в 13 недель) на фоне первичного субклинического гипотиреоза, ожирения II степени (вес 109-120 кг при росте 168 см, индекс массы тела более 30; рекомендована низкоуглеводная диета; при лабораторном обследовании глюкоза крови в пределах нормы 4,6-4,7 ммоль/л), угрозы прерывания беременности в 7-8 недель (стационарное лечение), высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений (получала с 28 недель антикоагулянтную терапию). В 35 недель из цервикального канала высев Ent.faecalis 105КОЕ (назначена антибактериальная терапия). Роды осложнились интранатальной гипоксией плода, проведено срочное кесарево сечение.

При рождении у ребенка дыхание нерегулярное, выполнены реанимационные мероприятия в виде масочной ИВЛ с положительным эффектом. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Данные объективного обследования: сознание ясное, крик эмоциональный средней силы, при осмотре обращали внимание клинические признаки диабетической фетопатии (макросомия, лунообразное лицо, обильный волосяной покров на голове, темный пушок на ушных раковинах), кожа гиперемирована за счет простой эритемы, поза полуфлексорная, рефлексы слабоположительные. В первые часы жизни в крови отмечались постгипоксические изменения – ацидемия, лактатемия, гипогликемия, повышение уровня ферментов печени, креатинина, мочевины. Проводилась инфузионная терапия с положительным эффектом. Показаний для терапевтической гипотермии не было.

На третьи сутки жизни при осмотре отмечено обширное уплотнение в области спины с багрово-фиолетовым цветом кожи, безболезненное при пальпации (рис. 1). 

Рисунок 1 - Кожные проявления адипонекроза в раннем неонатальном периоде

DOI:10.23670/IRJ.2022.125.75.1

Дифференциальный диагноз проводился со склеремой новорожденного. При клиническом наблюдении симптомы интоксикации, гемодинамические и дыхательные нарушения у ребенка отсутствовали, аксиллярная температура 36,7-37,2°С, коммуникабельность сохранена, девочка получала грудное молоко и докармливалась молочной смесью ввиду гипогалактии у матери, питание усваивала, максимальная убыль массы тела составила 8,5%.

В неонатальном периоде в анализах крови наблюдались тромбоцитопения (130*109/л), воспалительные изменения: сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы 14%), С-реактивный белок  максимально до 50,4 мг/л. При посеве крови (до начала противомикробной терапии) микрофлора не выявлена. При молекулярно-генетической диагностике мочи обнаружена Ureaplasma parvum.  Электролиты крови и показатели системы гемостаза в пределах возрастной нормы. Выполнен комплекс инструментального обследования (табл. 1).

Ребенок осмотрен смежными специалистами Перинатального центра, тактика обследования и лечения согласована.

В лечении назначалась антибактериальная терапия (полусинтетический пенициллин,  аминогликозид, макролид), пробиотик, левокарнитин, местно на область некроза подкожножировой клетчатки мазь с противовоспалительным и противоотечным действием.

В возрасте 3-х недель жизни в области спины сохранялось безболезненное уплотнение с уменьшением гиперемии кожи (рис.2).

Рисунок 2 - Кожные проявления адипонекроза в возрасте 3-х недель жизни

DOI:10.23670/IRJ.2022.125.75.3

Ребенок выписан домой на преимущественно грудном вскармливании с рекомендациями контрольного обследования в отделении катамнеза Перинатального центра и решения вопроса о начале вакцинации через один месяц.

Обследование девочки на первом полугодии жизни – активная, аппетит и сон хорошие, физическое развитие среднее, нервно-психическое развитие соответствует возрасту, общеклинические и биохимические показатели в пределах нормы. В области спины сохранялись умеренные инфильтративные изменения с регрессом в динамике, цвет кожи над адипонекрозом нормального цвета с более выраженным сосудистым рисунком. В лечении получала электрофорез с ферментным препаратом на область спины. 

Таким образом, новорожденный ребенок имел несколько факторов риска, связанных с некрозом подкожно-жировой клетчатки – нарушение жирового и, возможно, углеводного обмена у матери, дистресс в родах и необходимость реанимационных мероприятий при рождении. Представленный случай позволяет обратить внимание практических врачей на клинические признаки некроза подкожно-жировой клетчатки в период новорожденности и оценивать возможные осложнения при динамическом наблюдении, такие как, гиперкальциемия, гипогликемия, гипертриглицеридемия, тромбоцитопения, изъязвление поражений, бактериальная инфекция и образование абсцесса в области некроза жира.