Роль малотравматичных технологий в хирургии рака молочной железы: эндоскопическая биопсия сторожевого лимфоузла и её значение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин во всём мире. По данным ВОЗ, в 2023 году в мире зарегистрировано более 2,3 миллионов новых случаев заболевания. Современные подходы к лечению предполагают не только онкологическую радикальность, но и снижение функциональных, косметических и психологических потерь у пациенток. В этом контексте малотравматичные технологии занимают особое место. Эффективность лечения напрямую зависит не только от радикальности первичного хирургического вмешательства, но и от минимизации осложнений, влияющих на качество жизни пациентов. В этой связи особое значение приобретают малотравматичные технологии, направленные на щадящее воздействие на ткани и снижение частоты послеоперационных нарушений

Одним из ключевых этапов хирургического лечения РМЖ является оценка состояния регионарного лимфатического аппарата. Традиционная аксиллярная лимфодиссекция, несмотря на свою высокую информативность, сопряжена с риском развития лимфедемы, ограничением подвижности верхней конечности и хроническими болевыми синдромами. Эндоскопическая биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) представляет собой современную малоинвазивную альтернативу, обеспечивая высокую точность стадирования опухолевого процесса при минимальной травматизации тканей

Разработка и внедрение БСЛУ открывают новые перспективы в индивидуализации хирургической тактики, способствуя оптимизации онкологического результата при одновременном снижении риска функциональных осложнений. Настоящая статья посвящена анализу роли эндоскопической биопсии сторожевого лимфоузла в структуре малотравматичных технологий хирургии РМЖ, её значению для прогноза заболевания и улучшения качества жизни пациенток

Концепция биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) была впервые предложена в начале 1990-х годов Д. Мортоном и А. Кокраном в контексте лечения меланомы

Традиционно БСЛУ выполнялась с использованием радионуклидных изотопов и синего красителя (например, Tc99 и метиленовый синий), что обеспечивало высокую точность в определении состояния регионарных лимфатических узлов 

С развитием технологий и стремлением к минимально инвазивным вмешательствам, эндоскопическая БСЛУ стала перспективной альтернативой традиционным методам. Одним из значительных достижений является использование флуоресцентных красителей, таких как индоцианин зеленый (ICG), в сочетании с углеродными наночастицами, магнитные маркеры (суперпарамагнитные оксиды железа — SPIO), КТ-лимфография и контрастно-усиленный ультразвук (CEUS) 

Еще одной инновацией является использование трехмерной визуализации на основе данных КТ-лимфографии. Это позволяет точно локализовать сторожевые лимфатические узлы до операции и проводить виртуальное моделирование вмешательства. В исследовании, опубликованном в European Journal of Medical Research, применение данной технологии в сочетании с метиленовым синим обеспечило 100% выявление сторожевых лимфатических узлов и низкий уровень ложных отрицательных результатов

Преимущества эндоскопической БСЛУ

1. Минимальная инвазивность и улучшенные косметические результаты

Эндоскопическая техника, особенно при использовании однопортового доступа, позволяет проводить биопсию через небольшой разрез в подмышечной области, что снижает хирургическую травму и улучшает эстетические результаты. Исследования показывают, что такие подходы обеспечивают высокую точность выявления сторожевых лимфатических узлов при минимальной инвазии. ​

2. Высокая точность и низкий уровень ложноотрицательных результатов

ЭСЛУ демонстрирует высокую точность в определении состояния лимфатических узлов. В одном из исследований точность метода составила 94,7%, а общий уровень ложноотрицательных результатов — 5,3%. При удалении более четырех лимфатических узлов уровень ложноотрицательных результатов снижался до 0%

3. Снижение риска послеоперационных осложнений

По сравнению с традиционной аксиллярной лимфодиссекцией, эндоскопическая БСЛУ ассоциируется с меньшим риском развития лимфедемы, болевого синдрома и ограничений подвижности верхней конечности. Это способствует более быстрому восстановлению пациентов и улучшению качества жизни после операции

4. Возможность интеграции с современными визуализационными технологиями

ЭСЛУ может быть эффективно сочетана с современными методами визуализации, такими как флуоресцентная навигация с использованием индоцианина зеленого (ICG) и трехмерная визуализация на основе данных КТ-лимфографии. Это повышает точность локализации сторожевых лимфатических узлов и способствует более точному стадированию заболевания. 

Ограничения эндоскопической БСЛУ

1. Техническая сложность и необходимость специального обучения

Выполнение ЭСЛУ требует высокой квалификации хирурга и наличия специализированного оборудования. Отсутствие достаточного опыта может привести к увеличению времени операции и риску технических ошибок

2. Ограничения в применении у определенных групп пациентов

У пациентов с ожирением или после предшествующих хирургических вмешательств на молочной железе или подмышечной области визуализация и доступ к сторожевым лимфатическим узлам могут быть затруднены, что снижает эффективность ЭСЛУ. 

3. Потенциальные ложноотрицательные результаты

Несмотря на высокую общую точность, существует риск ложноотрицательных результатов, особенно при недостаточном количестве удаленных лимфатических узлов или при аномальных путях лимфатического дренажа. ​

4. Необходимость дальнейших исследований и стандартизации

Для широкого внедрения ЭСЛУ в клиническую практику необходимы дополнительные исследования, направленные на стандартизацию методики, определение четких показаний и противопоказаний, а также оценку долгосрочных онкологических результатов.

В соответствии с Клиническими рекомендациями Минздрава России по диагностике и лечению рака молочной железы (2021), биопсия БСЛУ является обязательным компонентом стадирования регионарных лимфатических узлов у пациенток с I–II стадией инвазивного рака молочной железы и клинически отрицательными подмышечными лимфоузлами. Рекомендованными методами визуализации являются радионуклидная навигация (технеций-99m) в сочетании с красителями (метиленовый синий, патентованный синий), при этом подчёркивается необходимость удаления не менее двух сторожевых лимфатических узлов для минимизации риска ложноотрицательных результатов. Использование альтернативных методик, включая флуоресцентную навигацию (индоцианин зелёный) и магнитную навигацию (SPIO), упоминается в качестве возможных направлений развития технологии БСЛУ

БСЛУ на сегодняшний день признана международным стандартом стадирования подмышечных лимфатических узлов при ранних стадиях РМЖ. Согласно Клиническим рекомендациям Американского общества клинической онкологии (ASCO), обновлённым в 2014 году, БСЛУ рекомендуется пациенткам с I–II стадией инвазивного РМЖ и клинически отрицательными лимфоузлами (cN0), поскольку она позволяет избежать рутинной аксиллярной лимфодиссекции, существенно снижая риск осложнений (лимфедемы, парестезий, ограничения подвижности и хронической боли) при сопоставимой диагностической точности стадирования

В национальных руководствах NCCN (National Comprehensive Cancer Network), версия 2.2023, указано, что при отсутствии клинических признаков поражения подмышечных лимфоузлов возможно выполнение только БСЛУ с последующим отказом от полной лимфодиссекции у пациенток с микрометастазами или единичными метастазами (особенно после неоадъювантной терапии). В руководствах подчёркивается необходимость удаления как минимум двух лимфатических узлов для повышения достоверности метода

Также в рекомендациях Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), опубликованных в 2022 году, подчёркивается, что БСЛУ должна применяться в качестве стандартной процедуры у всех пациенток с ранним РМЖ без клинически подтверждённого поражения лимфатических узлов. При этом допускается отказ от лимфодиссекции при наличии не более двух позитивных сторожевых узлов у пациенток, перенёсших органосохраняющую операцию с последующей лучевой терапией

Что касается ЭСЛУ, в существующих клинических рекомендациях ASCO, NCCN и ESMO она пока не фигурирует как отдельный обязательный или рекомендованный протокол. Однако, в последние годы этот подход получил активное развитие в центрах, обладающих соответствующим техническим оснащением (флуоресцентная визуализация, SPIO, CEUS, ICG-камеры) и подготовленными хирургами. ЭСЛУ рассматривается как инновационная альтернатива традиционному методу, особенно в тех случаях, когда важны косметические и функциональные исходы. Особо актуально применение ЭСЛУ при лечении молодых пациенток, пациенток с низким риском метастазирования в регионарные лимфатические узлы, пациенток после пластических операций.

Согласно публикациям в Surgical Endoscopy, Annals of Surgical Oncology и EJSO, в ряде европейских и азиатских центров ЭСЛУ уже внедрена в рутинную практику как часть минимально инвазивного подхода к лечению РМЖ. Ведутся клинические исследования по стандартизации методики, оценке её точности, онкологической безопасности и применимости у различных категорий пациенток

Таким образом, несмотря на то, что ЭСЛУ в настоящее время не представлена в действующих международных клинических рекомендациях в качестве отдельного стандартизированного протокола, её клиническая эффективность подтверждается рядом перспективных исследований и данными из специализированных центров. Это позволяет рассматривать ЭСЛУ как потенциальную альтернативу традиционным методам, обладающую высоким прикладным значением. По мере накопления убедительной доказательной базы, данная технология может быть интегрирована в последующие редакции клинических руководств.

Эндоскопическая БСЛУ в хирургическом лечении рака молочной железы демонстрирует значительный прогресс в области минимально инвазивной онкологической хирургии. Развитие технологий визуализации, совершенствование методов навигации и внедрение малотравматичных техник обеспечили высокую точность стадирования опухолевого процесса при одновременном снижении частоты осложнений и улучшении качества жизни пациентов.

Анализ клинических данных показывает, что эндоскопическая БСЛУ обеспечивает сопоставимые, а в ряде случаев превосходящие результаты по сравнению с традиционными методами биопсии, особенно в части уменьшения риска лимфедемы, болевого синдрома и ограничений функции верхней конечности. Применение флуоресцентной навигации с индоцианином зеленым, интеграция с 3D-визуализацией на основе КТ-лимфографии значительно увеличивают точность локализации сторожевых узлов и улучшают онкологические исходы.

Тем не менее методика имеет определённые ограничения. Она требует высокой квалификации хирурга, наличия специализированного оборудования и подготовки операционной команды. Ограничениями к применению также являются анатомические особенности пациента, наличие ожирения, ранее перенесённые операции или лучевая терапия в подмышечной области, что может затруднять проведение вмешательства и повышать вероятность технических ошибок.

Несмотря на выявленные ограничения, эндоскопическая БСЛУ заслуживает широкого внедрения в клиническую практику в рамках специализированных центров, обладающих необходимыми ресурсами и опытом. Будущие исследования должны быть направлены на стандартизацию хирургических протоколов, оптимизацию критериев отбора пациентов, оценку долгосрочных онкологических результатов, а также на экономическую целесообразность внедрения данной технологии в рутинную практику.

Таким образом, эндоскопическая БСЛУ открывает новые возможности для безопасного, эффективного и малотравматичного стадирования подмышечных лимфатических узлов у пациенток с раком молочной железы. Введение данной методики в комплексное лечение может значительно улучшить функциональные и косметические результаты хирургического вмешательства, способствуя повышению качества жизни пациентов без ущерба для онкологической эффективности лечения.