ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ, ГРУДИ, ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА, ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА И ПРОДОЛЬНЫМ ПЕРЕЛОМОМ КРЕСТЦА

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ, ГРУДИ, ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА, ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА И ПРОДОЛЬНЫМ ПЕРЕЛОМОМ КРЕСТЦА

Научная статья

Белокрылов Н.М.¹, Штадлер Д.И.², Белокрылов А.Н.³, Денисов А.С.⁴, Ладейщиков В.М.⁵, Щеколова Н.Б.^6, *

^1-6 Краевая детская клиническая больница, Пермь, Россия

* Корреспондирующий автор (nb_sh[at]mail.ru)

Аннотация

Подходы к лечению сочетанной травмы иногда не совпадают с общепринятой схемой лечения отдельных повреждений. Изначально на первый план выходит необходимость стабилизации больного и поддержания жизненно важных функций. Особенности кататравмы иногда ставят задачи, которые трудно решить с помощью стандартных подходов, могут возникать трудности в формировании этапности лечения и технические трудности при нетипичных повреждениях. Один из таких необычных случаев сочетанной травмы и его лечения мы хотим представить вниманию специалистов.

Цель: представить клинический случай сочетанного повреждения, в котором на заключительном этапе лечения потребовалась стабилизация тазового кольца в условиях продольного перелома крестца, расколотого при кататравме.

Рассмотрен случай сочетанной травмы головы, груди, конечностей, позвоночника, таза с повреждением тазового кольца с крестцом у больного 14 лет, поступившего в стационар после кататравмы, падения с высоты 12 метров. Первично больной находился в терминальном состоянии, при поступлении диагностирован травматический шок 3 степени. У пациента на 1 этапе выполнена внешняя фиксация конечностей и таза в стержневых конструкциях, далее через 8 дней был проведён остеосинтез костей голеней пластиной и плеча эластичными титановыми стержнями, и на заключительном этапе, через полтора месяца, фиксировано заднее тазовое полукольцо и поясничный отдел позвоночника погружной изогнутой в нескольких плоскостях стержневой U-образной конструкцией.

Больной вертикализирован через 5 месяцев после травмы. Клинический исход хороший. Больной ходит самостоятельно, контрактур не сформировалось, расстройств функции тазовых органов, неврологических расстройств нет, жалоб не предъявляет, за исключением ощущений деталей конструкции под кожей.

Методом выбора при переломе крестца может быть применение транспедикулярной изогнутой U-образной стержневой конструкции, фиксирующей поясничный отдел позвоночника и заднее полукольцо таза.

Ключевые слова: таз, травма, кататравма, нестабильные повреждения тазового кольца, перелом крестца, лечение, внешняя стержневая фиксация, пояснично-тазовая фиксация, илео-сакральные винты.

EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF COMBINED TRAUMA OF THE HEAD, CHEST, MUSCULOSKELETAL SYSTEM, PELVIS WITH THE DISTURBED PELVIC RING AND LONGITUDINAL FRACTURE OF THE SACRUM

Research article

Belokrylov N.M.¹, Shtadler D.I.², Belokrylov A.N.³, Denisov A.S.⁴, Ladeyshchikov V.M.⁵, Shchekolova N.B.^6, *

^1-6 Regional Children's Clinical Hospital (Kraevaya detskaya klinicheckaya bolnitsa), Perm, Russia

* Corresponding author (nb_sh[at]mail.ru)

Abstract

Approaches to the treatment of combined trauma sometimes do not coincide with the generally accepted treatment scheme for individual injuries. Initially, the need to stabilize the patient and maintain vital functions comes to the fore. The features of catatrauma sometimes pose problems that are difficult to solve with the help of standard approaches, there can also be difficulties in forming the stages of treatment and technical difficulties with atypical injuries. The authors would like to present one of such unusual cases of concomitant injury and its treatment to the attention of specialists.

The aim of the study. To present a clinical case of a concomitant injury in which the final stage of treatment required the stabilization of the pelvic ring under conditions of a longitudinal fracture of the sacrum split during catatrauma.

The study examines the case of concomitant injury of the head, chest, limbs, spine, pelvis with damage to the pelvic ring with sacrum in a 14-year-old patient admitted to the hospital after a catatrauma, a fall from a height of 12 meters. Initially, the patient was in a terminal condition; at admission, a traumatic shock of the 3rd degree was diagnosed. At stage 1, the patient underwent external fixation of the limbs and pelvis in rod structures; after 8 days osteosynthesis of the bones of the lower legs with a plate and shoulder with elastic titanium rods was performed, and at the final stage, after a month and a half, the posterior pelvic semicircle and lumbar spine were fixed with a submerged U-shaped rod bent in several planes.

The patient was verticalized 5 months after the injury. The clinical outcome is positive. The patient walks independently, contractures have not formed, there are no disorders of the pelvic organs and no neurological disorders. There are no complaints except for the sensations of structures under the skin.

The method of choice for a sacral fracture may be the use of a transpedicular curved U-shaped rod structure that fixes the lumbar spine and the posterior semicircle of the pelvis.

Keywords: pelvis, trauma, catatrauma, unstable pelvic ring injuries, sacral fracture, treatment, external rod fixation, lumbosacral fixation, iliosacral screws. 

Введение

Сочетанная травма тела представляет собой в первую очередь опасность для жизни человека. Очень высока тяжесть травмы таза у молодых пациентов, и это особенно характерно для повреждений тазового кольца: сложность задачи стабилизации состояния таких больных усугубляется множественными повреждениями скелета и внутренних органов [1]. Одна только травма таза является сложнейшей проблемой травматологии и хирургии, её распространенность составляет 3 % от общего числа скелетной травмы [2], [3]. Нередко при поступлении больного изначально не всегда идёт речь о возможности полноценного функционального восстановления пациента, однако задачей врача является необходимость оценивать ситуацию в целом и по возможности при повреждениях скелета проводить своевременные хирургические пособия, раннюю фиксацию, желательно сразу окончательную, не говоря уже о приоритете восстановления работы жизненно важных органов и систем. Однако этапность этих пособий всё же существует, это определяется крайней тяжестью состояния больного, необходимостью его ранней компенсации. На первый план всегда выходит гемодинамическая стабилизация больного одновременно с проведением травматологических пособий по стабилизации костных отломков, что входит в программу жизненно необходимых противошоковых мероприятий при сочетанной травме [4]. Особенности кататравмы иногда ставят задачи, которые трудно решить с помощью стандартных подходов. Авторы стремятся к малоинвазивной фиксации крестца, так, используется метод триангулярного остеосинтеза переломов крестца, это один из способов стабилизации таза при его вертикально-нестабильных переломах [5]. Не всегда такая возможность может быть реализована, особенно при комплексе других повреждений. Тем не менее, должна быть так или иначе достигнута стабилизация заднего тазового полукольца, созданы условия для консолидации крестца и крестцово-подвздошных сочленений. Один из таких необычных случаев сочетанной травмы мы хотим представить вниманию специалистов.

Цель

Представить клинический случай сочетанного повреждения, в котором на заключительном этапе лечения потребовалась стабилизация задних отделов тазового кольца в условиях продольного перелома крестца, расколотого при кататравме.

Клинический случай

Исследования на людях были одобрены Этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПГМУ им. академика Е.А.Вагнера» МЗ РФ и проводились в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинской декларации. Родители ребенка дали информированное согласие для включения пострадавшего в исследование.

Больной С., 15 лет, ист. 11780, поступил в стационар 8.07.2019 года в состоянии шока 3 ст., лечился с диагнозом: «Кататравма. Сочетанная травма головы, груди, опорно-двигательного аппарата (ОДА), таза с нарушением тазового кольца, продольный перелом крестца. Ушиб головного мозга, закрытый перелом грудины, ушиб правого лёгкого. Закрытый перелом поперечных отростков L3-L4 справа. Нижний гемипарез справа, нарушение тазовых органов. Закрытый перелом передней колонны правой вертлужной впадины, лонных, седалищных костей, разрыв крестцово-подвздошных сочленений. Закрытый перелом правого плеча в средней трети со смещением, нейропатия лучевого нерва, перелом локтевого отростка справа без смещения. Открытые оскольчатые переломы костей обеих голеней со смещением отломков, ушибленные раны обеих голеней. Ушиб мочевого пузыря, контузия верхнего полюса левой почки с подкапсульной гематомой. Травматический шок 3 степени (рис. 1, 2, 3).

Рис. 1 – Больной С., 15 лет. Перелом плеча

Рис. 2 – Больной С., 15 лет. Перелом голеней

Рис. 3 – Больной С., 15 лет. Таз стабилизирован стержневым аппаратом внешней фиксации

 

Травма при падении с высоты 12 метров на железнодорожную насыпь. Доставлен через 40 мин. после падения бригадой скорой помощи в ближайший взрослый стационар. Больной без сознания, артериальное давление при поступлении 65/20, эр. 2,3х10¹². Диагностические и реанимационные мероприятия начаты в приёмном покое, больной сразу же взят в операционную. Помощь оказывалась 2 бригадами травматологов и хирургом. При поступлении по жизненным показаниям в рамках противошоковых мероприятий проведены остеосинтезы аппаратами внешней фиксации обеих голеней, правого плеча, таза. Длительность операции 1 час 40 мин. В первые сутки наряду с инфузионной терапией перелито 576 мл эритроцитарной взвеси и 1170 мл свежезамороженной плазмы.

Ребёнок на следующие сутки переведён в детскую клиническую больницу. 12.07.2019 г. проведена повторная гемотрансфузия 850 мл эритроцитарной массы.

Окончательная стабилизация отломков голеней и плеча выполнена 16.07.2019 г. после поступления в детский стационар, так как стояние отломков было неудовлетворительное, хотя аппараты и обеспечивали их стабильность после оказания первичной помощи (4, 5). На операции проведён демонтаж аппарата внешней фиксации с правого плеча и голеней. На плече выполнена ревизия лучевого нерва, невролиз. Интраоперационно перелито ещё 293 мл эритроцитарной массы. Мероприятия по проведению инфузионной и гемотрансфузионной терапии проводились своевременно с учётом общепринятой практики при сочетанной травме [4]. Переведён из отделения реанимации в отделение травматологии 17.07.2021 г., и оттуда в нейрохирургическое отделение 22.07.2021 г.

Рис. 4 – Тот же больной, окончательный остеосинтез голеней

Рис. 5 – Остеосинтез плеча стержнями, выполнен во время симультантной операции на длинных костях. Стабильность перелома недостаточная, что в последующем привело к избыточному развитию костной мозоли

 

Через 4 недели после поступления начал контролировать функции тазовых органов, восстановились самостоятельные физиологические отправления.

Боли в правой стопе сохранялись ещё в течение 2 месяцев после перенесённой травмы. В отдалённом периоде после травмы через 5 недель развилась инфекция мочевыводящих путей, что потребовало консервативного лечения в плане подготовки к стабилизации заднего тазового полукольца. Проводилась антибактериальная, симптоматическая терапия, лечебная физкультура с учётом использования гипсовых шин до 4 недель после окончательной фиксации плеча и голеней погружными конструкциями. Однако сохранялась проблема по стабилизации заднего тазового полукольца, оставалось не устранённое смещение продольного перелома крестца с его расхождением в дистальном направлении. (рис. 6, 7).

Рис. 6 – Тот же больной, вид таза сзади и спереди по время фиксации в стержневом аппарате внешней фиксации

Рис. 7 – Тот же больной, вид таза и расколотого продольно крестца в различных ракурсах после проведения передней фиксации, грубое смещение сзади сохраняется

 

С учётом исходного состояния больного и ранее проведённой стабилизации тазового полукольца заниматься крестцом раньше не представлялось возможным. 22.08.2021 были проведены демонтаж аппарата внешней фиксации, фиксирующего таз за гребни подвздошных костей, и хирургическая стабилизация заднего тазового полукольца. Выполнена транспедикулярная фиксация L1-L4 cдополнительной фиксацией крестцово-подвздошных сочленений изогнутым U-образным стержнем. Стержень был отмоделирован по форме поясничного лордоза, наклона крестца и расположения задних гребней подвздошных костей (рис. 8, 9).

Рис. 8 – Больной С., 15 лет, вид таза и поясничного отдела позвоночника сзади и спереди после фиксации транспедикулярной конструкцией с использованием U-образного изогнутого стержня

Рис. 9 – Тот же больной, боковой и косой вид на спиральной компьютерной томографии. Форма стержня повторяет физиологические изгибы спины и позвоночника

 

Репозиция крестца не проводилась. В L1-L4 установлены 6 транспедикулярных винтов, и по 2 винта в каждое крестцово-подвздошное сочленение. Вертикализация больного в постели начата 6.09.2021 г. Заживление раны в области крестца и поясничного отдела позвоночника первичным натяжением. Выписан из стационара 20.09.2021 г. После выписки из стационара больной продолжал амбулаторное лечение. Консолидация переломов костей голени и плеча диагностирована через 3 месяца после травмы, к этому же времени прошли явления правостороннего нижнего гемипареза, восстановилась функция лучевого нерва, разрешено вставать через 5 месяцев после травмы. В настоящее время сам стоит, ходит, жалоб не предъявляет, несколько беспокоит выстояние элементов транспедикулярной конструкции под кожей. От удаления конструкций отказывается. Во всех крупных суставах конечностей амплитуда движений восстановлена, симметричная, длина нижних конечностей одинаковая. В психоневрологическом статусе патологии не выявлено. 

Результаты и обсуждение

При оказании помощи при сочетанной травме остро стоят вопросы ухода за больным. Поэтому при открытом остеосинтезе костей голени был сделан выбор в пользу накостных пластин, что позволило в дальнейшем не применять дополнительную гипсовую иммобилизацию. Расстройство функции тазовых органов останавливало специалистов от раннего вмешательства на крестце, тем более что сохранялись опасения потерять уже достигнутую стабильность таза. При сочетанной травме могут возникнуть условия, исключающие одновременную работу на переднем и заднем тазовом полукольце. Особенно остро этот вопрос стоит в случаях грубого повреждения крестца. В этих случаях нет чётких рекомендаций по его остеосинтезу. Проблему осложняет наличие других повреждений скелета, внутренних органов, проведение других симультантных операций. В нашем случае необходимость по жизненным показаниям первично стабилизировать переднее тазовое полукольцо стержневой конструкцией, с одной стороны, требовало ожидания консолидации, с другой – по техническим причинам вмешиваться на крестце в ранние сроки было невозможно. Поэтому в нашем случае методом выбора было применение открытой фиксации поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений для усиления задней фиксации.

Заключение

При сочетанной травме первичная стабилизация костных фрагментов может влиять на последующую тактику реконструктивных оперативных вмешательств. В нашем случае проблемой было повреждение переднего и заднего тазового полукольца с продольным расколотым переломом крестца. Анатомия крестца в ранние сроки не могла быть восстановлена, первично с помощью аппарата внешней фиксации стабилизировано только переднее тазовое полукольцо, а восстановление заднего полукольца с крестцом потребовало открытого хирургического вмешательства с использованием транспедикулярной конструкции Medtronic с индивидуально U-образно изогнутым стержнем. Операция была проведена через 45 дней после кататравмы, стабилизированы поясничный отдел позвоночника, крестец, крестцово-подвздошные сочленения. Исход лечения хороший. Через 5 недель стала возможной вертикализация больного и ходьба.

Этическая экспертиза Родители пациента дали согласие на проведение исследования и публикацию данных по лечению пациента.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Balogh Z. Institutional practice guidelines on management of pelvic fracture-related hemodynamic instability: do they make a difference? / Z. Balogh, E. Caldwell, M. Heetveld, et al. // JTrauma. 2005; 58:778–82
2. Arvieux C. Current management of severe pelvic and perineal trauma / C. Arvieux, F.Thony, C. Broux et al. // J Visc Surg. 2012; 149:227–38
3. Cullinane D.C. Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture–update and systematic review / D.C. Cullinane, H.J. Schiller, M.D. Zielinski et al. // J Trauma. 2011; 71:1850–68
4. Perkins Z.B. Impact on outcome of a targeted performance improvement programme in haemodynamically unstable patients with a pelvic fracture / Z.B. Perkins, G.D. Maytham, L. Koers et al. // BoneJointJ. 2014; 96-B:1090–7.
5. Дулаев А.К. Триангулярный остеосинтез переломов крестца при вертикально-нестабильных повреждениях таза / А.К. Дулаев, И.В. Кажанов, Р.А. Преснов и др. // Новые медицинские технологии / - 2018, № 2 (июнь), С. 17 – 34.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Balogh Z. Institutional practice guidelines on management of pelvic fracture-related hemodynamic instability: do they make a difference? / Z. Balogh, E. Caldwell, M. Heetveld, et al. // JTrauma. 2005; 58:778–82
2. Arvieux C. Current management of severe pelvic and perineal trauma / C. Arvieux, F.Thony, C. Broux et al. // J Visc Surg. 2012; 149:227–38
3. Cullinane D.C. Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture–update and systematic review / D.C. Cullinane, H.J. Schiller, M.D. Zielinski et al. // J Trauma. 2011; 71:1850–68
4. Perkins Z.B. Impact on outcome of a targeted performance improvement programme in haemodynamically unstable patients with a pelvic fracture / Z.B. Perkins, G.D. Maytham, L. Koers et al. // BoneJointJ. 2014; 96-B:1090–7.
5. Dulaev A.K. Trianguljarnyj osteosintez perelomov krestca pri vertikal'no-nestabil'nyh povrezhdenijah taza [Triangular Osteosynthesis Of Fractures Of The Sacrum In Vertically Unstable Pelvic Ring Injuries] / A.K. Dulaev, I.V. Kazhanov, A. Presnov et al. // Novye medicinskie tehnologii [New medical technology] - 2018, № 2 (june), P. 17-34. [in Russian]