АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ЧАСТОТЫ НАЗНАЧЕНИЙ И ЗАМЕН ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ ВТОРОГО РЯДА В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Павлюченкова Н.А.¹, Крикова А.В.², Мякишева Т.В.³, Дмитриева Е.В.⁴

¹Соискатель, старший преподаватель; ²доктор фармацевтических наук, доцент; ³кандидат медицинских наук, доцент;'⁴старший преподаватель, Смоленская государственная медицинская академия

АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ЧАСТОТЫ НАЗНАЧЕНИЙ И ЗАМЕН ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ ВТОРОГО РЯДА В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Аннотация

В статье приведены результаты исследования структуры и частоты назначений противотуберкулезных препаратов резервного ряда, а также замен и их причин на примере Смоленского противотуберкулезного клинического диспансера, что может быть использовано для дальнейшего расчета потребности в препаратах и затрат на лечение.

Ключевые слова: туберкулез, препараты II ряда, назначения, замены.

Pavlyuchenkova N.A.¹, Krikova A.V.², Myakisheva T.V.³, Dmitriyeva E.V.⁴

¹The candidate, Senior lecturer; ²Doctor of Pharmaceutical Sciences, associate professor; ³Ph.D., associate professor; ⁴Senior lecturer, Smolensk State Medical Academy

THE ANALYSIS OF THE STRUCTURE OF ADMINISTRATIONS AND REPLACEMENTS OF RESERVE LEVEL TB MEDICINES IN HOSPITALS

Abstract

The research contains the results of the analysis of the structure of administrations of reserve level TB medicines. Besides there were analysed the replacements and the reasons for making them by the example of the Regional state budgetary institution of public health «Smolensk tuberculosis dispensary». These results may be used for further calculation of needs in medicines and treatment costs.

Keywords: tuberculosis, reserve level TB medicines, administrations, replacements.

Социально-экономическая значимость проблемы туберкулеза, наличие на современном фармацевтическом рынке широкого ассортимента противотуберкулезных препаратов, существующие проблемы в системе лекарственного обеспечения данной категории больных, а также распространение лекарственно устойчивых микобактерий, делают актуальным вопрос оценки реальной практики лечения туберкулеза [1, 2, 4].

Целью исследования явилась оценка использования противотуберкулезных препаратов второго ряда в условиях стационара.

Для достижения поставленной цели была проанализирована выборка историй болезни пациентов, которым оказывалась стационарная помощь в Областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения (ОГБУЗ) «Смоленский противотуберкулезный клинический диспансер» (СПКД) за период 2010-2012 гг. Рассчитывались коэффициенты частоты назначений и замен.

Коэффициент частоты назначений (К_чн) противотуберкулезных препаратов рассчитывался как отношение числа назначений конкретного препарата к общему числу назначений (количество проанализированных историй болезни). Значение коэффициента частоты замен (К_чз) определялось как отношение числа замен препарата к общему числу его назначений.

В процессе исследования отобрано и изучено 302 истории болезни (выборка репрезентативна). Средний возраст больных туберкулезом составил 41,81 ± 11,04 лет. Из них мужчин – 71,8%, женщин – 28,2%. В общем количестве случаев 97,4% пациентам был поставлен диагноз туберкулез органов дыхания, 2,6% – туберкулез почки и посттуберкулезный нефрит (1,4%), полиорганный туберкулез (0,3%), туберкулез позвоночника (0,6%), менингоэнцефалит туберкулезной этиологии (0,3%).

Среди резервных препаратов наибольшее значение коэффициента частоты назначения имели фторхинолоны (К_чн = 0,39). Номенклатура прописанных пациентам препаратов данной группы включала офлоксацин (офлоксацин, офлокс), левофлоксацин (ремедиа, левотек, левофлоксацин), ломефлоксацин (ломефлоксацин, ломфлокс), спарфлоксацин, гатифлоксацин (зарквин, гатиспан), ципрофлоксацин. Последний назначался по результатам исследования при наличии у больного сопутствующей бронхо-легочной патологии. На втором месте по частоте назначений среди препаратов резервного ряда находился канамицин (К_чн = 0,23), что связано с увеличением случаев лекарственной устойчивости к препаратам основного ряда (стрептомицину, изониазиду и рифампицину). В схемах лечения больных туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью успешно используется ПАСК [3] (К_чн = 0,19). Капреомицин назначался в 10% случаев, протионамид и циклосерин в 8 и 7% случаев соответственно. Наименьшее значение коэффициента частоты назначений соответствовало рифабутину (К_чн = 0,04).

Зачастую в процессе лечения возникает необходимость замены или отмены препаратов ввиду лекарственной устойчивости, плохой переносимости, отсутствия препарата или других причин.

Препараты ПАСК в процессе лечения заменялись дважды: на циклосерин и таблетированной формы на пасконат – раствор для инъекций, для контролируемости лечения (К_чз = 0,19). Замена рифабутина производилась только у одного пациента по результатам изучения выборки историй болезни на рифампицин по причине возникновения жидкого стула (К_з = 0,09). Циклосерин был заменен на пиразинамид и капреомицин ввиду появления аллергической реакции (кожного зуда) (К_чз = 0,09). Полный курс протионамидом получили 87% пациентов, которым данный препарат был назначен (К_чз = 0,13). На этамбутол протионамид был заменен ввиду установленной лекарственной устойчивости, на циклосерин – по причине появления тошноты и жидкого стула. Капреомицин в процессе терапии заменялся в большинстве случаев на препараты основного ряда – этамбутол и фтивазид. Среди препаратов резервного ряда замена осуществлялась на циклосерин (К_чз = 0,1). После получения полного курса капреомицина 6% пациентов продолжали лечение пасконатом и этамбутолом. Канамицин в процессе лечения был заменен на другие препараты резервного ряда – амикацин, капреомицин (ввиду отсутствия канамицина) и циклосерин (появление звона в ушах) у 4% пациентов (К_чз = 0,04). После окончания курса лечения канамицином 3 пациента продолжали лечение капреомицином, его комбинацией с циклосерином и рифампицином. Большая доля замен препаратов фторхинолонов осуществлялась ввиду их отсутствия в стационаре (в 76% случаев замен). При этом в основном осуществлялись замены одного фторхинолона на другой, имеющийся в наличии в данный момент.

Таким образом, причины замен препаратов резервного ряда установлены в 74,4% случаев. Из них большая часть связана с отсутствием препарата в стационаре (62,5%), побочные эффекты явились причиной замен в 28,1% случаев, предполагаемая лекарственная устойчивость (отсутствие положительной динамики заболевания, отрицательная динамика) – 6,3%, установленная лекарственная устойчивость – 3,1%.

Результаты проведенного частотного анализа позволили определить широту применения противотуберкулезных препаратов второго ряда и выявить использующиеся более часто и, напротив, редко. Установлено, что высокое значение частоты назначений имеют фторхинолоны и ПАСК. Фторхинолоны единственная группа резервных препаратов, обладающая бактерицидным действием в отношении микобактерии туберкулеза [4]. Применение данных препаратов особенно актуально ввиду распространения первичной лекарственной устойчивости. Частое применение парааминосалициловой кислоты обусловлено низким уровнем резистентности к данному препарату, при этом сочетание ПАСК с препаратами первого ряда (изониазидом и стрептомицином) значительно замедляет развитие устойчивости к последним [3]. Наиболее частой причиной замен явилось отсутствие препаратов в стационаре. Это обусловлено тем, что стоимость ряда препаратов резерва в десятки раз превышает стоимость противотуберкулезных препаратов основного ряда. Это не позволяет лечебным учреждениям закупить их в должном количестве, соответственно пройти полный курс данными препаратами получают возможность не все пациенты.