Наши журналы
Опубликовать статью Вход и регистрация
Расширенный поиск
Разделы статьи

РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЙ ПРИ ОТСРОЧЕННОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В РЕГИОНАЛЬНОМ СОСУДИСТОМ ЦЕНТРЕ

Научная статья
Кузьмина Н.М.
Максимов Н.И.
Зайцев Д.С.
Ахметшина Д.Г.
DOI:
https://doi.org/10.23670/IRJ.2017.64.020
Выпуск: № 10 (64), 2017
Опубликована:
2017/10/18
PDF

Кузьмина Н.М.1; Максимов Н.И.2, Зайцев Д.С.3, Ахметшина Д.Г.4

1Аспирант кафедры госпитальной терапии с курсами кардиологии и функциональной диагностики ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г.Ижевск, 2д.м.н. профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсами кардиологии и функциональной диагностики ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск, 3врач ультразвуковой диагностики БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», г. Ижевск, 4врач-кардиолог отделения инфаркта миокарда №1 БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» г. Ижевск

РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЙ ПРИ ОТСРОЧЕННОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В РЕГИОНАЛЬНОМ СОСУДИСТОМ ЦЕНТРЕ

Аннотация

Актуальность исследуемой проблемы обусловлена высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Целью исследования является изучение результатов отсроченной реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме (ОКС) в реальной клинической практике. В Удмуртской Республике преимущественно проводится спасительное и отсроченное (подготовленное) чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). У 77% пациентов на момент поступления уже сформировался патологический зубец Q/QS. С увеличением времени от начала заболевания до отсроченного ЧКВ фракция выброса (ФВ) выше, чем у пациентов, прошедших ЧКВ ранее. Конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) имеет меньшее значение при проведении ЧКВ в период 1-6 часов от начала заболевания, а также спустя 12 часов. В Удмуртской Республике имеет место высокая приверженность к лечению статинами и антиагрегантной терапии.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, чрескожное коронарное вмешательство.

Kuzmina N.M.1, Maksimov N.I.2, Zaitsev D.S.3, Akhmetshyna D.G.4

1Postgraduate Student of the Department of Hospital Therapy with Courses of Cardiology and Functional Diagnostics of the FSBEI of Higher Education “Izhevsk State Medical Academy” of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2MD, Professor, Head of the Department of Hospital Therapy with Courses of Cardiology and Functional Diagnostics of FSBEI of Higher Education “Izhevsk State Medical Academy” of the Ministry of Health of the Russian Federation, Izhevsk, 3Doctor of Ultrasonic Diagnostics of the Budgetary Institution of Health, Izhevsk, 4Cardiologist of the Department of Myocardial Infarction No.1 Budgetary Institution of Health, Izhevsk

OBSERVATION RESULTS WITH DELAYED MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN A REGIONAL VASCULAR CENTRE

Abstract

The topicality of the considered problem is caused by high mortality as a result of cardiovascular diseases. The aim of the research is to study the results of delayed myocardial revascularization in acute coronary syndrome (ACS) in real clinical practice. Saving and delayed (prepared) percutaneous coronary intervention (PCI) is predominantly performed in the Udmurt Republic. In case of 77% of patients the pathological Q/QS prong is already formed at the time of admission. With an increase in the time from the onset of the disease to the delayed PCI, the ejection fraction (EF) is higher than in case of patients who have undergone PCI before. The end diastolic volume (EDV) of the left ventricle (LV) is of less importance in the course of PCI for 1-6 hours from the onset of the disease or after 12 hours from the onset of the disease. There is a high adherence to statin and antiplatelet therapy in the Udmurt Republic.

Keywords: ischemic heart disease, acute coronary syndrome, myocardial infarction, unstable angina, percutaneous coronary intervention.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - социально значимое заболевание. Для ИБС характерна высокая распространенность среди населения, рецидивирующее течение заболевания, неоднократное и длительное стационарное лечение. Обострение ИБС, в частности острый коронарный синдром (ОКС) – одна из наиболее частых причин госпитализации больных.

ОКС обозначает любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). При ОКС высока вероятность развития ИМ с его осложнениями (аритмии, сердечная недостаточность), существенной остается и высокая смертность больных [1, С. 31].

Причиной ИБС принято считать атеросклероз сосудов сердца. Наиболее значимыми осложнениями атеросклеротического процесса являются:

  1. Гемодинамически значимое сужение просвета артерии за счет атеросклеротической бляшки.
  2. Разрушение фиброзной капсулы, ее изъязвление, последующий запуск агрегации тромбоцитов и образование пристеночного тромба.
  3. Разрыв фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки и выпадение в просвет сосуда содержимого липидного ядра детрита, который может стать источником эмболии и ли формирования пристеночного тромба [2, С. 13].
  4. Кровоизлияние в бляшку из вновь образованных микрососудов, что способствует разрыву покрышки и формированию тромба на поверхности атеросклеротической бляшки.
  5. Отложение солей кальция в атероматозные массы, межуточное вещество и фиброзную ткань, что приводит к увеличению плотности атеросклеротической бляшки [3, С. 1413].

В настоящее время в лечении ИБС большая роль отводится своевременной реваскуляризации миокарда. Это стало возможно с развитием высокотехнологичной медицинской помощи при ОКС в виде ЧКВ.

Разновидности чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных инфарктом миокарда:

- первичное ЧКВ – вмешательство, осуществляемое в инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) в течение первых 12 часов заболевания без предшествующей тромболитической терапии [4, С. 13];

- спасительное ЧКВ – вмешательство, осуществляемое в артерии, остающейся окклюзированной после введения тромболитических средств [5, С. 94];

- подготовленное или отсроченное ЧКВ – запланированное вмешательство в период 12 часов от развития симптомов ИМ, осуществляемое вскоре после применения фибринолитических средств и (или) блокаторов рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов [6, С. 733], [7, С. 68], [8, С. 2501].

Нет единого мнения, что ЧКВ показано для рутинного проведения пациентам позже 12 часов от начала симптомов при отсутствии клинических и/или электрокардиографических доказательств прогрессирующей ишемии. [9, С. 1598].

Имеются данные о том, что наибольшее положительное влияние реперфузионной терапии на смертность ожидается в первые 1–3 часа от начала симптомов, что связывают с возможностью предотвратить гибель основной массы ишемизированного жизнеспособного миокарда при быстром восстановлении кровотока по окклюзированной коронарной артерии именно в эти сроки заболевания.

Формирование тромба приводит к окклюзии просвета сосуда и возникновению ишемии в соответствующем участке миокарда (гипоксия ткани) [14, С. 429]. Если принять быстрые лечебные меры по разрушению тромба, то в ткани восстанавливается снабжение кислородом (реоксигенация). Показано, что в момент реоксигенации резко возрастает образование активных форм кислорода, которые могут повреждать клетку [10, С. 2686], [11, С. 825], [12, С. 2851], [13, С. 2512].

Согласно Европейским Рекомендациям по лечению острого инфакта миокарда со стойким подъемом сегмента ST 2017 года реперфузионная терапия показана всем пациентам, поступившим в центр ЧКВ спустя ≤ 12 часов от начала симптомов (класс и уровень доказательности I A). Если невозможно в течение 12 часов доставить пациента в центр ЧКВ, то предпочтительно провести тромболитическую терапию при отсутствии противопоказаний (класс и уровень доказательности I A). Спустя 24 часа от начала заболевания ангиография показана в случаях, когда симптомы купировались и сегмент ST спускается к изолинии спонтанно либо после инфузии нитроглицерина (класс и уровень доказательности I C). Первичное ЧКВ спустя 12 часов от начала заболевания показано у пациентов с сохраняющимися симптомами ишемии миокарда, жизнеугрожающими аритмиями, гемодинамической нестабильностью (класс и уровень доказательности I C). Рутинное проведение ЧКВ должно быть рассмотрено у пациентов, поступивших спустя 24-48 от начала симптомов (класс и уровень доказательности IIa B). Рутинное проведение ЧКВ спустя 48 часов  от начала заболевания у пациентов без прогресирования ишемии при окклюзии ИСКА не показано (класс и уровень доказательности IIIA).

На сегодняшний день недостаточно исследований по изучению отсроченного и спасительного ЧКВ у больных с ОКС. Проведенные исследования, как правило, включали пациентов с сохраненной фракцией выброса, стабильной стенокардией.

Цель. Оценить результаты ЧКВ в Удмуртской Республике (УР) в виде отсроченного ЧКВ при остром коронарном синдроме в условиях реальной клинической практики.

Методы исследования. Ретроспективно изучено 155 историй болезни пациентов, поступивших в Республиканский Клинико-диагностический центр в 2015 году по поводу ОКС для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и проходивших лечение в отделении инфаркта миокарда №1. Всем пациентам проведено ЧКВ ИСКА. Спустя 2 года после проведения отсроченного ЧКВ 95 пациентов приглашены для проведения эхокардиографии (ЭхоКГ). Оценка параметров фракции выброса (ФВ) и конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка проводилась с помощью двухмерной ЭхоКГ по Simpson.

Результаты. В 2015 году в отделение инфаркта миокарда №1 с нестабильной стенокардией поступили 22 человека, с инфарктом миокарда -133 человека. Возраст составил в среднем 59 лет (min-34 года, max-88 лет). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем-27,02±2,87 кг/м2. Время от начала болей до ЧКВ у 30 пациентов составило 1-6 часов, у 11 пациентов – 6-12 часов, у 114 пациентов – более 12 часов. У 77% пациентов на момент поступления сформировался патологический зубец Q/QS. ОКС без подъема сегмента ST выявлен у 47 пациентов, с подъемом сегмента ST у 108 пациентов (70%). Тромболитическая терапия проведена в 27% случаев на догоспитальном этапе. Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) - у 42 пациентов (стенозы в пределах 15-80%), у 14 пациентов (9%) стенозы достигали 50-80%. Стенозы более 75% в проксимальном отделе передней межжелудочковой артерии имели 64 пациента (41%), в среднем – 61 пациент (39%), в дистальном – 17 пациентов (11%). Стенозы более 75% в проксимальном отделе огибающей артерии имели 28 пациентов (38%), в среднем – 13 пациентов (18%), в дистальном – 32 пациента (44%). Стенозы более 75% в проксимальном отделе правой коронарной артерии имели 26 пациентов (25%), в среднем – 59 пациентов (58%), в дистальном - 17 пациентов (17%). Всем пациентам проведено стентирование ИСКА. Из 95 приглашенных пациентов согласно опроса 76 принимают статины, 83 пациента принимают ацетилсалициловую кислоту регулярно. Двойную антиагрегантную терапию в течение 1 года принимали 44 пациента (46%), более 1 года - 37 пациентов (39%), менее 1 года - 14 пациентов (15%).

Проанализированы протоколы эхокардиографии 95 пациентов, приглашенных 2 года спустя после проведенного отсроченного ЧКВ. Изучалась ФВ и КДО ЛЖ по Simpson (табл.1, 2).

 

Таблица 1 – ФВ при отсроченном ЧКВ

Время от начала болей до ЧКВ 1-6 часов 6-12 часов Более 12 часов
Средняя ФВ, % 52,48±6,41 54,36±7,45 58,45±7,61
   

Таблица 2 – КДО при отсроченном ЧКВ

Время от начала болей до ЧКВ ‹1 часа, 6 часов ‹6часов, ≤12 часов ‹12 часов
Средний КДО, % 127,36±8,21 141,45±9,45 135,17±9,35
 

Выявлены по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена обратная связь между временем от начала заболевания до ЧКВ и конечным диастолическим объемом (КДО) ЛЖ, измеренным спустя 2 года от ЧКВ (rs=-0.17; p‹0.05);  обратная связь между временем от начала заболевания до ЧКВ и ФВ, измеренной спустя 2 года от ЧКВ (rs=-0.33; p‹0.01); обратная связь между временем от начала заболевания до ЧКВ и размером полости правого желудочка в диастолу, измеренного спустя 2 года от ЧКВ (rs=-0.58; p‹0.01).

Обсуждение. Подавляющее число пациентов поступило на ЧКВ спустя 12 часов и более от начала симптомов. У 77% пациентов образовался патологический зубец Q/QS на момент поступления. В основном имеет место проведение отсроченного или спасительного ЧКВ. При отсроченном ЧКВ  в отдаленном периоде наблюдений через 2 года средняя ФВ оказалась выше у пациентов, прошедших ЧКВ спустя более 12 часов от начала заболевания. КДО имеет меньшее значение при проведении ЧКВ в период 1-6 часов от начала заболевания, а также спустя 12 часов. В нашей республике имеет место высока приверженность к лечению статинами и антиагрегантной терапии.

Выводы. Таким образом, эффективность отсроченного ЧКВ несомненна, но необходимы дополнительные расчеты для определения оптимального времени его проведения. Результаты исследования требуют дальнейшего изучения и проведения анализа влияния ряда факторов (исходное состояние миокарда, медикаментозная терапия) на параметры сердца после ЧКВ.

Список литературы / References

  1. Gabriel Steg (Chairperson) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). / Authors/Task Force Members: (France), Stefan K. James (Chairperson) (Sweden), Dan Atar (Norway), and others [Электронный ресурс] // European Heart Journal. – 2012. - №33(20). -Р. 2569-2619. doi: 10.1093/eurheartj/ehs215
  2. Новицкий В.В., Патофизиология / В.В. Новицкий, Е.Д. Гольдберг. - 2009 г. - Т. 2. С. 13-16.
  3. Zijlstra F. Long-term benefit of primary angioplastyas compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction / Zijlstra F., Hoorntje J.C., de Boer and others // The New England Journal of Medicine. – 1999. - №. 341. – Р. 1413–1419.
  4. Keeley E.C. Primary angioplasty vs. intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials / Keeley E.C., Boura J.A.& Grines C.L. // Lancet. – 2003. - № 361. – Р. 13–20.
  5. Widimsky P. Long distance transport for primary angioplasty vs. immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial - PRAGUE-2 / P. Widimsky, T. Budesinsky, D. Vorac and others // European Heart Journal. – 2003. - № 24. – Р. 94–104.
  6. Andersen H.R. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction / H.R. Andersen, T.T. Nielsen, K. Rasmussen and others // The New England Journal of Medicine. - - № 349. – Р. 733–742.
  7. Wijns W. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation is accredited by the European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC) / W. Wijns, P. Kolh, N. Danchin and others [Электронный ресурс] / European Heart Journal. – 2012. http://www.oxforde-learning.com/eurheartj and European Society of Cardiology http://www.escardio.org/ guidelines.
  8. Windecker S. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / S. Windecker, M. Zembala // European Heart Journal. – 2014. - № 31. - Р. 2501–2555.
  9. Bonnefoy E. Comparison of primaryangioplastyand pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up / E Bonnefoy, G. Steg, F. Boutitie and others // European Heart Journal. – 2009. - № 30. - Р.1598–1606.
  10. Morrison L.J. Mortality and pre-hospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis / L.J. Morrison, P.R. Verbeek, A.C.McDonald and others // JAMA 2000. - № 283. – Р. 2686–2692.
  11. Bonnefoy E. Primary angioplasty vs. pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study / E. Bonnefoy, F. Lapostolle, A.Leizorovicz and others // Lancet. – 2002. - № 360. – Р. 825–829.
  12. Steg P.G. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial / P.G. Steg, E. Bonnefoy, S. Chabaud and others // Circulation. - 2003. - № 108. – Р. 2851–2856.
  13. Pinto, D.S. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase / D.S. Pinto, P.D.Frederick, A.K. Chakrabarti and others // Circulation. - 2011. - № 124. - Р. 2512–2521.
  14. Северина Е.С. Биохимия: Учеб. для вузов. / Е.С. Северина – Москва, 2003 - Стр. 429-433.

Список литературы на английском языке / References in English

  1. Gabriel Steg (Chairperson) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). / Authors/Task Force Members: (France), Stefan K. James (Chairperson) (Sweden), Dan Atar (Norway), and others [Электронный ресурс] // European Heart Journal. – 2012. - № 33(20). – Р. 2569-2619. doi: 10.1093/eurheartj/ehs215
  2. Novitskiy V.V., Patofiziologiya [Pathophysiology] / V.V. Novitskiy, E.D. Gol'dberg. – V. 2 - 2009 g. P. 13-16. [In Russian]
  3. Zijlstra F. Long-term benefit of primary angioplastyas compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction / Zijlstra F., Hoorntje J.C., de Boer and others // The New England Journal of Medicine. – 1999. - №. 341. – Р. 1413–1419.
  4. Keeley E.C. Primary angioplasty vs. intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials / Keeley E.C., Boura J.A.& Grines C.L. // Lancet. – 2003. - № 361. – Р. 13–20.
  5. Widimsky P. Long distance transport for primary angioplasty vs. immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial - PRAGUE-2 / P. Widimsky, T. Budesinsky, D. Vorac and others // European Heart Journal. – 2003. - № 24. – Р. 94–104.
  6. Andersen H.R. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction / H.R. Andersen, T.T. Nielsen, K. Rasmussen and others // The New England Journal of Medicine. - - № 349. – Р. 733–742.
  7. Wijns W. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation is accredited by the European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC) / W. Wijns, P. Kolh, N. Danchin and others
  8. [Электронный ресурс] / European Heart Journal. - 2012. http://www.oxforde-learning.com/eurheartj and European Society of Cardiology http://www.escardio.org/ guidelines.
  9. Windecker S. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / S. Windecker, M. Zembala // European Heart Journal. – 2014. - № 31. - Р. 2501–2555.
  10. Bonnefoy E. Comparison of primaryangioplastyand pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up / E Bonnefoy, G. Steg, F. Boutitie and others // European Heart Journal. – 2009. - № 30. - Р.1598–1606.
  11. Morrison L.J. Mortality and pre-hospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis / L.J. Morrison, P.R. Verbeek, A.C. McDonald and others // JAMA 2000. - № 283. – Р. 2686–2692.
  12. Bonnefoy E. Primary angioplasty vs. pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study / E. Bonnefoy, F. Lapostolle, A. Leizorovicz and others // Lancet. – 2002. - № 360. – Р. 825–829.
  13. Steg P.G. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial / P.G. Steg, E. Bonnefoy, S. Chabaud and others // Circulation. – 2003. - № 108. – Р. 2851–2856.
  14. Pinto, D.S. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase / D.S. Pinto, P.D. Frederick, A.K. Chakrabarti and others // Circulation. - 2011. - № 124. - Р. 2512–2521.
  15. Severina E.S. Biokhimiya: Ucheb. dlya vuzov. [Biochemistry: Proc. For universities.] / E.S. Severina – Moskva. – 2003.  -  429-433. [In Russian]