Эффективность профилактики дефицита витамина D среди женщин г. Сургута

На протяжении 100 лет известно о существовании витамина D и его роли в фосфорно-кальциевом обмене. В последние два десятилетия активно изучаются и внекостные эффекты этого витамина. Рецепторы к витамину D находятся практически во всех клетках организма, клетках иммунной системы, жировой ткани, сердечно-сосудистой, пищеварительной, костной, нервной, репродуктивной систем. Витамин D способен оказывать не только внегеномные, но и геномные эффекты, регулируя транскрипцию около 2000 генов [1]. Дефицит или недостаток витамина D у человека ассоциирован с целым рядом хронических заболеваний, таких как, сахарный диабет [2] аутоиммунные заболевания [3], отмечена связь с более тяжелым и неконтролируемым течением бронхиальной астмы [4], развитием депрессивных состояний [5] и повышенной восприимчивостью к инфекциям дыхательных путей [6]. Определена взаимосвязь между тяжестью течения новой коронавирусной инфекции, риском летального исхода и уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови [7].

Существуют два пути поступления витамина D в организм. Основной путь (обеспечивает 80% от общего количества витамина D) осуществляется за счет синтеза в коже неактивного предшественника (колекальциферола) под воздействием ультрафиолетовых лучей. Второй путь – это поступление колекальциферола с пищей (на его долю приходится около 20% витамина D). Однако потребность организма в данном витамине выше, чем его образование в коже и содержание в потребляемых пищевых продуктах, что требует проведения профилактических мероприятий среди населения.

Цель. Оценить распространенность дефицита витамина D и эффективность профилактического приема колекальциферола среди женщин, проживающих в г. Сургуте, чтобы определить необходимость индивидуального подбора дозы препаратов витамина D.

В исследование включены 102 женщины в возрасте от 21 до 68 лет. Женщины проходили обследование в клинике «Центр семейной медицины «Грааль» (г. Сургут), которое включало в себя – расспрос, физикальный осмотр, определение 25-гидроксихолекальциферола (25(ОН) D) методом электрохемилюминисцентного иммуноанализа. Все женщины подписывали добровольное информированное согласие на проведение медицинского осмотра и обследования. Исследование не проходило этическую экспертизу. Согласно национальным клиническим рекомендациям «Дефицит витамина D» (2021 г.) дефицит этого витамина определяют при концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл, выраженный дефицит менее 10 нг/мл, недостаточность витамина D при значении 25(ОН)D в сыворотке крови от 20 до 30 нг/мл. Целевыми уровнями витамина D определена концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови от 30 до 60 нг/мл [8].

Критерии исключения из исследования – наличие состояний и заболеваний, способных влиять на всасывание поступающего витамина D и его метаболизм: печеночная недостаточность II – IV степени, хроническая болезнь почек (снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин), наличие гранулематозных заболеваний, синдром мальабсорбции, беременность, постоянный прием лекарственных препаратов (противоэпилептических, противогрибковых, глюкокортикоидов, орлистата, холестирамина). При статистической обработке оценивали критерий сопряженности хи-квадрат, результат считался статистически значимым при р <0,05.

Женщины, включенные в исследование, обратились в клинику самостоятельно. Основные жалобы, которые предъявляли женщины, это слабость и повышенная утомляемость. Характерных для дефицита витамина D жалоб (мышечная слабость, трудности при ходьбе, падения) отмечено не было. При проведении осмотра не было обнаружено симптомов, которые бы указывали на ранее перенесённый рахит (деформация грудной клетки и нижних конечностей).

У всех женщин в группе наблюдения определяли концентрацию 25(ОН)D в сыворотке крови. Исследование показало, что только у 41,3% обследуемых уровень данного метаболита был более 30 нг/мл, что соответствует целевому значению. У такого же количества женщин (41,3%) выявлена недостаточность витамина D. Дефицит витамина D имел место почти у каждой пятой женщины (19,2%), а выраженный дефицит витамина D зафиксирован у 2% обследованных.

Приём препаратов колекальциферола (витамина D3) с профилактической целью способствует повышению и поддержанию оптимального уровня витамина D в крови. Колекальциферол является неактивным предшественником витамина D и дважды проходит гидроксилирование в печени, в почках в процессе превращения в активную форму [8].

В исследовании оценивали эффективность приема витамина D среди женщин г. Сургута. Всех женщин, включенных в исследование, разделили на 2 группы. Группы были сформированы по принципу – получала женщина колекальциферол с профилактической целью или нет. Обе группы сопоставимы по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний. Средний возраст женщин в группе, принимающих колекальциферол – 39,1 ± 6,9 лет, сопутствующие заболевания выявлены у 29,4% женщин (ожирение I степени, артериальная гипертензия, хронический гастрит). Средний возраст женщин, не принимающих колекальциферол, составил 39,9 ± 6,9 лет, ожирением и артериальной гипертензией страдали 27,5%. Профилактическая суточная доза кальциферола у женщин на момент проведения исследования составила от 500 МЕ до 4000 МЕ, которую они принимали на протяжении не менее 6 месяцев.

Выявлена связь между уровнем 25(ОН)D в крови и приемом колекальциферола. Среди женщин, которые не принимали холекальциферол, адекватный уровень 25(ОН)D в сыворотке крови был только у 2%, что достоверно меньше, чем среди пациентов, получавших витамин D – 78,5%.  Недостаточность витамина D у женщин, принимающих регулярно витамин D, была зафиксирована в 21,5% случаев. В группе женщин, которые не принимали препараты колекальциферола, недостаточность витамина D была у 58,8% лиц, более чем у трети выявлен дефицит витамина D (35,2%) и в 4% случаев отмечен выраженный дефицит витамина D (смотри таб. 1).

В группе женщин, которые принимали витамин D, средняя суточная доза составила 2011,6 ± 1057 МЕ, а средний уровень 25(ОН)D в сыворотке крови у них - 36,7 ± 9,9 нг/мл. Выделили категорию женщин, которые получали дозу колекальциферола не более 1000 МЕ в сутки. Среди этих женщин средняя концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови составляет 29,3 ± 3,3 нг/мл, что соответствует недостаточному уровню витамина D в крови и, следовательно, не обеспечивает потребности в данном витамине.

Несколько крупных эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах Российской Федерации, показали неудовлетворительную обеспеченность витамином D взрослого и детского населения как в южных, так и в северных регионах страны. В Архангельской области неадекватная обеспеченность витамином D у 74% взрослого населения, в Санкт-Петербурге и Иркутской области доля взрослых, имеющих дефицит витамина D составляет 82%, в Ростов-на-Дону – 93% [9].

Особенности географического расположения Российской Федерации являются одной из причин высокой распространенности дефицита витамина D. На протяжении пяти месяцев в году (с ноября по март) не происходит эндогенного синтеза витамина D в коже из-за недостаточного угла падения солнечных лучей. Продолжительный период низких температур почти во всех регионах России, плотный слой облаков в тёплое время года, активное использование ультрафиолетовых фильтров в солнцезащитных кремах препятствуют полноценной инсоляции кожного покрова [10]. Поступление с пищей витамина D невелико и не покрывает суточную потребность. В США и Канаде законодательно введена практика по обогащению молока витамином D, в северных странах Европы (Финляндия и Швеция) проводят фортификацию хлеба и молока витамином D. В Российской Федерации законодательно не установлена обязательная фортификация пищевых продуктов витамином D. Часть производителей добавляет D витамин в молоко и молочные продукты на добровольной основе, что составляет всего 5% от объема производства [11].

Недостаточный уровень витамина D зафиксирован у 58,7% женщин г. Сургута. Более благоприятная ситуация с обеспеченностью витамином D среди женского населения г. Сургута в сравнении с данными по Российской Федерации связана с тем, что половина обследуемых женщин принимала витамин D с профилактической целью по рекомендации врача. Также 25% женщин ранее контролировали концентрацию 25(ОН)D в крови. Неудовлетворительная обеспеченность витамином D среди женщин, которые не принимают колекальциферол составляет 98%.

Прием добавок с витамином D является наиболее эффективной мерой профилактики дефицита витамина D. Доза витамина D в сутки для взрослого человека, согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, составляет 800 – 1000 МЕ [8]. Наличие ожирения и пожилой возраст требуют повышение дозы колекальциферола в 2-3 раза, что обусловлено депонированием витамина D в жировой ткани и уменьшением его всасывания в кишечнике у лиц в возрасте старше 50 лет. Предыдущие рекомендации по профилактике дефицита витамина D (2015 г) определяли суточную профилактическую дозу как 500 - 800 МЕ колекальциферола. Этими фактами и объясняется такая разница в получаемой суточной дозе среди женщин. Согласно клиническим рекомендациям для достижения целевого уровня 25(ОН)D в крови у лиц, страдающих ожирением, и у пожилых доза витамина D может быть увеличена до 4000 МЕ.

Исследование показало, что даже рекомендуемая профилактическая доза витамина D у лиц, не относящихся к группе риска, не всегда позволяет достичь адекватной обеспеченности витамином D. Это связано с рядом причин. Во-первых, у части женщин изначально имел место дефицит витамина D и прием профилактической дозы, в таких случаях, не позволяет достичь рекомендуемого уровня 25(ОН)D в сыворотке крови. Согласно национальным рекомендациям, если взрослый не относится к группе риска, то предварительный скрининг для определения уровня 25(ОН)D в сыворотке крови является не обязательным и врач в этом случае назначает профилактическую дозу колекальциферола 800-1000 МЕ в сутки. Во-вторых, метаболизм колекальциферола достаточно сложен и на него оказывает влияние целый ряд факторов – состояние слизистой кишечника, активность гидроксилаз в печени и почках, наличие полиморфизма генов, кодирующих белки переносчики витамина D. Доказана взаимосвязь между определенными аллелями этого гена и низким уровнем витамина D в крови [12].

Более половины обследованных женщин имеют неудовлетворительную обеспеченность витамином D, а среди женщин, не принимающих препараты колекальциферола, распространенность дефицита витамина D достигает 98%. Прием профилактической дозы 800 – 1000 МЕ витамина D не всегда позволяет достичь оптимального уровня 25(ОН)D в сыворотке крови, что требует предварительного определения концентрации метаболита 25(ОН)D для оценки статуса по витамину D и индивидуального подбора дозы препарата колекальциферола.