Особенности течения COVID-19 у беременных женщин

За последние три десятилетия коронавирусы вызывают очередную вспышку заболеваемости. Известно, что возбудитель SARS-CoV, инфицирование которым приводило к тяжелому острому респираторному синдрому, вызвал летальность среди беременных женщин до 25% в 2002 г., а в 2012 г. возбудитель MERS-CoV увеличил летальность среди беременных женщин до 37% [1], [9]. На сегодняшний день известно, что медиана времени от дебюта симптомов Новой коронавирусной инфекции (НКВИ) до летального исхода может быть всего 2 недели [1]. Тяжесть течения COVID-19 имеет прямую связь с перинатальными исходами, чем раньше, и чем тяжелее протекает инфекция, тем неблагоприятнее исход для плода [2], [6], [10]. Ввиду недостаточных данных о патоморфологических механизмах, влияющих на систему «мать-плацента-плод», НКВИ ставит перед медицинским сообществом вопросы, ответы на которые пока не найдены [7], [8].

Цель исследования: провести ретроспективный анализ течения беременности, родов, перинатальных исходов у беременных женщин в третьем триместре, переживающих острый период Новой коронавирусной инфекции COVID-19, выявить особенности изменений лабораторных показателей, инструментальных исследований, патоморфологического строения последа.

Исследование проводилось на базе родильного отделения инфекционного госпиталя и было нацелено на изучение ретроспективных данных для выявления особенностей течения беременности, лабораторных изменений и гистологических исследований плацент на фоне манифестации COVID-19. Акушерский стационар II уровня оказания медицинской помощи был перепрофилирован под инфекционный госпиталь для оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с подтвержденным диагнозом Новая коронавирусная инфекция, в том числе с внебольничными пневмониями, женщин контактных по COVID-19 и подозрительных на COVID-19. В исследование включались беременные женщины, госпитализированные в профильное отделение инфекционного госпиталя для лечения больных с коронавирусной инфекцией. Критериями включения явились: одноплодная беременность, инфицирование НКВИ в сроке 28 недель и более, наличие добровольного информированного согласия на проведение исследования. Мы исключили из исследования женщин, имеющих тяжелую соматическую патологию, которая могла бы осложнить течение НКВИ, также критерием исключения явились пациентки с высокими факторами рисков перинатальной патологии, такими как многоплодная беременность и беременность, наступившая с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ); а также женщин, имеющих патологии со стороны системы гемостаза и предлежание плаценты.

Мы оценивали антропометрические данные, анамнестические, клиническое состояние беременных, акушерские осложнения, результаты и заключения инструментально-лабораторных тестов, перинатальные исходы, способ и срок родоразрешения, показания к оперативным родам и гистологическое заключения морфологического исследования последа. Статистический анализ проведен с использованием возможностей пакета STATISTICA 10 (Tibco, USA) и Microsoft Excel 2016 с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований. В качестве показателей статистики рассчитывали для количественных признаков среднее арифметическое и стандартное отклонение (M ± σ), для качественных признаков – абсолютную и относительную частоту (в %). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р<0,05.

За период с 01.05.2020 по 01.06.2020 г. количество пациентов, вошедших в исследование, составило 156 человек. Инфекция COVID-19 подтверждена лабораторными тестами (методом полимеразной цепной реакции ПЦР или иммуноферментным анализом ИФА). По степени тяжести пациентки распределились следующим образом: 23% – средне-тяжелая степень тяжести, 48% – легкая степень, 29% – бессимптомная форма.

Из доли пациенток, имеющих клинические проявления - 88% поступили с температурой выше 38,0˚С, у 60% был кашель, 24% пациенток с симптомами интоксикации, 23% – пневмонии, 20% – картина ОРВИ, 10% пациенток потребовалась кислородная поддержка. Пациенток, которым потребовалась ИВЛ, не обнаружено среди исследуемых.

Средний возраст беременных женщин, инфицированных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, составил 29,2±0,73 лет, диапазон 19-43 г. По статистическим данным обе подгруппы были сопоставимы между собой по возрасту. Из них 34 % и 66% – первородящие и повторнородящие, соответственно.  При этом статистически значимой достоверности в паритете не выявлено (p>0,005). При анализе антропометрических данных выявлено, что средний рост беременных 164,4±2,5 см.

В структуре состояний, осложняющих беременность, наиболее часто встречались гипертензивные расстройства беременных, угроза прерывания беременности и плацентарные нарушения. Мы выявили 14,7% (n=23) беременных с преэклампсией умеренной степени тяжести, у 16,7% (n=26) женщин хроническая фетоплацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов – 30,1% (n=47) беременных.

В соматическом статусе превалировала железодефицитная анемия (у 87% пациенток), диагностированная на амбулаторном этапе.

Из анамнестических данных известно, что у 25,6% (n=40) пациенток первая половина беременности протекала на фоне угрозы прерывания, у 17,3% (n=27) - во второй половине беременности наблюдалась данная патология. В ходе исследования стало известно, что отягощенный акушерский анамнез отмечен у 20% женщин, миопия (15%), неспецифические вагиниты (17%), кисты яичников (19%), патология шейки матки (20%), ожирение 13%.

Мы оценивали перинатальные исходы. 44% женщин рожали самостоятельно, плановое кесарево сечение (КС) проведено 38% пациенткам, у 18% – экстренное КС, при этом у 28% женщин был рубец на матке после КС. В нашем исследовании наблюдалось 3 случая неблагоприятных исходов – антенатальная гибель плода. Из тех женщин, у которых были вагинальные роды, у 14,1% (n=22) женщин была легкая степень тяжести инфекции, у 6,4%  (n=10) – средне-тяжелая. Антропометрические данные новорожденных не отличались от средней популяции: средняя масса - 3210,5 г, средняя длина туловища 50,41 см. Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1’ – 6,72 баллов, 5’ – 7,65 баллов. Средняя кровопотеря при родоразрешении - 381,19 мл. При этом преждевременные роды – в 8% случаев, из них 2 случая очень ранних преждевременных родов, преждевременные и поздние преждевременные роды – по 3 случая.

При анализе гистологического исследования последа мы выявили, что наиболее частыми изменениями в морфологическом строении плаценты были: острый хориоамнионит и интервиллузит (21% и 23% соответственно), а более половины случаев – нормальное компенсированное состояние - 66%. Лабораторные изменения в системе гемостаза при поступлении у беременных женщин в остром периоде НКИ описаны в таблице 1.

В группе инфицированных беременных тромбоцитопения (при уровне тромбоцитов менее 150х109) выявлена у 26,2% (n=41) пациентки, из них: 78% (n=32) пациенток с железодефицитной анемией (ЖДА), 63% (n=26) пациенток с гипоксией плода, 56,1% (n=23) пациенток с плацентарными нарушениями, 22% (n=9) пациенток с преэклампсией. Оперативным путем родоразрешено  41,5% (n=17) пациенток, из них более половины (53%)– экстренно.  Выявлен один случай мертворождения: на сроке 27 недель путем вагинальных родов рожден плод с массой 920 г. Из клинических симптомов у вышеупомянутой пациентки наблюдались кашель и повышение температуры до 38,5˚С. У беременных с уровнем тромбоцитов более 350х109 (n=18) выявлено 16 случаев с ЖДА (88,9%). Очень ранние преждевременные роды наблюдались у 1 пациентки – в сроке 25 недель, в остальных случаях – срочные роды. У пациентки с очень ранними преждевременными родами произошла антенатальная гибель плода.

По клинической картине COVID-19 имел типичные проявления течения среднетяжелой степени тяжести (кашель, повышение температуры тела, пневмония, гипоксия, поражение по данным КТ 15%). У всех пациенток группы с пониженным уровнем фибриногена наблюдалась ЖДА, у 15 (88,2%) из 17 пациенток гипоксия плода, по 1 случаю гестационный сахарный диабет (ГСД) и гестационной гипертензии. По клиническим проявлениям у всех пациенток наблюдалось повышение температуры выше 38,0˚C, у пяти пациенток – кашель, у трех – пневмония.

По назначенному лечению мы разделили беременных на 2 группы: беременные, которым были назначены низкомолекулярные гепарины с целью профилактики тромботических событий (n=87) и вторая группа – беременные, которым не была назначена терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) (n=69). Согласно Методическим рекомендациям по организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (версия 1 от 24.04.2020 г.) было рекомендовано включать в схемы терапии пациентов с тяжелой формой течения инфекции препараты низкомолекулярного гепарина, что не регламентирует обязательное назначение НМГ пациентам со средней и легкой степенями тяжести течения инфекции. Обе группы были сопоставимы по возрасту и росту. Мы выявили, что пациентки из первой группы при инфицировании НКВИ в недоношенном сроке более часто родоразрешались в доношенном сроке после проведенного лечения, по сравнению с пациентками из второй группы (86,7% пациенток из первой группы родоразрешены в доношенном сроке, тогда как 61,2% пациенток из второй группы были родоразрешены преждевременно). Доля экстренного родоразрешения у пациенток первой подгруппы была ниже, чем у пациенток из второй группы (13% против 34%). Среди показаний к экстренному досрочному родоразрешению наибольшую долю составляли нарушения маточно-плацентарного кровотока, что позволяет сделать вывод о важности назначения НМГ беременным при инфицировании НКВИ не только для профилактики тромбозов, но и для улучшения перинатальных исходов.

Таким образом, железодефицитная анемия встречалась наиболее часто у беременных, инфицированных НКВИ. При анализе групп пациенток, разделенных по принципу назначения низкомолекулярных гепаринов, было выявлено, что НМГ может оказывать положительное влияние на пролонгирование беременности при манифестации НКВИ в недоношенном сроке. А частота встречаемости экстренного кесарева сечения  выше в группе пациенток, которым не была назначена профилактика тромбозов.

В ходе нашего исследования были выявлены следующие особенности: анемию беременных можно рассматривать как один из значимых факторов риска для инфицирования Новой коронавирусной инфекцией; требует отдельного внимания изучение вопроса о соответствии клинических проявлений и тяжести течения COVID-19 с параметрами периферической крови и изменениями в системе гемостаза.