Предикторное значение сывороточных биомаркеров сердечной недостаточности у пациентов с IV степенью коронарного атеросклероза в постинфарктном периоде
Предикторное значение сывороточных биомаркеров сердечной недостаточности у пациентов с IV степенью коронарного атеросклероза в постинфарктном периоде
Аннотация
В статье рассматриваются особенности структурно-функционального состояние ЛЖ после впервые возникшего ИМ на фоне проведенного коронарного стентирования у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ в периоде наблюдения 1 год и определена зависимость от количества поражения коронарных артерий IV степени; выявлена прогностическая значимость уровней тропонина, КФК-МФ и NTproBNP в ремоделировании ЛЖ. В исследование взято 82 пациента. Группы сформированы в зависимости от количества поражённых сосудов IV степени стеноза. Проведена эхокардиография на 30-40 сутки и через 1 год, определен уровень сывороточных биомаркеров сердечной недостаточности. В динамическом наблюдении 1 год, у пациентов, с однососудистым поражением коронарных артерий наблюдается уменьшение КДР и КСР. Увеличение систолической функции ЛЖ определено в группе с двух сосудистым поражением коронарных артерий. Однако при трех сосудистом поражении коронарных артерий различий в ремоделировании через год после перенесенного ИМ не выявлено. Уровень тропонина на момент наступления ИМ достоверно зависит от количества сосудов с IV степенью коронарного атеросклероза. Различия по уровню сывороточного NTproBNP в раннем постинфарктном периоде в исследуемых группах не выявлены. Однако во всех исследуемых группах медиана данного биомаркера превышала диапазон нормальных значений.
1. Введение
Сердечная недостаточность (СН) остается основной причиной смертности, госпитализации и низкого качества жизни у пациентов, перенесших инфаркт миокарда . Классификация СН по-прежнему основана на фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) . Сниженная ФВ определяет фенотип пациентов, у которых нейрогуморальная активация и другие механизмы, такие как тахикардия и дисинхрония ЛЖ, способствует прогрессированию дисфункции ЛЖ и определяет неблагоприятный исход у данной группы. СН со сниженной ФВ возникает тогда, когда данный показатель составляет 40% и менее, сопровождается дилатацией ЛЖ, что приводит к неблагоприятному ремоделированию сердца. Однако ремоделирование – это динамический процесс. У пациентов могут наблюдаться прогрессирующие неблагоприятные структурно-функциональные изменения ЛЖ, а затем обратное ремоделирование на фоне приема лекарственной терапии, ориентированной на рекомендации по лечению сердечно-сосудистых заболеваний . Ухудшение структурно-функциональных показателей ЛЖ может повториться при отмене рекомендованной медикаментозной терапии, что приводит к дальнейшему прогрессированию СН. В исследованиях, у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, предполагаемая частота обратного ремоделирования колеблется от 25-46% .
Сывороточные биомаркеры играют важную роль в прогностической оценке пациентов с СН. Центральное место в диагностике СН занимают мозговой натрийуретический пептид (NTproBNP), систолическая дисфункция ЛЖ со сниженной ФВ, определяемая по данным эхокардиографии . В некоторых недавних исследованиях NTproBNP и тропонин превзошли другие появляющиеся биомаркеры в прогнозировании неблагоприятного исхода , , . Последовательные их измерения во время госпитализации могут улучшить прогноз риска повторных сердечно-сосудистых событий , . Существует связь между последовательно измеряемыми концентрациями NTproBNP и ремоделированием ЛЖ . В связи с этим, к сожалению, отсутствуют рекомендации относительно сроков повторных исследований, предсказывающие ухудшение геометрии и функции ЛЖ. Выявление надежных предикторов как прямого, так и обратного ремоделирования ЛЖ, позволило бы кардиологам применить индивидуальный подход, позволяющий проводить тщательное наблюдение и более целенаправленную терапию у пациентов с высоким риском прогрессирующей дилатацией ЛЖ . Остается не решенным вопрос о структурно-функциональных показателях ЛЖ у пациентов со сниженной ФВ в раннем и позднем постинфарктном периоде и их прогностической взаимосвязи с сывороточными биомаркерами СН. Цель исследования: определить особенности ремоделирования ЛЖ у пациентов со сниженной ФВ после впервые возникшего ИМ, перенесших коронарное стентирование, в периоде наблюдения 1 год, в зависимости от количества поражения коронарных артерий IV степени; определить прогностическое значение уровней тропонина, креатининфосфокиназа-МФ (КФК-МВ) и NTproBNP в постинфарктном ремоделированием ЛЖ.
2. Материалы и методы исследования
В исследование включено 82 пациента с впервые возникшим ИМ, перенесших коронарное стентирование. Все пациенты имели сниженную ФВ ЛЖ (менее 40%). Провели разделение на группы в зависимости от количества окклюзированных и субокклюзированных сосудов (IV степень стеноза, согласно коронарографической классификации пораженных артерий). 1-ая группа пациентов имела IV степень стеноза 1 коронарного сосуда (n=30), 2-ая группа имела IV степень стеноза 2-х коронарных артерий (n=26) и 3-я группа пациентов (n=26), где выявлено 3 и более коронарных сосудов с IV степенью поражения. В таблице 1 представлена клиническая характеристика пациентов, взятых в исследование, в зависимости от количества пораженных сосудов с IV степенью стеноза.
Таблица 1 - Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
Параметры, ед. | Пациенты 1-ой группы (n=30) | Пациенты 2-ой группы (n=26) | Пациенты 3-ей группы (n=26) | ||||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | ||
Пол | Мужчины | 29 | 99 | 25 | 99 | 26
| 100 |
Женщины | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | |
Возраст, лет | 60 [54; 65] | 55,5 [52,5; 65,5] | 62 [56; 66] | ||||
Вес, кг | 88 [78; 95] | 80 [75; 91] | 84 [73; 87] | ||||
Рост, см | 176 [171; 185] | 175 [170; 181] | 175 [172; 178] | ||||
Индекс массы тела | 27,8 [26,7; 28,5] | 26,8 [26; 27,8] | 27,4 [26,9; 27,9] | ||||
Сопутствующая патология | Артериальная гипертензия | 12 | 40 | 10 | 38 | 11 | 42 |
Сахарный диабет | 5 | 16 | 4 | 15 | 9 | 34 | |
Общий холестерин | 4,2 [2,9; 5,7] | 3,8 [3,2; 5,1] | 4,1 [3,1; 5,9] | ||||
ЛПНП | 2,4 [1,7; 3,1] | 2 [1,5; 2,9] | 2,6 [1,5; 3,2] | ||||
Гиперурикемия | 2 | 8 | 1 | 5 | 2 | 9 | |
Примечание: * – межгрупповые различия статистически значимы (p < 0,05)
Достоверно значимые различия по клинической характеристике в исследуемых группах не выявлены, однако следует отметить, что при внутригрупповом сравнении в исследуемых группах достоверно чаще встречались мужчины.
В таблице 2 представлена сравнительная характеристика лекарственной терапии, которую получали пациенты в постинфарктном периоде.
Таблица 2 - Лекарственная терапия, получаемая пациентами в постинфарктном периоде
Терапия | Пациенты 1-ой группы (n=30) | Пациенты 2-ой группы (n=26) | Пациенты 3-ей группы (n=26) | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
Бета-адреноблокаторы | 29 | 98 | 26 | 100 | 25 | 97 |
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента | 28 | 96 | 26 | 100 | 26 | 100 |
Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 | 1 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Двойная антиагрегантная терапия | 30 | 100 | 26 | 100 | 26 | 100 |
Статины | 30 | 100 | 26 | 100 | 26 | 100 |
Примечание: * – различия между группами определялись достоверными при p < 0,05
Достоверно значимые различия по получаемой лекарственной терапии у пациентов в постинфарктном периоде не выявлены. Следует отметить, что данную терапию пациенты принимали в течение года после впервые возникшего инфаркта миокарда, в независимости от количества пораженных коронарных артерий с IV степенью коронарного атеросклероза. На протяжении всего периода наблюдения пациентам, на фоне приема лекарственных препаратов, проводился динамический контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, а также лабораторных данных, согласно рекомендациям ведения больных в постинфарктном периоде.
Трансторакальную эхокардиографию выполняли на 30-40 день и через 1 год после возникновения ИМ, с использованием стационарного аппарата экспертного класса Accuvix A30 (Корея), с помощью датчика 2-4 МГц. Исследование проводилось по общепринятой методике согласно рекомендациям американского общества по эхокардиографии с определением стандартных параметров ЛЖ . Измерение показателей производилось в В-режиме с оценкой толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖПд) и задней стенки (ТЗСЛЖд), (толщина в зоне нарушения локальной сократимости измерялась в трех местах и высчитывалась медиана). Измерялся размеры ЛЖ в систолу (КСРЛЖ) и в диастолу (КДРЛЖ). Определялась масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индексировалась на площадь поверхности тела (ИММЛЖ). Индексацию также проводили по отношению к показателям конечного диастолического объема ЛЖ (КДОЛЖ), линейным и объемным значениям левого предсердия (ЛП). ФВ оценивалась планиметрически, методом Симпсона.
Пациентам, включенным в исследование, в условиях стационарной помощи при госпитализации, определялся уровень биомаркеров повреждения миокарда (КФК-МВ и тропонин).
Уровень сывороточного NTproBNP определялся на 30-40 сутки после перенесенного инфаркта миокарда, набором реактивов «Вектор-Бест» г. Новосибирск для одностадийного иммуноферментного определения концентрации N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида твердофазным сэндвич методом. Чувствительность: 0,02 нг/мл (20 пг/мл). Диапазон измерений: 0-2500 пг/мл. Диапазон нормального распределения 0-200 пг/мл.
Критериями исключения из данного исследования являлось наличие аневризмы ЛЖ, повторного чрезкожного коронарного вмешательства, неконтролируемая форма мерцательной аритмии, клапанная сердечная патология, коморбидное ожирение 3-й степени, почечная и печеночная патология в стадии декомпенсации.
Исследование проводилось с учетом Хельсинкской декларации. Все пациенты подписали информированное согласие на проведение исследования.
Обработка и анализ полученных данных проводилась при помощи программы Statistica. Переменные с ненормальным распределением проанализированы с помощью медиан (Me) и межквартильных размахов [Q25; Q75] и сравнены с использованием критерия Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса. Категориальные переменные сравнивались с использованием критерия хи-квадрат. Р ˂ 0,05 считался статистически значимым.
3. Основные результаты
Данные об эхокардиографическом ремоделировании ЛЖ в периоде наблюдения 1 год у пациентов 1-й группы представлены в таблице 3.
Таблица 3 - Эхокардиографические показатели ЛЖ в раннем и позднем постинфарктном периоде у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий IV степени
Показатели, ед. | ЭХО-КС на 30-40 сутки после ИМ, n=30 | ЭХО-КС через 1 год после ИМ, n=30 |
КДР ЛЖ, см | 5,2 [4,9; 5,4] | 4,5 [4,4; 4,7] * |
КСР ЛЖ, см | 4,5 [3,9; 5] | 3,7 [3,6; 4,4] * |
ТМЖПд, см | 1,3 [1,1; 1,4] | 1,2 [1,05; 1,3] |
ТЗСЛЖд, см | 1,3 [1,2; 1,4] | 1,25 [1,1; 1,3] |
ММЛЖ, гр | 285 [254; 298] | 218 [191; 248] |
Индекс ММЛЖ, гр/м2 | 137 [116; 160] | 108 [93; 131] |
КДО ЛЖ, мл | 132 [110; 145] | 112 [94; 136] |
Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 | 65 [52; 68] | 60 [46; 69] |
ФВ ЛЖ, % | 32 [28; 37] | 35 [30; 42] |
Передне-задний размер ЛП, см | 3,8 [3,4; 4,2] | 3,8 [3,45; 3,95] |
Индекс передне-заднего размера ЛП, см | 1,9 [1,8; 2,1] | 1,75 [1,7; 1,9] |
Объем ЛП, мл | 49 [40; 67] | 61 [55; 66] |
Индекс объема ЛП, мл/м2 | 23 [22; 29] | 26 [23; 28] |
Примечание: * – внутригрупповые различия статистически значимы (p < 0,05)
На основании анализа полученных структурно-функциональных показателей можно утверждать, что в периоде наблюдения 1 год у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий IV степени наблюдается достоверно значимое уменьшение КДР ЛЖ и КСР ЛЖ.
В следующей таблице представлены данные ремоделирования ЛЖ у пациентов 2-ой группы в периоде наблюдения 1 год.
Таблица 4 - Эхокардиографические показатели ЛЖ в раннем и позднем постинфарктном периоде у пациентов с двух сосудистым поражением коронарных артерий IV степени
Показатели, ед. | ЭХО-КС на 30-40 сутки после ИМ, n=26 | ЭХО-КС через 1 год после ИМ, n=25 |
КДР ЛЖ, см | 5,4 [4,7; 5,7] | 5,1 [4,6; 5,4] |
КСР ЛЖ, см | 4,5 [3,8; 5,2] | 4,3 [4,1; 4,8] |
ТМЖПд, см | 1,3 [1,1; 1,4] | 1,2 [1,1; 1,3] |
ТЗСЛЖд, см | 1,3 [1,1; 1,3] | 1,2 [1,2; 1,4] |
ММЛЖ, гр | 270 [217; 321] | 250 [218; 290] |
Индекс ММЛЖ, гр/м2 | 141 [116; 201] | 120 [102; 182] |
КДО ЛЖ, мл | 112 [83; 135] | 95 [70; 116] |
Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 | 58 [44; 70] | 50 [41; 60] |
ФВ ЛЖ, % | 35 [28; 38] | 42 [39; 45] * |
Передне-задний размер ЛП, см | 4,3 [3,2; 4,5] | 3,7 [3,6; 3,9] |
Индекс передне-заднего размера ЛП, см | 2 [1,6; 2,3] | 1,95 [1,8; 2,1] |
Объем ЛП, мл | 68 [51; 72] | 54 [51; 66] |
Индекс объема ЛП, мл/м2 | 32 [25; 39] | 30 [22; 40] |
Примечание: * – внутригрупповые различия статистически значимы (p < 0,05)
Полученные данные свидетельствуют о достоверно значимом увеличении систолической функции ЛЖ в группе с двух сосудистым поражением коронарных артерий IV степени, в периоде наблюдения 1 год. Следует отметить, что летальный исход регистрировался у одного пациента из данной группы.
В таблице 5 представлены эхокардиографические данные о ремоделировании ЛЖ в 3-ей группе пациентов в периоде наблюдения 1 год.
Таблица 5 - Эхокардиографические показатели ЛЖ у пациентов с трехсосудистым поражением коронарных артерий IV степени в периоде наблюдения 1 год
Показатели, ед. | ЭХО-КС на 30-40 сутки после ИМ, n=26 | ЭХО-КС через 1 год после ИМ, n=26 |
КДР ЛЖ, см | 5,1 [4,4; 5,6] | 4,7 [4,1; 5,2] |
КСР ЛЖ, см | 4,1 [3,8; 4,6] | 4 [3,4; 4,5] |
ТМЖПд, см | 1,3 [1,1; 1,4] | 1,4 [1,1; 1,5] |
ТЗСЛЖд, см | 1,3 [1,2; 1,4] | 1,2 [1,2; 1,4] |
ММЛЖ, гр | 230 [195; 317] | 216 [240; 280] |
Индекс ММЛЖ, гр/м2 | 118 [101; 142] | 108 [95; 131] |
КДО ЛЖ, мл | 110 [78; 120] | 85 [80; 90] |
Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 | 55 [40; 68] | 44 [38; 53] |
ФВ ЛЖ, % | 35 [33; 38] | 38 [34; 40] |
Передне-задний размер ЛП, см | 3,6 [3,1; 3,7] | 3,5 [2,9; 3,6] |
Индекс передне-заднего размера ЛП, см | 1,7 [1,5; 2] | 1,8 [1,7; 1,9] |
Объем ЛП, мл | 46 [32; 67] | 56 [40; 65] |
Индекс объема ЛП, мл/м2 | 28 [23; 39] | 32 [20; 36] |
Примечание: * – внутригрупповые различия статистически значимы (p < 0,05)
Анализ данной таблицы не выявил у пациентов с трехсосудистым поражением коронарных артерий IV степени достоверно значимых различий в структурно-функциональных показателях ЛЖ в периоде наблюдения 1 год.
В данной работе определен уровень сывороточного тропонина и КФК-МВ в зависимости от количества пораженных сосудов IV степени на момент наступления ИМ (табл. 6).
Таблица 6 - Уровень сывороточного тропонина и КФК-МВ в зависимости от количества пораженных коронарных артерий IV степени
Параметры, ед. | Пациенты 1-ой группы (n=30) | Пациенты 2-ой группы (n=26) | Пациенты 3-ей группы (n=26) |
Тропонин, нг/мл | 0,24 [0,2; 2,2] * | 1,21 [0,64; 10] * | 11,7 [7,9; 50] * |
КФК-МВ, u/l | 28 [17; 77,7] | 38,2 [15,6; 74,5] | 19,9 [12,5; 39,2] |
Примечание: * – межгрупповые различия статистически значимы (p < 0,05)
Достоверно значимые различия выявлены по уровню сывороточного тропонина, которые характеризовались увеличением средних показателей и зависели от количества пораженных коронарных сосудов IV степени. Уровень КФК-МВ достоверно не различался в исследуемых группах.
Уровень NTproBNP на 30-40 сутки после впервые возникшего ИМ представлен в таблице 7.
Таблица 7 - Уровень NTproBNP в раннем постинфарктном периоде в зависимости от количества пораженных коронарных артерий IV степени
Параметры, ед. | Пациенты 1-ой группы (n=30) | Пациенты 2-ой группы (n=26) | Пациенты 3-ей группы (n=26) |
NTproBNP, пг/мл | 573 [386; 765] | 724 [354; 1305] | 795 [405; 1952] |
Примечание: * – межгрупповые различия статистически значимы (p < 0,05)
Достоверно значимые различия по уровню сывороточного NTproBNP в исследуемых группах не выявлены. Однако, следует отметить, что все пациенты на 30-40 сутки после перенесенного ИМ, имели уровень NTproBNP выше диапазона нормальных значений. У пациента с летальным исходом, в результате повторного ИМ, уровень NTproBNP в раннем постинфарктном периоде регистрировался выше максимальных значений определяемых данным набором реактивов (более 2500 пг/мл).
4. Обсуждение
Анализируя полученные в работе данные можно утверждать, что при одно и двух сосудистом поражении коронарных артерий отмечается положительная динамика в ремоделировании ЛЖ, которая характеризуется уменьшением объемных показателей ЛЖ и улучшением систолической функции. Многососудистому поражению у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ соответствует отсутствие положительной динамики ремоделирования ЛЖ в периоде наблюдения 1 год, несмотря на регулярный прием стандартной терапии в постинфарктном периоде согласно рекомендациям МЗ РФ. Отсутствие ремоделирования, вероятно, не может компенсировать аномальные гемодинамические параметры и функцию ЛЖ в краткосрочной перспективе и, если его не контролировать, оно связано с ухудшением ремоделирования, сердечной функции и неблагоприятным прогнозом СН . Полученные данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований . Следует отметить, что многососудистому поражению коронарных артерий, на момент наступления инфаркта, у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, соответствуют достоверно более высокие уровни сывороточного тропонина. Данные результаты согласуется с выводами других ранее проведенных работ, где выявлено, что высокие уровни тропонина позволяют диагносцировать более тяжелые и, вероятно, многососудистые поражения . В проведенных исследованиях таже выявлено, что высокие уровни тропонина ассоциируются с высокими уровнями NTproBNP. Данная ассоциация, по мнению авторов, связана с необратимой ишемией . В нашем исследовании можно предположить, что взаимосвязь тропонина и NTproBNP, взятого с разницей в 30-40 суток соответственно, сохраняется в раннем постинфарктном периоде. А достоверно более высокий уровень тропонина на момент наступления ИМ и повышение уровня NTproBNP в раннем постинфарктном периоде при многососудистым поражением коронарных артерий IV степени, определяет отсутствие ремоделирования ЛЖ в периоде наблюдения 1 год, что, вероятно, может свидетельствовать о прогрессировании СН. Однако в данном исследовании стоит выделить методологические ограничения: небольшая выборка пациентов, а также отсутствии надежных данных о приверженности пациентов к назначаемой терапии в постинфарктном периоде.
Полученные в работе результаты следует учитывать в раннем постинфарктном периоде у пациентов со сниженной ФВ, перенесших коронарное стентирование, что требует пристального наблюдения на этапе ранней кардиореабилитации. Необходимы дальнейшие исследования на большей выборке пациентов.
5. Заключение
1. При многососудистом коронарном поражении артерий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, имеющих сниженную ФВ, отмечается отсутствие положительной динамики ремоделировании ЛЖ в периоде наблюдения 1 год;
2. Высокий уровень сывороточного тропонина на момент наступления ИМ соответствуют многососудистому поражению коронарных артерий;
3. Медиана уровня NTproBNP в сыворотке крови у пациентов со сниженной ФВ определялась выше диапазона нормальных значений во всех исследуемых группах и не зависела от количества пораженных коронарных артерий.