АНАЛИЗ ПРОТРОМБОТИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ СВЕРТЫВАЮЩЕЙСЯ СИСТЕМЫ КРОВИ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ТРОМБОЗЫ

АНАЛИЗ ПРОТРОМБОТИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ СВЕРТЫВАЮЩЕЙСЯ СИСТЕМЫ КРОВИ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ТРОМБОЗЫ

Научная статья

Малюжинская Н.В.¹, Моргунова М.А.2, Петрова И.В.³, Большакова О.В.^4, *, Шалтанюк А.Ю.⁵, Шудуева А.Р.⁶

⁴ ORCID: 0000-0001-6923-8146,

^{1, 2, 3, 4, 5, 6} Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, Волгоград, Россия

* Корреспондирующий автор (ksu.bolshakovamalanskay[at]mail.ru)

Аннотация

Тромбофилия – состояние организма, характеризующееся повышенным образованием тромбов, неконтролируемым распространением тромбов за пределы повреждения. Тромбофилия может длительно протекать бессимптомно или проявляться в виде тромбозов. Склонность к тромбозу может быть генетически обусловленной, но эта предрасположенность не обязательно реализуется в виде тромбоза. В статье проведен ретроспективный анализ 34 историй стационарных больных детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет с диагностированным венозным тромбозом. Наиболее часто тромбозы развивались у новорожденных и детей первого года жизни (26,5%), а также у детей старше 10 лет (50%). В анамнезе наследственную отягощенность по тромбофилии имели 47% пациентов. У 24-х детей проведено обследование на полиморфизм генов свертывающей системы крови. Выявлена генетическая предрасположенность возникновения тромбозов в 91,5% случаях. Выявленные изменения: гетерозиготная мутация в гене МТГФР 677Т; 222Т диагностирована у 33,3% пациентов, гомозиготная мутация у 25% детей, при этом гомозиготная мутация в гене МТГФР часто сочеталась с другими мутациями - полиморфизм в гене рецептора фибриногена, ингибитора активатора плазминогена, гетерозиготной мутацией в генах V, VII, XIII факторов, гиперагрегацией тромбоцитов. Мутация Лейдена выявлена у 12,5% обследуемых, дефицит протеинов С, S и плазминогена - у 4,2% детей, умеренный дефицит протеина С - у 4,2%, полиморфизм в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена (IGB3)-3 - у 12,5% обследованных. Не выявлено изменений только у 8,3% (2) из детей. Наиболее частая мутация наблюдалась в гене МТГФР - у 23,5% пациентов.

Ключевые слова: протромботический полиморфизм, ингибитор активатора плазминогена, мутация Лейдена, ген интегрина бета-3, тромбофилия, гетерозиготная мутация, гетерозиготная мутация в гене.

ANALYSIS OF PROTHROMBOTIC PLEOMORPHISM OF GENES OF COAGULATING HEMIC SYSTEM IN CHILDREN WHO UNDERWENT THROMBOSIS

Research article

Malyuzhinskaya N.V.¹, Morgunova M.A. ², Petrova I.V.³, Bolshakova O.V.^4, *, Shaltaniuk A.Yu.⁵, Shudueva A.R.⁶

⁴ ORCID: 0000-0001-6923-8146,

^{1, 2, 3, 4, 5, 6} Volgograd State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Volgograd, Russia

* Corresponding author (ksu.bolshakovamalanskay[at]mail.ru)

Abstract

Thrombophilia is a body state characterized by increased formation of clots and uncontrolled spread of blood clots beyond the damage. Thrombophilia can be asymptomatic for a long time or manifest itself as thrombosis. The predisposition to thrombosis can be genetically conditioned, but this predisposition does not necessarily result in thrombosis. The article contains a retrospective analysis of 34 clinical charts of children inpatients and adolescents aged 0 to 17 years with diagnosed venous thrombosis. The most common thrombosis developed in newborns and children of the first year of life (26.5%), and in children older than ten years old (50%). 47% of patients had the history of the hereditary burden of thrombophilia. 24 children were examined for genes pleomorphism of hemic system coagulation. Genetic predisposition to thrombosis was detected in 91.5% of cases. Revealed changes contain heterozygous mutation in MTGFR 677T gene; 222T was diagnosed in 33.3% of patients, homozygous mutation in 25% of children, while homozygous mutation in MTGFR gene was often combined with other mutations – pleomorphism in the fibrinogen receptor gene, plasminogen activator inhibitor, heterozygous mutation in V, VII, XIII factors, hyper-aggregation of platelets. Leiden mutation was found in 12.5% of the patients, deficiency of C and S proteins and plasminogen in 4.2% of children, moderate deficiency of protein C in 4.2%, pleomorphism in the platelet fibrinogen receptor gene (IGB3)-3 in 12 , 5% of those surveyed. No changes were detected only in 8.3% (2) of children. The most common mutation was observed in MTGFR gene in 23.5% of patients.

Keywords: prothrombotic pleomorphism, inhibitor of plasminogen activator, Leiden mutation, beta-3 integrin gene, thrombophilia, heterozygous mutation, heterozygous mutation in the gene.

Тромбофилия – это хроническое состояние организма, характеризующееся повышенным образованием тромбов, неконтролируемым распространением тромбов за пределы повреждения. Данная патология может длительно протекать бессимптомно или проявляться в виде тромбозов. Склонность к патологическому тромбообразованию называется «состоянием тромботической готовности» и может быть генетически обусловленной, но эта предрасположенность не обязательно реализуется в виде заболевания. Патогенез тромбофилии является комплексным, для возникновения заболевания необходимо одновременное воздействие наследственных и приобретенных факторов. Наследственные тромбофилии могут считаться непосредственной причиной тромбозов только при определенных условиях: хирургические вмешательства, инфекции, травмы, физические перегрузки и др. [7, С. 43], [8, С. 50].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения венозные тромбозы являются одной из самых частых инвалидизирующих причин заболеваемости и смертности в большинстве развитых стран мира. Ранее они рассматривались как заболевание преимущественно взрослого населения, поэтому для педиатрии данная проблема остается до конца неизученной. В детской популяции встречаемость венозных тромбозов варьирует от 0,07 до 0,14 случаев на 10 000 детей и подростков в год. Повторные тромбозы у детей проявляются в среднем в 11,4 % случаев [9, С. 150], [10, С. 62]. Следует отметить, что почти у 50% детей, перенесших венозные тромбозы, не происходит полного лизиса тромба в просвете пораженного сосуда, приблизительно у трети пациентов качество жизни ухудшается за счет посттромботического синдрома, который часто становится причиной приобретенной инвалидности детей и подростков. В медицинской литературе имеются работы, характеризующие значение тромбофилии в формировании тромбоза, и большинство этих данных относятся к ретроспективному анализу и у взрослых.

Поэтому, исследования, посвященные изучению распространенности полиморфизма генов свертывающей системы крови и протромботических полиморфизмов, с анализом степени риска развития артериальных и венозных тромбозов у детей и подростков, актуальны, так как помогут в профилактике возникновения заболевания и в предупреждении развития его осложнений.

Целью данного исследования явилось изучение наследственной отягощенности и региональные особенности протромботического полиморфизма генов свертывающей системы крови у детей и подростков, перенёсших тромбоз вен.

Исследования проходили на базе Волгоградского областного онкологического диспансера. Проведен ретроспективный анализ 34 историй стационарных больных, находившихся на лечении в гематологическом отделении, в возрасте от 0 до 17 лет с объективно подтвержденным диагнозом венозного тромбоза: в том числе новорожденных – 5 (15%), детей до 1 года – 4 (11%), от 1года до 17 лет – 25 (74%). Гендерный состав обследуемых пациентов был представлен следующим образом: мальчиков – 52,9% (n=18), девочек – 47,1% (n=16). Наиболее часто тромбозы развивались у новорожденных и детей первого года жизни - 26,5% (n=9), а также у детей старше 10 лет 50% (n=17).

Анализ статистических данных проводился с использованием пакета программ MS Office Excel 2007. Клинический диагноз венозного тромбоза был выставлен с учетом жалоб пациентов, наличия клинической картины (изменение окраски кожного покрова, повышение температуры кожи пораженной конечности, пастозность и отечность тканей конечности, болевого синдрома в зоне возможного тромбоза, визуализация различной степени выраженности венозных коллатералей, особенно у детей с недостаточно развитым подкожно-жировым слоем, нарушений гемодинамики), результатов ультразвукового дуплексного сканирования и/или компьютерной томографии, выполненной с контрастированием. У 71 % (n=24) пациентов был проведен анализ определения протромботических полиморфных вариантов генов в режиме реального времени методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выполнялись следующие исследования: изучение мутаций в гене V фактора (мутация Лейдена – нарушение распознавания протеином С в активируемом факторе V, замедляющая его инактивацию и разрушение и приводящая к развитию тромбофилии у пациента), в гене протромбина (фактор II) G 20210 G/A, в гене интегрина бета-3 (белка, находящегося в мембране, гликопротеина из надсемейства интегринов, в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена – ITGB3), в гене MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктазы - внутриклеточного фермента, выполняющего  важную функцию в обмене метионина и фолата, принимая участие в переходе гомоцистеина в метионин при условии наличия кофакторов - цианокобаламина (витамина В₁₂), субстрата фолиевой кислоты, пиридоксина (витамина В₆). В медицинской литературе имеются данные о двух разновидностях гена MTHFR. Подробно изученной считается разновидность мутации гена, при которой нуклеотид цитозин (C) заменен на тимидин (T), что вызывает изменение аминокислотного остатка аланина на остаток валина в фрагменте связывания фолата. Такой полиморфизм MTHFR указывается как мутация C677T. У пациентов, гомозиготных по данному варианту (генотип Т/Т), фермент MTHFR обладает чувствительностью к изменению температуры (термолабильность) и теряет свою активность примерно на 65%.

Ретроспективный анализ историй болезни выявил наличие отягощенного наследственного анамнеза у 47% (n=16) детей: родственники перенесли инфаркт миокарда, тромбозы на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей, ишемические и геморрагические инсульты и др.

У 71 % (n=24) пациентов, были выявлены изменения в полиморфизме генов свертывающей системы крови: гетерозиготная мутация в гене MTHFR 677Т; 222Т диагностирована у 33,3% (n=8) пациентов, гомозиготная мутация  обнаружена у 25% (n=6) детей, при этом гомозиготная мутация в гене MTHFR часто сочеталась с другими мутациями - полиморфизм в гене рецептора фибриногена, ингибитора активатора плазминогена, гетерозиготной мутацией в генах V, VII, XIII факторов, гиперагрегацией тромбоцитов. Мутация Лейдена выявлена у 12,5% (n=3) обследуемых, дефицит протеинов С, S и плазминогена выявлен у 4,2% (n=1) ребенка, умеренный дефицит протеина С у 4,2% (n=1) пациентов, полиморфизм в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена (IGB3)-3 диагностирован у 12,5% (n=3) детей. Не выявлено изменений только у 8,3% (n=2) из обследованных пациентов. Лечение венозных тромбозов у детей проводилось согласно федеральным клиническим рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению венозных тромбозов у детей (Москва 2015г).

Таким образом, результаты исследования показали, что у большинства пациентов присутствует генетическая отягощенность и патология в генах свертывающей системы крови. Наследственная предрасположенность к развитию тромбозов выявлена у детей и подростков в 91,5% случаях (n=22). Наиболее частая мутация наблюдалась в гене MTHFR - у 23,5% (n=8) пациентов.

Учитывая высокий риск повторных случаев венозного тромбоза вне зависимости от его этиологии, всем пациентам с данной патологией целесообразно проведение обследования на носительство маркеров тромбофилии, в том числе полиморфизм генов свертывающей системы крови.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы/ References

1. Жарков П.А. Венозные тромбозы у детей со злокачественными новообразованиями (обзор литературы) / Жарков П.А., Румянцев А.Г., Новичкова Г.А. // Российский журнал Детская гематология и онкология. - 2015. - Т. 2. - №1. – С. 66-74.
2. Клинические рекомендации. Детская гематология / под ред. А.Г.Румянцева, А.А.Масчана, Е.В.Жуковской. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2015. – с.283 – 317.
3. Малюжинская Н.В. Анемии детского возраста / Малюжинская Н.В., Моргунова М.А., Петрова И.В. и др. Волгоград, 2018 - С.300.
4. Малюжинская Н.В. Современные аспекты лечения и профилактики геморрагической болезни новорожденных / Малюжинская Н.В., Петрова И.В., Новикова О.В. и др. // Лекарственный вестник. – 2017. – Т. 11. № 4 (68). – С. 23-26.
5. Момот А.П. Проблема тромбофилии в клинической практике. Российский журнал детской гематологии и онкологии НОДГО №1, - 2015 - С.36-48.
6. Петрова И.В. Структура онкологических заболеваний у детей раннего возраста / Петрова И.В., Бублик Т.А. // Педиатр. – 2017. –Т. 8. №S. – С. М.261-М.262.
7. Петрова И.В. Современные методы профилактики и лечения ранней анемии недоношенных детей / Петрова И.В., Моргунова М.А., Заячникова Т.Е. и др. // Лекарственный вестник. – 2011. – Т. 6. №2 (42). – С. 40-44.
8. Петрова И.В. Внутриутробные инфекции перинатального периода / Петрова И.В., Никифорова Е.М., Арова А.А. и др. // Волгоград, 2012. 108 с.
9. Практическая коагулология // под ред. А.И. Воробьева / – М.: практическая медицина, 2012. – С. 192
10. Свирин П.В. Педиатрические тромбозы: применение далтепарина натрия для лечения и профилактики / Свирин П.В., Ларина Л.Е, Жарков П.А. и др. // Российский журнал детской гематологии и онкологии НОДГО №1, 2015. - С.61- 65.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Zharkov P.A. Venoznye trombozy u detei so zlokachestvennymi novoobrazovaniyami (obzor literatury). [Venous Thrombosis in Children with Malignant Neoplasms (review of literature)] / Zharkov P.A. Rumyantsev A.G., Novichkova G.A. // Rossiyskiy zhurnal Detskaya gematologiya i onkologiya [Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology]. – 2015. – V. 2. – No. 1. – P. 66-74. [in Russian]
2. Klinicheskie rekomendatsii. Detskaya gematologiya [Clinical Recommendations. Pediatric Hematology] / ed. by A.G. Rumyantsev, A.A. Maschan, E.V. Zhukovskaya. - M.: GEOTAR-Media, 2015. – p.283 – 317. [in Russian]
3. Malyuzhinskaya N.V. Anemii detskogo vozrasta. [Anemia of Childhood] / Malyuzhinskaya N.V., Morgunova M.A., Petrova I.V. and others // Volgograd, 2018 – P.300. [in Russian]
4. Malyuzhinskaya N.V. Sovremennye aspekty lecheniya i profilaktiki gemorragicheskoi bolezni novorozhdennykh. [Modern Aspects of Treatment and Prevention of Hemorrhagic Disease of Newborns] / Malyuzhinskaya N.V., Petrova I.V., Novikova O.V. and others // Lekarstvennyy vestnik [Medicinal Herald]. 2017. Vol. 11. No. 4 (68). P. 23-26. [in Russian]
5. Momot A.P. Problema trombofilii v klinicheskoi praktike. [Problem of Thrombophilia in Clinical Practice] // Rossiyskiy zhurnal detskoy gematologii i onkologii NODGO [Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology of National Society of Pediatric Hematology and Oncology] No. 1 – 2015 – P.36-48. [in Russian]
6. Petrova I.V. Struktura onkologicheskikh zabolevanii u detei rannego vozrasta [Structure of Cancer in Young Children] / Petrova I.V., Bublik T.A. // Pediatr [Pediatrician]. 2017. V. 8. No.S. C. M.261-M.262. [in Russian]
7. Petrova I.V. Sovremennye metody profilaktiki i lecheniya rannei anemii nedonoshennykh detej [Modern Methods of Prevention and Treatment of Early Anemia of Prematurely-Born Children] / Petrova I.V., Morgunova M.A., Zaiachnikova T.E. and others // Lekarstvennyy vestnik [Medicinal Herald] 2011. V. 6. No. 2 (42). P. 40-44. [in Russian]
8. Petrova I.V. Vnutriutrobnye infektsii perinatalnogo perioda [Intrauterine Infections of Perinatal Period] / Petrova I.V., Nikiforova E.M., Arova A.A. and others // Volgograd, 2012. P. 108 [in Russian]
9. Prakticheskaya koagulologiya [Practical Coagulation] // ed. by A.I. Vorobyeva / - M.: Practical Medicine, 2012. – P. 192 [in Russian]
10. Svirin P.V. Pediatricheskie trombozy: primenenie dalteparina natriya dlia lecheniya i profilaktiki. [Pediatric Thrombosis: Use of Dalteparin Sodium for Treatment and Prevention] / Svirin P.V., Larina L.E, Zharkov P.A. and others // Rossiyskiy zhurnal detskoy gematologii i onkologii NODGO [Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology of National Society of Pediatric Hematology and Oncology] No. 1, 2015. – P.61-65. [in Russian]