ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ В УСЛОВИЯХ МЕЖРАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

Теувов А.А.¹, Базиев A.M.², Калибатов Р.М.³, Апшацев А.А.⁴

¹ORCID: 0000-0003-3405-937X, кандидат медицинских наук, доцент, Кабардино-Балкарский государственный университет им. X. М. Бербекова, ²ORCID: 0000-0001-6360-6577, кандидат медицинских наук, доцент, Кабардино-Балкарский государственный университет им. X. М. Бербекова, ³ORCID: 0000-0003-0062-9450, кандидат медицинских наук, главный врач, ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава КБР, ⁴ORCID: 0000-0002-2744-6702, заведующий хирургическим отделением, ГБУЗ «Межрайонная многопрофильная больница» г. Нарткала

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ В УСЛОВИЯХ МЕЖРАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

Аннотация

В статье проанализирован опыт освоения и 2-х летнего применения эндовидеохирургических методов в лечении острого аппендицита в условиях межрайонной многопрофильной больницы. Произведен сравнительный анализ лечения 232 больных хирургического отделения  ГБУЗ «ММБ» г. Нарткала Урванского района Кабардино - Балкарской республики за 2014-2016г.г. Все больные были разделены на группы в зависимости от способа аппендэктомии. Основную группу составил 51 (22%) пациент, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия, контрольную - 181 (78%) больной, которым произведена  традиционная аппендэктомия. Оценены исходы и перспективы развития эндовидеохирургии в экстренной хирургии в условиях межрайонной больницы.

Ключевые слова: острый аппендицит, эндовидеохирургия, лапароскопическая аппендэктомия.

Teuvov A.A.¹, Baziev A.M.², Kalibatov R.M.³, Apshaptsev A.A.⁴ 

¹ORCID: 0000-0003-3405-937X, MD, Associate Professor, Kabardino-Balkaria State University named after H.M.Berbekova, ²ORCID: 0000-0001-6360-6577, MD, Associate Professor, Kabardino-Balkaria State University named after H.M.Berbekova, ³ORCID: 0000-0003-0062-9450, MD, Head Physician of the State Clinical Hospital “Republican Clinical Hospital” of the Ministry of Health of the Kabardino-Balkaria Republic, ⁴ORCID: 0000-0002-2744-6702, Head of the Surgical Department of the Regional Clinical Hospital “Interdistrict Multiprofile Hospital” in Nartkala

LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY UNDER THE CONDITIONS OF THE INTERDISTRICT HOSPITAL

Abstract

The article analyzes the experience of mastering and applying endovideosurgical methods in the treatment of acute appendicitis in the interdistrict multi-profile hospital for 2 years. We conducted comparative analysis of the treatment of 232 patients in the surgical department of the State Budgetary Healthcare Institution “MMB” in the town of Nartkala of the Urvan district of the Kabardino-Balkaria Republic during 2014-2016. All patients were divided into groups, depending on the method of appendectomy. The main group consisted of 51 (22%) patients who underwent laparoscopic appendectomy, control group was comprised of 181 (78%) with traditional appendectomy. The outcomes and prospects of endovideosurgery development in emergency surgery in an interdistrict hospital are estimated.

Keywords: acute appendicitis, endovideosurgery, laparoscopic appendectomy.

Проблема в лечении острого аппендицита, несмотря на все достижения хирургии за более чем вековой опыт, остается актуальной и в настоящее время. Данная патология является одним из самых распространенных хирургических заболеваний в неотложной хирургии и составляет 1-4 случая на 1000 человек во всем мире [5, С. 4]. Ошибочная диагностика при остром аппендиците составляет 12-31%. Летальность на протяжении последних лет практически не изменилась и составляет 0,2-0,4%. Причиной таких исходов служит не только поздние обращения больных, но и высокий процент диагностических ошибок на всех этапах госпитализации [3, С. 35].

Однако даже при использовании в тактике лечения острого аппендицита таких методик как малоинвазивная хирургия, лигатурная обработка основания отростка и т.д., летальность при данной патологии прямо пропорциональна деструкции стенки аппендикса, и составляет от 0,1% при неперфоративном аппендиците до 3% при его перфорации [6, С. 18]. При госпитализации позже 24 часов с момента начала заболевания риск неблагоприятных исходов в 5-10 раз выше, чем среди пациентов, поступивших в более ранние сроки [9, С. 398].

Начиная с середины 80-х годов, тактика лечения острого аппендицита претерпела значительные изменения. В нашей стране, лапароскопическая аппендэктомия уже несколько десятилетий используется в работе ведущих клиник, но даже и в настоящее время внедрение и применение этой методики оперативного лечения прослеживается не во всех ЛПУ [7, С. 15]. На наш взгляд это связано со следующими причинами:

а) до сих пор нет четко утвержденных показаний и противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии;

б) четко не сформулированы положительные и отрицательные стороны эндовидеохирургической аппендэктомии.

Цель исследования: оценить  эффективность хирургического лечения больных с острым аппендицитом при использовании лапароскопии в условиях районной больницы.

Материал и методы. Произведен сравнительный анализ лечения 232 больных хирургического отделения  ГБУЗ «ММБ» г. Нарткала Урванского района Кабардино - Балкарской республики за 2014-2016г.г. Начиная с конца 2015 года в условиях больницы начали проводить лапароскопическую аппендэктомию.

В ходе анализа историй болезни мы оценивали такие параметры как:

• течение раннего послеоперационного периода,
• продолжительность болевого синдрома,
• срок активизации больного,
• количество и характер осложнений,
• производились ли повторные вмешательства по поводу возникших осложнений,
• сроки пребывания больного в стационаре,
• период восстановления трудоспособности.

Конверсий и летальных исходов в наших исследованиях не наблюдалось.

Все больные были разделены на группы в зависимости от способа аппендэктомии. Основную группу составил 51 (22%) пациент, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия, контрольную - 181 (78%) больной, которым произведена  традиционная аппендэктомия.

Соотношение больных по возрасту и полу представлено в таблице №1.

 

Таблица 1 – Возрастной и половой состав больных

 

Из таблицы №1 видно, что при статистической обработке обе группы по возрастному и половому составу практически не имели  различий (р=0,85и р=0,75 соответственно). Сравниваемые группы были сопоставимы по частоте выявления, характеру сопутствующей патологии и степени деструкции червеобразного отростка.

Средний возраст оперированных больных (33,14±7,93 года) наглядно доказывает большую социальную значимость изучаемой проблемы. Незначительное превалирование численности мужчин в исследуемых группах совпадает с данными мировой литературы  [1, С.52], [10, С.99].

Длительность заболевания к моменту госпитализации составила в основной группе в среднем 40,6±22,6 часа и в контрольной 41,5±23,2 часа. Основная масса пациентов доставлена в стационар в течение 24 часов с момента начала болей, однако примерно 15%  больных поступала позже 24 часов.

Частота различных морфологических форм острого аппендицита представлена в таблице №2.

 

Таблица 2 – Морфологические формы острого аппендицита

	Катаральный	Флегмонозный	Гангренозный
Основная группа	12 (23,5 %)	25 (49%)	14 (27,5%)
Контрольная группа	28 (15,5%)	135 (74,6%)	18 (9,9%)
Всего	40 (17,2%)	160 (69%)	32 (13,8%)

 

Из таблицы №2 видно, что основную массу при клинико-морфологическом исследовании острого аппендицита составили деструктивные формы (82,8%).

Все операции выполнялись под наркозом и с интраоперационной профилактикой гнойных осложнений посредством однократного введения антибиотиков цефалоспоринового ряда. Для выполнения операций применялось стандартное эндовидеохирургическое оснащение.

Аппендэктомия осуществлялась антеградно, обработка брыжейки аппендикса выполнялась монополярной коагуляцией диссектором с коагуляцией a. appendicularis на протяжении, что позволяло надежно достичь гемостаза [8, С. 50].

Обработка культи нами производилась традиционным «лигатурным» способом: 2 петли Roeder накладывались на остающуюся часть, причем узел формировался вне брюшной полости с последующим низведением его при помощи пушера [4, С. 68]. Главным принципом профилактики инфицирования троакарных доступов являлось исключение контакта отростка с раной передней брюшной стенки. Извлечение отростка непосредственно через послеоперационную рану ни разу не производилось. Затем брюшную полость промывали раствором антисептика с последующей аспирацией. Заканчивали операцию дренированием брюшной полости с последующим удалением дренажной трубки на следующие сутки [2, С. 52].

Оперативные вмешательства в среднем продолжались  40,1± 6,4 мин, и, надеемся, будут иметь тенденцию к сокращению с накоплением опыта.

По результатам наших исследований, в основной группе болевой синдром у 46% больных уменьшался и вовсе прекращался через 11-13 часов после оперативного вмешательства, а у 85% - уже к концу первых суток. В контрольной группе больных 76% пациентов предъявляла жалобы на боли в течение 30-32 часов после операции,  и лишь к концу вторых суток боль переставала тревожить большинство больных. 23% больных прекращали жаловаться на боли в послеоперационной ране только к концу третьих суток. В качестве обезболивающего средства в основной группе использовался кеторол (1-2 внутримышечных инъекции), тогда как в контрольной кроме кеторола (3-4 инъекции) вводились дополнительно и наркотические анальгетики (1-2 инъекции).

При анализе активизации больных отмечено, что после лапароскопической аппендэктомии 83% больных проявляла активность через 13-14 часов после операции, тогда как после обычной аппендэктомии это время увеличивалось почти вдвое.

В основной группе средняя продолжительность нахождения пациента в стационаре составила 4,5±0,4 койко-дня, в группе сравнения - 8,6±1,2. При этом стремления к ранней выписке больных не было, учитывая тот факт, что осложнения могут проявляться и позже 2-3 суток.

В наших наблюдениях интраоперационных и послеоперационных  осложнений не отмечено ни в одной из групп.

Средний срок восстановления трудоспособности после лапароскопической аппендэктомии составил 9,4±2,1 суток, после традиционной аппендэктомии – 16,2±1,8 суток.

Таким образом, активная хирургическая тактика «ММБ» г. Нарткала экономически обоснована, так как приводит к меньшим затратам стационара.

Можно полагать, что ряд таких преимуществ лапароскопической аппендэктомии, как отсутствие необходимости использовать наркотические анальгетики, восстановление активности больных в более короткие сроки, экономия лекарственных и перевязочных средств, сокращение длительность пребывания больного в стационаре, достижение выраженного косметического эффекта, будет иметь все большее число сторонников, будучи выигрышной альтернативой традиционной открытой технике.

Список литературы / References

1. Ермолов А.С. Профилактика ранних послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии / А.С. Ермолов, В.Д. Левитский, А.А. Гуляев и соавт. // Неотложная медицинская помощь. - - №3. - с. 51-55.
2. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая аппендэктомия / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин // М., 1993. – С. 65.
3. Гринберг А.А. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / А.А. Гринберг, С.В. Михайлусов, Р.Ю. Тронин, Г.Э. Дроздов. // М. : Триада-Х, 1998. - 128 с.
4. Ивахов Г.Б. К вопросу о целесообразности кисетного шва при лапароскопической аппендэктомии / Г.Б. Ивахов, А.В. Устименко // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2010. - Т. 5. - № 1. - С. 67−68.
5. Прудков М.И. Острый аппендицит. Клиника. Традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение / М.И. Прудков, С.В. Пискунов, А.Н. Никифоров // Екатеринбург : Издательство Уральского университета, 2001. – 40 с.
6. Пугаев А.В. Острый аппендицит. / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов // М. : Триада-Х, 2011. - 168 с.
7. Фёдоров И.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против. / И.В. Фёдоров // Эндохирургия сегодня. – 1995. – № 1. – С. 12-17.
8. Федоров И. В. Электрохирургия в лапароскопии / И. В. Федоров, В. Я. Попов. // М. : Триада-Х, 2003. - 70 с.
9. Bregendahl S. Risk of complications and 30-day mortality after laparoscopic and open appendectomy in a Danish region 1998-2007; a population-based study of 18,426 patients. / S. Bregendahl, M. Norgaard, S. Laurberg, P. Jepsen // Polski Przeglad. Chirurgiczny. - 2013. - Vol. 85. - №7. - P. 395-400.
10. Lee J. The Epidemiology of Appendicitis and Appendectomy in South Korea: National Registry Data. / J. Lee, Y.S. Park, J.Ch. Choi // J. Epidemiol. - 2010. - 20. - №2. - P. 97-105.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Ermolov А.S. Profilaktika rannikh posleoperatsionnykh oslozhnenij laparoskopicheskoj appendehktomii [Prevention of early postoperative complications of laparoscopic appendectomy]/ А.S. Ermolov, V.D. Levitskij, А.А. Gulyaev i soavt. // Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshh' [Emergency care]. - 2012. - №3. - p. 51-55. [in Russian]
2. Gallinger Yu.I. Laparoskopicheskaya appendehktomiya [Laparoscopic appendectomy] / Yu.I. Gallinger, А.D. Timoshin // M. : 1993. — p. 65. [in Russian]
3. Grinberg А.А. Diagnostika trudnykh sluchaev ostrogo appenditsita [Diagnosis of difficult cases of acute appendicitis] / А.А. Grinberg, S.V. Mikhajlusov, R.Yu. Tronin, G.E. Drozdov // M. Triada-Kh : 1998. - 128 p. [in Russian]
4. Ivakhov G.B. K voprosu o tselesoobraznosti kisetnogo shva pri laparoskopicheskoj appendehktomii [To the question of whether key local seam for laparoscopic appendectomy] / G.B. Ivakhov, А.V. Ustimenko // Аl'manakh Instituta khirurgii im. А.V. Vishnevskogo [Almanac of the Institute of surgery named. A. V. Vishnevsky]. - 2010. - T. 5. - № 1. - p. 67-68. [in Russian]
5. Prudkov M.I. Ostryj appenditsit. Klinika. Traditsionnoe i minimal'no invazivnoe khirurgicheskoe lechenie [Acute appendicitis. Clinic. Traditional and minimally invasive surgical treatment] / M.I. Prudkov, S.V. Piskunov, А.N. Nikiforov // Ekaterinburg: Izdatel'stvo Ural'skogo universiteta [Yekaterinburg: Publishing house of Ural University], 2001. – 40 p. [in Russian]
6. Pugaev А.V. Ostryj appenditsit [Acute appendicitis] / А.V. Pugaev, E.E. Аchkasov // M. : Triada-Kh, 2011. - 168 p. [in Russian]
7. Fyodorov I.V. Laparoskopicheskaya appendehktomiya: za i protiv [Laparoscopic appendectomy: for and against]/ I.V. Fyodorov // Endokhirurgiya segodnya [Endosurgery today]. — 1995. — № 1. — p. 12-17. [in Russian]
8. Fedorov I. V. Elektrokhirurgiya v laparoskopii [Electrosurgery in laparoscopy] / I. V. Fedorov, V. Ya. Popov // M. : Triada-Kh, 2003. - 70 p. [in Russian]
9. Bregendahl S. Risk of complications and 30-day mortality after laparoscopic and open appendectomy in a Danish region 1998-2007; a population-based study of 18,426 patients / S. Bregendahl, M. Norgaard, S. Laurberg, P. Jepsen // Polski Przeglad. Chirurgiczny. - 2013. - Vol. 85. - №7. - P. 395-400.
10. Lee J. The Epidemiology of Appendicitis and Appendectomy in South Korea: National Registry Data / Lee J., Park Y.S., Choi J.Ch. // J. Epidemiol., 2010. - 20. - №2. - P. 97-105.