ДИНАМИКА ДИЕТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПРИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Новоселя Н.В.¹, Кокуева О.В.², Абрамян В.В.

¹ORCID: 0000-0003-1774-9125, Доктор медицинских наук; НОЧУ ВО «Кубанский медицинский институт»,

²доктор медицинских наук, профессор, НОЧУ ВО «Кубанский медицинский институт»

ДИНАМИКА ДИЕТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПРИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Аннотация

Уже более 10 лет в лечебно-профилактических учреждениях применяется новая номенклатура лечебных столов - система стандартных диет. Применение ингибиторов протонной помпы  позволяет значительно снизить выработку соляной кислоты независимо от стиля питания. Предложены варианты диетотерапии у больных с кислотозависимыми заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса, находящихся на антисекреторной терапии, включающей ингибиторы протонной помпы.

Приведены результаты исследований адипокино-цитокинового статуса, в частности, грелина и взаимосвязи его с пищевым поведением, диетотерапией и композиционной структурой организма.

Ключевые слова: кислотозависимые заболевания, ингибиторы протонной помпы, диетотерапия, грелин.

Novoselia N. V.¹, Kokueva O.V.², Abramyan V.V.

¹MD, Professor, Kuban Medical Institute,

²MD, Professor, Kuban Medical Institute

DYNAMICS OF DIETARY RECOMMENDATIONS FOR ACID-DEPENDENT DISEASES

Abstract

For more than 10 years, a new nomenclature of treatment tables has been applied in medical and preventive institutions – the system of standard diets. The use of proton pump inhibitors can significantly reduce the production of hydrochloric acid, regardless of the kind of food. Options of diet therapy are offered for patients with acid-dependent diseases of gastro-pancreatoduodenal complex, which are on antisecretory therapy, including proton pump inhibitors.

The results of studies of adipokine-cytokine status, in particular, ghrelin, and its relationship to dietary behavior, dietotherapy and the composite structure of the organism are presented.

Keywords: acid-dependent diseases, proton pump inhibitors, dietotherapy, ghrelin.

В настоящее время одним из факторов, способствующих сохранению здоровья и профилактике возникновения различной патологии, является подбор правильного пищевого рациона. Диетология (диета + греч. logos - учение) - раздел медицины, изучающий питание человека в норме и при различных заболеваниях, а также занимающийся организацией лечебного питания.

Уже более 10 лет в лечебно-профилактических учреждениях применяется новая номенклатура лечебных диет - система стандартных диет, включающая пять вариантов, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

В действующей системе стандартных диет формирование вариантов проводят не по основным нозологическим формам, как это было раньше (диеты по Певзнеру М.И.), а по отношению к механическому и химическому щажению, количеству белка и калорийности.

В последнее время диетические принципы, использующиеся у больных с кислотозависимыми заболеваниями претерпели некоторые изменения в связи с повсеместным использованием антисекреторной терапии, включающей ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н2 блокаторы гистаминовых рецепторов. К таким болезням можно отнести гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и отчасти хронический панкреатит. Перечисленные нозологии имеют общую проблему – высокую секцию кислоты, однако имеются и различия, например, роль нарушения моторики и снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере при ГЭРБ. Применение ИПП позволяет значительно снизить выработку соляной кислоты (достижение нейтрального рН в желудке) независимо от стиля питания. Однако в некоторых случаях сохраняется необходимость придерживаться диеты как во время, так и после окончания приема лекарств. Имеются научные публикации, в которых длительное использование ИПП связывают с увеличением частоты широкого спектра патологии начиная от усиления темпов развития остеопороза в старшей возрастной группе больных за счет снижения всасывания кальция до роста частоты пневмоний [10, С. 1441-1447].

В настоящее время питание пациентов с кислотозависимыми заболеваниями происходит по варианту диеты с механическим и химическим щажением (ЩД) в период обострения, включающий в себя ранее используемый в лечебном питании стол №1 по М.И. Певзнеру [1].

Достаточно сложной является ситуация разработки диеты при которой у больного имеется несколько заболеваний как со стороны ЖКТ, так и других систем. В таком случае следует учитывать весь спектр коморбидной патологии.

Поэтому мы разработали и успешно применяем в клинической практике блочный принцип питания. Общий смысл, которого состоит в том, чтобы исключать минимальный спектр продуктов, оказывающих потенциально неблагоприятное воздействие при основной и сопутствующей патологии.

Основные диетические блоки при заболеваниях желудочно-кишечного тракта:

1. Повышенная кислотность;

2. Снижение тонуса НПС;

3. Признаки дисфункции поджелудочной железы (уменьшение жира в питании);

4. Коррекция моторики кишечника.

 Разумеется представлен упрощенный вариант, врач при наличие различных проблем у пациента может комбинировать эти диетические рекомендации.

Итак, при повышенной секреции соляной кислоты можно рекомендовать следующую диету (эта часть будет общей для кислотозависимых заболеваний).

1. Исключение продуктов повышающих желудочную секрецию: мясные и грибные бульоны, черный хлеб, репа, редис, томаты и изделия из них, капуста белокочанная в любом виде (в блюдах тоже), газированные напитки, крепкий кофе, алкоголь в любом виде, супы быстрого приготовления.
2. Принцип механического щажения, который подразумевает измельчение продуктов, например, протирание мяса. Учитывая использование лекарственной терапии данный принцип целесообразен либо при наличии осложнений (стеноз двенадцатиперстной кишки) или в раннем послеоперационном периоде.

Диета при гастроэзофагеальном рефлюксе и снижение давления в нижнем пищеводном сфинкере (НПС).

При рефлюкс эзофагите следует не употреблять продукты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера НПС и замедляющие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки,  такие как томаты, алкоголь, жирная пища. Рекомендуется не использовать жирную пищу, так в исследованиях Gomes D.C. [5, С. 217–220] было показано, что эта еда снижает давление в НПС, тоже верно для шоколада и некоторых других продуктов (мята перечная и тд).

Диета с высоким содержанием жира может быть фактором риска развития пищевода Барретта, в то время как диеты, богатые фруктами и овощами, оказывают защитное действие при этой патологии  [6]. Однако в исследовании не конкретизируется какой жир животный или растительный вреден.

Средиземноморская диета, традиционно отличающаяся высоким потреблением овощей, бобовых, фруктов, цельного зерна, рыбы и оливкового масла, умеренным количеством алкоголя и молочных продуктов, а также сравнительно малым количеством красного или обработанного мяса, снижала риск развития ГЭРБ, как было продемонстрировано в работе I. Mone и соавт. в 2016 году [8, С. 794–800].

Преимущество средиземноморского стиля питания при сердечно - сосудистых заболеваниях и диабете достаточно доказано, в том числе и в перспективных исследованиях [3, С. 400–407].  При изучении японской популяции было выявлено, что ежедневное потребление фруктов с высоким содержанием клетчатки, коррелирует с уменьшением моторных симптомов рефлюкса (отрыжка, раннее насыщение, вздутие живота и тяжесть), не затрагивая при этом симптомов, ассоциированных с кислотой при ГЭРБ [7, С. 8170–8177].

Дополнительно при ГЭРБ рекомендуется:

•  Снижение массы тела до нормальной [4, С. 197–204] (de Bortoli N, 2014).
•  Отказ от позднего приема пищи перед сном за 6 часов.
•  Отказ от физических упражнений на брюшной пресс.
•  Нормальный сон на высокой подушке (на 20-28 см выше уровня постели) или поднять головной отдел кровати на 15 см.

Дробное питание 5-6 раз в сутки, объем  одного приема пищи не более 250 мл.

Рекомендуется нормальный отдых, поскольку снижение продолжительности сна было связано с неблагоприятными привычками питания и увеличением симптомов ГЭРБ [9].

К продуктам, возможно задерживающим эвакуацию из желудка можно отнести еду с высоким количеством жира за счет недостаточности секреции ферментов поджелудочной железы.

Модульный подход к назначению диетотерапии на фоне лечения поможет сохранить комфорт пациентов и таким образом обеспечить лучший комплаенс.

В целях объективной оценки  значения диетотерапии в лечении больных при некоторых хронических заболеваниях гастропанкреатодуоденального комплекса (ГПДК), нами проводилось фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и исследование  адипокино-цитокинового статуса, в частности, грелина и взаимосвязи его с пищевым поведением, диетотерапией и композиционной структурой организма.  Известно, что грелин оказывает влияние на моторику гастродуоденального комплекса, а  также участвует в дискоординации антро-дуоденального перехода.

Целью работы явилось выявить значение диетотерапии при некоторых  хронических заболеваниях гастропанкреатодуоденального комплекса (ГПДК), в частности установить  взаимосвязь её с особенностями течения этих заболеваний,  что даёт возможность  патогенетически обосновать новые подходы к проблеме лечения и регуляции аппетита и веса при этой патологии.

Нами проспективно было обследовано 96 больных.  1 группа больные с относительно низким уровнем грелина (медиана до 70 пг/мл (6,93; 131,0) - 48 человек, вторая группа - пациенты с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса и высоким уровнем грелина (90 (13,20; 175,3 пг/мл) - 48 человек. Группы статистически значимо не отличались по полу и возрасту.

Определение уровня грелина проводилось с помощью  иммуноферментного анализа на автоматическом анализаторе. Обработка результатов исследования проводилась на компьютере, рассчитывались  медиана (Ме), 25-й и 75-й процентили. Для выявления значимости различий между сравниваемыми параметрами был использован критерий Манна Уитни, для оценки связи между различными показателями применяли ранговый тест Спирмена. При р<0,05 различия считали статистически значимыми

Проведенные исследования показали, что в группе больных с  низким уровнем грелина было достоверно больше  пациентов, которые нарушали рекомендации, не придерживались диеты и они же чаще сталкивалисьс проявлением эрозивного эзофагита – 29,73%,   чем при повышенном уровне пептида – 20,83%. Более легкий катаральный эзофагит обнаруживался в 1 группе у 14 (18,92%),  во второй – 8 (16,67%).

В связи с чем весьма демонстративным было то, что при высоком уровне грелина - 68,75% значительно более часто выявлялся дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), который анамнестически выявлялся позднее рефлюкс эзофагита. Таким образом, грелин участвует в дискоординации антро-дуоденальной моторики.

Выявление нарушений адипокино-цитокиновой системы, в частности, грелина и взаимосвязи его с пищевым статусом, питанием и композиционной структурой организма глубже раскрывают механизмы патологических процессов реализующихся при хронических заболеваниях гастропанкреатодуоденального комплекса.

В патогенезе, этих заболеваний ранее принимались во внимание такие аспекты как нарушения функций пищеварения - моторики, секреции, абсорбции, инфицированность хеликобактером и совершенно не учитывали влияние системы гормонов жировой ткани -  адипокиновой системы, в частности таких функционально значимых адипокинов как, грелин. Исследование этой системы позволит в дальнейшем по-новому патогенетически обосновывать тактику ведения и диетотерапии таких больных.

Выводы:

При высоком содержании грелина в крови чаще выявлялся дуоденогастральный рефлюкс, как проявление дискоординации моторики.

Учитывая имеющиеся в литературе сведенья о влиянии диеты на моторику верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, питание следует использовать для коррекции этой моторики наравне с медикаментозной терапией. Больным, получающим эффективную терапию ингибиторами протонной помпы, можно расширить диетический рацион.

Список литературы / References

1. Бородулин В. И. Каноны диетологии и уроки жизни. Памяти проф. М.И. Певзнера (1872–1952) / В. И. Бородулин, Б. С. Каганов, А. В.  Тополянский // Вопросы диетологии. – М.: Династия, 2013. – Том 3. – №  – С. 6–28.
2. Погожева А. В. Стандарты лечебного питания [Электронный ресурс] / А. В. Погожева // Практическая диетология. - 2012. – № 2 (2) URL: https://praktik-dietolog.ru/article/39.html
3. Bonaccio M. Adherence to the traditional Mediterranean diet and mortality in subjects with diabetes. Prospective results from the MOLI-SANI study / M. Bonaccio, A. Di Castelnuovo, S. Costanzo and others // Eur J Prev Cardiol. - 2016 . – Vol. 23 . – P. 400–407.
4. de Bortoli N. Voluntary and controlled weight loss can reduce symptoms and proton pump inhibitor use and dosage in patients with gastroesophageal reflux disease: a comparative study./ N. de Bortoli, Guidi, I. Martinucci and others //  Dis Esophagus. - 2016 . – Vol. 29 . – P. 197–204.
5. Gomes D.C. Acidic and neutral liquid ingestion in patients with gastroesophageal reflux disease / D.C. Gomes, R.O. Dantas // Arq Gastroenterol. - 2014 . – Vol. – P. 217–220.
6. Ireland C.J. Risk factors for Barrett's esophagus: a scoping review / C.J. Ireland, S. K. Thompson, T. A. Laws, Esterman //  Cancer Causes Contr. -  2016 . – Vol. 27 . – P. 301–323.
7. Maekita T. Japanese apricot improves symptoms of gastrointestinal dysmotility associated with gastroesophageal reflux disease / T. Maekita, J. Kato, S. Enomoto and others // World J Gastroenterol. – 2015. – Vol. 21. – P. 8170–8177.
8. Mone I. Adherence to a predominantly Mediterranean diet decreases the risk of gastroesophageal reflux disease: a cross-sectional study in a South Eastern European population / I. Mone, B. Kraja, A. Bregu and others // Dis Esophagus. - 2016. – Vol. – P. 794–800.
9. Murase K. Gastroesophageal reflux disease symptoms and dietary behaviors are significant correlates of short sleep duration in the general population: the Nagahama Study / K. Murase, Y. Tabara, Y. Takahashi and others // Sleep. - 2014. – Vol. 37 . – P. 1810–1814.
10. Sai-Wai H. Association of Proton Pump Inhibitors Usage With Risk of Pneumonia in Dementia Patients / H. Sai-Wai, T. Ying-Hock, Y. Shun-Fa, Y. Han-Wei // J Am Geriatr Soc. - 2017. – Vol. 65(7). – P. 1441-1447.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Borodulin V.I. Kanony dietologii i uroki zhizni. Pamyati prof. M. I. Pevznera (1872–1952) [Canons of dietology and life lessons. In memory of prof. M. I. Pevsner] / V. I. Borodulin, B.S. Kaganov, A.V. Topolyanskij // Voprosy dietologii [Dietetics issues]. – M.: Dinastiya. - 2013. – Vol. 3.(1). – P. 6–28. [in Russian]
2. Pogozheva A.V. Standarty' lechebnogo pitaniya [Standards of therapeutic nutrition] [Electronic resource ] / A.V. Pogozheva // Prakticheskaya dietologiya [Practical Nutrition ]. - 2012. – Vol. 2 (2) URL: https://praktik-dietolog.ru/article/39.html [in Russian]
3. Bonaccio M. Adherence to the traditional Mediterranean diet and mortality in subjects with diabetes. Prospective results from the MOLI-SANI study / M. Bonaccio, A. Di Castelnuovo, S. Costanzo and others // Eur J Prev Cardiol. - 2016 . – Vol. 23 . – P. 400–407.
4. de Bortoli N. Voluntary and controlled weight loss can reduce symptoms and proton pump inhibitor use and dosage in patients with gastroesophageal reflux disease: a comparative study./ N. de Bortoli, Guidi, I. Martinucci and others //  Dis Esophagus. - 2016 . – Vol. 29 . – P. 197–204.
5. Gomes D.C. Acidic and neutral liquid ingestion in patients with gastroesophageal reflux disease / D.C. Gomes, R.O. Dantas// Arq Gastroenterol. - 2014 . – Vol. – P. 217–220.
6. Ireland C.J. Risk factors for Barrett's esophagus: a scoping review / C.J. Ireland, S. K. Thompson, T. A. Laws, Esterman //  Cancer Causes Contr. -  2016 . – Vol. 27 . – P. 301–323.
7. Maekita T. Japanese apricot improves symptoms of gastrointestinal dysmotility associated with gastroesophageal reflux disease / T. Maekita J. Kato, S. Enomoto and others // World J Gastroenterol. – 2015. – Vol. 21. – P. 8170–8177.
8. Mone I. Adherence to a predominantly Mediterranean diet decreases the risk of gastroesophageal reflux disease: a cross-sectional study in a South Eastern European population / I. Mone, B. Kraja, A. Bregu and others // Dis Esophagus. - 2016. – Vol. – P. 794–800.
9. Murase K. Gastroesophageal reflux disease symptoms and dietary behaviors are significant correlates of short sleep duration in the general population: the Nagahama Study / K. Murase, Y. Tabara, Y. Takahashi and others // Sleep. - 2014. – Vol. 37 . – P. 1809–1815.
10. Sai-Wai H. Association of Proton Pump Inhibitors Usage With Risk of Pneumonia in Dementia Patients / H. Sai-Wai, T. Ying-Hock, Y. Shun-Fa, Y. Han-Wei // J Am Geriatr Soc. - 2017. – Vol. 65(7). – P. 1441-1447.