Оптимизация оказания помощи при открытых переломах костей скелета
Оптимизация оказания помощи при открытых переломах костей скелета
Аннотация
Цель. Целью данной работы является улучшение результатов хирургического лечения пациентов с открытыми, в т.ч. огнестрельными переломами костей конечностей.
Материал и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов с открытыми, в т.ч. огнестрельными переломами костей конечностей с точки зрения результативности в зависимости от применения превентивной антибиотикопрофилактики, варианта транспортной иммобилизации и особенностей лечебно-эвакуационных мероприятий.
Результаты. Анализ результатов хирургического лечения показал значительное снижение частоты возможных осложнений у пациентов с проводимой превентивной антибиотикотерапией и применением в качестве иммобилизации при открытых переломах аппаратов внешней фиксации.
Заключение. Таким образом, применение превентивной антибиотикопрофилактики и использование стержневых аппаратов внешней фиксации на начальных этапах медицинской помощи является началом лечения, которое может быть преемственно продолжено на госпитальном этапе и в тыловых лечебных учреждениях. Стержневые аппараты, при необходимости дополненный и усложненные введением добавочных стрежней и фиксирующих штанг, позволяют осуществлять необходимую коррекцию положения костных отломков, их компрессию или дистракцию, что немаловажно при открытых переломах, дают возможность, не ухудшая степень фиксации отломков, производить дополнительную хирургическую работу в области раны.
1. Введение
На сегодняшний день открытые переломы костей скелета являются одними из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата , , . В том числе это относится и к огнестрельным переломам, при которых на первый план выходит не только повреждение костей, но и нарушения микроциркуляции в парафрактурных тканях. Открытый, особенно огнестрельный, перелом подлежит первичной хирургической обработке (ПХО) , , , . Это общее правило. Хирургическая обработка должна быть осуществлена в возможно ранние сроки. Это также незыблемое правило, но не абсолютное, не неоспоримое. В многолетней практике хирургии военного и мирного времени в оптимально рекомендуемый срок – 6 ч после ранения – в ряде случаев произвести ПХО не удается.
В условиях современного ведения боевых действий можно отметить ряд особенностей, оказывающих неоспоримое влияние на выбор тактики оказания медицинской помощи. Огнестрельная травма, особенно минно-взрывная, становится тяжелее, степень контаминации раны повышается, пути эвакуации пострадавших усложняются и усложняется этапность оказания помощи , , .
2. Материалы
Основные положения военно-полевой хирургии требуют оказания первой помощи и взаимопомощи на месте (на поле боя), сбора и концентрации раненых, сортировки, первой врачебной помощи и эвакуации по назначению. При оказании само- и взаимопомощи на поле боя предусматривается, кроме остановки кровотечения, наложение стерильной (асептической) давящей повязки на рану, осуществление транспортной иммобилизации и эвакуация пострадавшего (раненого). Как правило, проведения антибиотикопрофилактики не представляется возможным.
Первичная хирургическая обработка, которая среди мероприятий по профилактике инфекционных осложнений является ведущей, должна быть ранней, радикальной и по возможности одномоментной, на сегодня может быть и отсроченной. Другими словами, оптимальное время для ПХО может быть продлено при условии превентивной антибиотикотерапии, а также полноценной иммобилизации пострадавшей конечности.
По-прежнему остро стоит вопрос о транспортной иммобилизации конечности при открытых и огнестрельных переломах , . Основным средством транспортной иммобилизации являются различные транспортные шины, мало изменившиеся за многие десятки лет. При серьезном повреждении нижней конечности и шинировании мобильность пострадавшего сводится к нулю. Все это в экстремальных ситуациях чрезвычайно усложняет процесс эвакуации раненых с открытыми огнестрельными переломами.
До этапа квалифицированной (хирургической) помощи – отдельный медицинский батальон, центральная районная больница с хирургическим отделением, и даже поликлиника с операционной-перевязочной, – пострадавших доставляют, если удается соблюсти все правила, с повязками на ране и с транспортной иммобилизацией конечности одной из табельных шин (Крамера, реже – Дитерихса). После первичной хирургической обработки, даже если она произведена в первые 2–3 дня после ранения, пострадавших нередко необходимо эвакуировать далее на этап специализированной (травматологической) помощи. Это могут быть специализированные или полевые госпитали, тыловые госпитальные базы, областные (краевые) больницы и центральные клиники.
Любой вид транспортировки пострадавших во много раз более эффективен, если пострадавшие (раненые) мобильны, могут самостоятельно передвигаться на костылях, способны сидеть, обслуживать себя хотя бы в минимальной степени. Наличие раненых с открытыми переломами нижних конечностей с иммобилизацией транспортными шинами, как правило, нуждающихся в носилках со всеми вытекающими из этого обстоятельства трудностями, снижает пропускную способность «транспортного конвейера» , .
Анализируя всю цепь этапного лечения с эвакуацией по назначению, можно увидеть еще одно уязвимое звено в этапной помощи раненным в конечности и крупные суставы. Современные средства транспортной иммобилизации при открытых (да и при многих закрытых) переломах нижних конечностей не позволяют пострадавшим (при допустимости со стороны общего статуса) передвигаться самостоятельно в необходимых пределах при их транспортировке, так как это наносит вред ране, ухудшает общее состояние , .
Иммобилизация гипсовой повязкой как самостоятельный метод, к сожалению, нередко остается распространенным способом иммобилизации скомпрометированного сегмента при открытых переломах костей без существенного смещения отломков, после успешной одномоментной репозиции плечевой кости и костей предплечья, при переломах костей голени в средней и нижней трети, повреждениях стопы. Однако гипсовая повязка затрудняет наблюдение за состоянием раны и мягких тканей поврежденной конечности, поэтому нередко существуют противопоказания к ее применению.
3. Результаты
Основываясь на нашем многолетнем опыте лечения открытых, в том числе огнестрельных переломов мы считаем возможным осуществлять фиксацию костных отломков с помощью внеочагового остеосинтеза аппаратами Илизарова или стержневыми аппаратами. На этапе оказания квалифицированной помощи применение спицевых компрессионно-дистракционных аппаратов может вызывать ряд технических и методических сложностей, требовать запаса времени и должной квалификации врачебного и вспомогательного персонала. Такие условия появляются лишь в госпиталях (этап специализированной помощи).
Но применение для иммобилизации костных отломков и стабилизации поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата стержневых аппаратов технически значительно проще, быстрее и не требует значительного количества вспомогательного персонала. Стержни вводятся поперечно в костные отломки через кожу и мягкие ткани. Свободные концы стержней фиксируются наружными штангами, образуя вместе со стержнями прочную фиксирующую отломки конструкцию. Некоторые конструкции таких стержневых аппаратов позволяют осуществить репозицию отломков, дистракцию и компрессию; наиболее простые аппараты предназначены только для стабильной фиксации. Причем иммобилизация стержневым аппаратом не «травматологических» навыков и технически выполнимо общим хирургом.
На этапе специализированной помощи стержневой аппарат не демонтируется, система фиксации может быть дополнена, усложнена или изменена в зависимости от положения отломков, состояния раны и других особенностей лечения перелома. Такая иммобилизация позволяет обеспечить высокую эффективность отсроченной хирургической обработки раны, с одной стороны, надежно фиксировать отломки стержневым аппаратом – с другой. Кроме этого, иммобилизация сегмента стержневым аппаратом позволяет проводить весь спектр лечебно-диагностических мероприятия, сохраняя значительную мобильности пациента. Такая тактика при открытых или огнестрельных переломах повышает мобильность раненых, облегчает уход за ними при транспортировке, требует меньше санитаров-носильщиков.
4. Заключение
Таким образом, применение превентивной антибиотикопрофилактики и использование стержневых аппаратов внешней фиксации на начальных этапах медицинской помощи является началом лечения, которое может быть преемственно продолжено на госпитальном этапе и в тыловых лечебных учреждениях. Стержневые аппараты, при необходимости дополненные и усложненные введением добавочных стрежней и фиксирующих штанг, позволяют осуществлять необходимую коррекцию положения костных отломков, их компрессию или дистракцию, что немаловажно при открытых переломах, дают возможность, не ухудшая степень фиксации отломков, производить дополнительную хирургическую работу в области раны.