ЗАПУЩЕННОСТЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАПУЩЕННОСТЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

Научная статья

Габриелян А.Г.*

ORCID: 0000-0002-5321-6070,

Самарский государственный медицинский университет Минздрава России, Самара, Россия;

Самарский областной клинический онкологический диспансер, Самара, Россия

* Корреспондирующий автор (gabriel_002[at]mail.ru)

Аннотация

Цель. Проанализировать причины запущенности и поздней диагностики злокачественных новообразований слизистой оболочки рта по данным ГБУЗ СОКОД СО РФ.

Изучено 307 протоколов причин запущенности и поздней диагностики злокачественных новообразований слизистой полости рта (СОР) в Самарской области в период с 2014 по 2019 гг. по данным ГБУЗ СОКОД. Рассмотрены и проанализированы причины запущенности злокачественных новообразований слизистой рта (ЗНО СОР) и оценивались дефекты приведшие к запущенности ЗНО СОР и допущенные врачами стоматологами первичного звена в Самарской области.

Наиболее частая причина запущенности - обращение в поздней стадии заболевания: в результате отсутствия всеобщей диспансеризации населения - 36% причин запущенности, при этом не проходят обязательную диспансеризацию чаще мужчины (28,3%). У них же чаще наблюдаются дефекты проведения онкоосмотра полости рта, пропуск патологии. Дефекты диагностики ЗНО стоматологами, составляют значительный процент (19%). Наибольшее число дефектов связано с отсутствием четких знаний дифференциальной диагностики заболеваний СОР ранних и поздних клинических признаков малигнизации – 4,9%. Клинические дефекты (5%) связаны с удалением зубов из зоны опухоли, прогрессированием заболевания после протезирования. Длительное консервативное лечение заболеваний СОР без видимого улучшения проводилось в 2,6% случаев. С целью диагностики в 1,6% случаев проводилась биопсия, однако признаков малигнизации не было выявлено и проводилось дальнейшее консервативное лечение от 1 месяца до 1 года.Долго проводилось обследование (очередь на УЗИ, к онкологу) в 1%, длительно оформлялись документы на госпитализацию – 0,6%.

Необходимо вовлекать в диспансерное наблюдение максимальное количество прикрепленного организованного и неорганизованного населения. Постоянно повышать онконастороженность, онкоподготовку врачей общей практики и врачей стоматологов всех специальностей. Совершенствовать диспансерное наблюдение за больными с предопухолевыми заболеваниями с максимальным использованием новых информативных малоинвазивных методик ранней диагностики в стоматологических поликлиниках.

Ключевые слова: СОР – слизистая полости рта, причины запущенности, ЗНО-злокачественные новообразования.

ON THE ADVANCEMENT OF MALIGNANT NEOPLASMS OF THE ORAL MUCOSA IN SAMARA REGION

Research article

Gabrielyan A.G.*

ORCID: 0000-0002-5321-6070,

Samara State Medical University, Samara, Russia;

Samara Regional Clinical Oncological Dispensary (Samarsky oblastnoy klinichesky onkologicheky dispanser), Samara, Russia

* Корреспондирующий автор (gabriel_002[at]mail.ru)

Abstract

The aim of the article is to analyze the causes of neglect and late diagnosis of malignant neoplasms of the oral mucosa according to Samara Regional Clinical Oncological Dispensary.

307 protocols of causes of advanced progress and late diagnosis of malignant neoplasms of the oral mucosa (SOR) in the Samara region were studied in the period from 2014 to 2019. According to the data of the SBUZ SOKOD. The study examines the causes of the advanced progress of malignant neoplasms of the oral mucosa, and evaluates the defects that led to the advancement of this condition and admitted by primary care dentists in Samara Oblast.

The most common cause of the advancement of the disease is ambulation at its late stages: as a result of the lack of general medical examination of the population, 36% of the causes of neglect, while men do not undergo mandatory medical examination more often (28.3%). Male patients are also more likely to have defects in the examination of the oral cavity, omission of pathology. Defects in the diagnosis of malignant neoplasms by dentists account for a significant percentage (19%). The largest number of defects is associated with the lack of clear knowledge of the differential diagnosis of diseases with early and late clinical signs of malignancy - 4.9%.  Clinical defects (5%) are associated with the removal of teeth from the tumor area, the progression of the disease after prosthetics. Long-term conservative treatment of the oral mucosa diseases without visible improvement was carried out in 2.6% of cases. For the purpose of diagnosis, a biopsy was performed in 1.6% of cases, but no signs of malignancy were detected and further conservative treatment was carried out from 1 month to 1 year. The examination was carried out for a long time (the queue for ultrasound, to the oncologist) in 1%, documents for hospitalization were also being prepared for long periods of time – 0.6%.

It is necessary to involve the maximum number of the attached organized and unorganized population in the medical monitoring; to constantly increase cancer alertness, oncological training of general practitioners and dentists of all specialties; to improve the medical monitoring of patients with precancerous diseases with the maximum use of new informative minimally invasive methods of early diagnosis in dental clinics.

Keywords:oral mucosa, causes of disease advancement, heat-malignant neoplasms.

Введение

В последние годы отмечается рост заболеваний слизистой оболочки рта (СОР), что связано не только с тенденцией старения населения, но и ухудшением окружающей среды, общесоматического состояния, наличием «вредных привычек», появлением новых системных заболеваний часто проявляющихся на слизистой полости рта и др. [1]. Многие заболевания полости рта имеют хроническое течение, а при неадекватной диагностике и лечении - тенденцию к малигнизации. Злокачественные новообразования (ЗНО) полости рта являются тяжелой патологией челюстно-лицевой области, приводящей не только к ухудшению качества жизни больного, но нередко к летальному исходу. По данным ежегодных статистических изданий в большей части субъектов РФ, прослеживается отрицательная динамика в виде роста запущенности рака СОР [2], под которой понимается проблема поздней диагностики ЗНО часто обусловлена диагностическими ошибками на догоспитальном уровне. К сожалению, лечение пациентов с запущенными стадиями рака СОР достаточно сложное и требует длительного комбинированного или комплексного подхода. В то же время послеоперационная реабилитации этой группы пациентов не всегда позволяет вернуть их в социально-рабочую среду [3]. Несмотря на доступность визуальных методов обследования новообразований СОР, запущенные формы ЗНО этой области составляют от 54,8 до 61,5% [4], [5]. Это обусловлено многими факторами: поздней обращаемостью пациентов в связи с недостаточной грамотностью и своевременностью обращения населения, малой выраженностью симптоматики на ранних стадиях заболевания, недостаточной онкологической настороженностью врачей стоматологов, трудностями в диагностике, связанной с низкой оснащенностью стоматологических учреждений современным диагностическим оборудованием и уровнем подготовки врачей, а также отсутствием достоверных, доступных, информативных скрининговых программ. В настоящее время отмечается высокая доля впервые выявленных запущенных случаев злокачественных новообразований полости рта, в том числе по причине большого числа дефектов в организации оказания и выполнении медицинской помощи, дефектов в диспансеризации не только у стоматологов, и онкологов, а также врачей других специальностей (в случае метастазирования в челюстно-лицевую область) [6], [7], [8]. К сожалению, онкологические осмотры полости рта часто не проводятся на этапах диспансерного наблюдения или выполняются формально, особенно если пациент предъявляет жалобы иного характера. Основой ранней диагностики ЗНО СОР является «онкологическая настороженность», под которой понимается знание факторов риска онкологических заболеваний, выявление ранних признаков малигнизации и, по возможности, их своевременное устранение/ослабление действия, назначение дополнительных методов обследования, своевременное направление на консультацию к онкологам, внедрения модели трехуровневой системы маршрутизации [3], [9], [10], [11].

Цель исследования

Проанализировать причины запущенности и поздней диагностики злокачественных новообразований слизистой оболочки рта по данным ГБУЗ СОКОД СО РФ.

Методы и принципы исследования

В анализ вовлечены отчетно-статистические документы ГБУЗ СО РФ Самарского областного клинического онкологического диспансера. Проведен анализ «протоколов запущенности» (форма 027/у) со злокачественными новообразованиями СОР за шестилетний период (2014-2019 гг.). В них отражены фамилии и инициалы больных, пол, возраст, предварительный и окончательный диагноз, разбор причин запущенности. Всего в анализ включено 307 «протоколов запущенности» (разобранных случаев запущенности) ЗНО СОР из 507 за 2014-2019гг, из них 57 – дефекты, допущенные врачами стоматологами первичного звена. В этом случае анализировали амбулаторные карты, где был указан анамнез, методы диагностики и лечения. Средний возраст лиц, указанных в протоколах 58,3 ± 8,67 лет, мужчин - 217 (70,7%), женщин – 90 (29,3%) ( р=0.001).

Основные результаты

Как видно из таблицы 1 не наблюдается тенденции к снижению запущенности в течение исследуемого периода. Наиболее частая причина запущенности - обращение в поздней стадии заболевания, в результате отсутствия всеобщей диспансеризации населения – 112случаев (36,5%).

Мужчины проходят обязательную диспансеризацию в 3,5 раза чаще женщин (28,3% против 8,1%. У них же чаще наблюдаются дефекты проведения онкоосмотра полости рта (мужчины - 10,1%, женщины - 3,6%), пропуск патологии (мужчины - 7,8%, женщины – 3,6%), (р=0.001). Очевидно, женщины более внимательно относятся к своему здоровью. Преобладание лиц мужского пола с запущенными формами ЗНО отчасти можно объяснить наличием вредных привычек (алкоголь, курение), что было выявлено из амбулаторных карт. По данным регистра ГБУЗ «Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника» в самарские стоматологические организации обращается не более 26,8% взрослого населения. При таком охвате населения невозможно выявить факторы риска, предраковые заболевания и ранние формы ЗНО СОР [5], [13], [14]. Несмотря на то, что существуют рекомендации Всемирной организации здравоохранения скринингового обследования СОР для ранней диагностики онкопатологии [14], [15], их в полном объеме редко выполняют врачи - стоматологи разных специальностей и практически с ними не знакомы врачи других специальностей, которые вовлечены в диспансеризацию. Этим отчасти объясняется высокий процент пропуска – 38 случаев (12%) патологии при онкоосмотре. При наличии онкопатологии другой локализации (рак легкого, прямой кишки, гортани и др.) и диспансерном наблюдении онкологами полость рта не осматривается или проводится формальный осмотр при наличии жалоб со стороны СОР, что приводит к поздней диагностике ЗНО СОР более чем в 5% случаев. Наиболее часто пропуск патологии или неверная диагностика и лечение наблюдаются при обращении к оториноларингологам (8%), когда не проводится тщательного осмотра полости рта, внимание фиксируется на сходных жалобах и клинических проявлениях поражений лор-органов и назначается неверное длительное лечение, включающее физиотерапию. Здесь также запущенные случаи чаще выявлены у мужчин (мужчины – 7.2%, женщины 1,1%). Проблема поздней диагностики ЗНО слизистой рта часто обусловлена диагностическими ошибками на догоспитальном уровне. Дефекты диагностики ЗНО стоматологами, составляют значительную часть - 57 случаев (19% от общего числа выявленных дефектов), их структура представлена в таблице 2. Наибольшее число дефектов - 15 (4,9%) связано с отсутствием четких знаний дифференциальной диагностики заболеваний СОР, ранних и поздних клинических признаков малигнизации. Так некоторые формы ЗНО длительно лечились как пародонтит, язвенно-некротический гингивит, стоматит, флегмона нижней челюсти, фиброматоз десен, папилломатоз. Клинические дефекты – 16 (5,2%) связаны с удалением зубов из зоны опухоли (удалялось от 1 до 15 зубов), прогрессированием заболевания после протезирования в зоне опухоли. Длительное консервативное лечение предопухолевых заболеваний СОР без видимого улучшения проводилось в 8 случаях (2,6%). В 5 случаях (1,6%) с целью диагностики онкологами проводилась биопсия, при которой признаков малигнизации не выявлено, поэтому проводилось дальнейшее консервативное лечение от 1 месяца до 1года. В 2 (0,6%) случаях выявлены организационные дефекты - долго проводилось обследование (очередь на УЗИ, к онкологу), длительно оформлялись документы на госпитализацию. Далеко не все больные с хроническими и предраковыми заболеваниями СОР (лейкоплакия, красный плоский лишай) были взяты на диспансерный учет или активно наблюдались с применением новых информативных малоинвазивных методик ранней диагностики. Диспансерное наблюдение часто выполнялось формально без выполнения четкого алгоритма онкологического осмотра, вследствие чего допущены случаи пропуска патологии в 8 случаях (2,6%).

 

Таблица 1 – Структура дефектов приведших к запущенности ЗНО СОР в период с 2014 по 2019 гг. в Самарской области

Таблица 2 – Структура дефектов, приведших к выявлению ЗНО в поздней или запущенной стадии процесса (при обращении пациентов с жалобами)

Выявленные дефекты	Всего	%
1. Дефекты диагностики злокачественных новообразований стоматологом	57	19
1.1. Дефекты дифференциальной диагностики	15	4,9
1.2. Клинические дефекты	16	5,2
1.3. Длительное обследование	3	0,9
1.4. Дефекты дифференциальной диагностики онколог	5	1,6
1.5. Длительное консервативное лечение	8	2,6
1.6. Длительное ожидание госпитализации	2	0,6
2.Дефект диспансеризации у стоматолога	8	2,6

 

Рис. 1 – Распределение дефектов приведших к запущенности ЗНО СОР в (%) среди мужского и женского населения Самарской области за 2014-2019 гг.

 

Рис. 2 – Распределение дефектов диагностики ЗНО СОР стоматологами (19%) среди мужского и женского населения Самарской области за 2014-2019 гг.

Заключение

1. Таким образом, необходимо вовлекать в диспансерное наблюдение максимальное количество прикрепленного организованного и неорганизованного населения.
2. Необходимо постоянно повышать онконастороженность специалистов общей практики и врачей стоматологов всех специальностей.
3. Совершенствовать диспансерное наблюдение за больными с предопухолевыми заболеваниями.
4. Максимально использовать новые информативные малоинвазивные методики ранней диагностики в стоматологических поликлиниках.
5. Усовершенствовать методику проведения биопсии с целью уменьшения ложноотрицательных результатов и систему маршрутизации при выявлении признаков малигнизации заболеваний СОР. 

Благодарности Главному врачу ГБУЗ СОКОД Д.м.н. Орлову А.Е.	Acknowledgement Chief physician GBUZ SOKOD PhD in medicine Orlov A.E.
Конфликт интересов Не указан.	Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Старикова И. В. Распространенность лейкоплакии в структуре заболеваний слизистой оболочки полости рта / И. В. Старикова, Т. С. Дибцева, О. В. Гордеева и др. // Коллоквиум-журнал.-2018.7-2 (18).-С.23-24.
2. Гажва С.И. Повышение эффективности ранней диагностики заболеваний слизистой оболочки рта / С.И. Гажва, Н.А. Котунова // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – 5.
3. Рaхмaнкулoвa К.А. Онкoлoгичeскaя нaстoрoжeннoсть при зaбoлeвaниях пoлoсти ртa / К.А. Рaхмaнкулoвa, С.С. Тулeбaeв, Жoлдыбaeв. // Вестник казахского национального медицинского университета. -2017. -1. -С. 168-172.
4. Нуриева Н. С. Обзор современного состояния проблемы первичной выявляемости злокачественных новообразований органов полости рта / Н. С. Нуриева, А. О. Гузь, А. С. Захаров и др. // Проблемы стоматологии.- 2019.-15-2.- С.50 -55.
5. Филимонова Л.Б. Использование аутофлуоресцентной стоматоскопии как скринингового метода диагностики предраковых состояний и онкологических заболеваний слизистой оболочки рта на стоматологическом приеме / Л.Б. Филимонова, Г.С. Межевикина, Л.О. Маршуба // Наука молодых (Eruditio Juvenium). -2020. -8-1.-С. 80-85.
6. Давыдов А.Б. Стоматологический и онкологический статусы у пациентов с карциномой языка / А.Б. Давыдов, С.Н. Лебедев, Ю.В. Лебедева и др. // Стоматология. -2015.-1.-С.25–29.
7. Костина И.Н. Структура, локализация опухолевых и опухолеподобных заболеваний полости рта / И.Н. Костина // Проблемы стоматологии. - 2014.-4.-С.33–39.
8. Maymone, M. B. C. Benign Oral Mucosal Lesions: Clinical and Pathological Findings Part I- Benign Oral Mucosal lesions / M. B. C. Maymone, R. O. Greer, L. K. Burdine et al. // Journal of the American Academy of Dermatology. doi:10.1016/j.jaad.2018.09.061.
9. Zhang X. Factors associated with delay in presentation among patients for oral cancer / X. Zhang, D. Liu, H. Dong et al. // J Comp Eff Research. 2019 Sep;8(12): -Р.1003-1071.
10. Awadallah, M. Management update of potentially premalignant oral epithelial lesions / M. Awadallah, M. Idle, Patel, et al. // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 125(6), -Р. 628–636.
11. Nadeau, C., & Kerr, A. R. (2018). Evaluation and Management of Oral Potentially Malignant Disorders / C. Nadeau, & A. R. Kerr, // Dental Clinics of North America, 62(1), -Р.1–27.
12. Warnakulasuriya, S. Malignant transformation of oral leukoplakia: a systematic review of observational studies / Warnakulasuriya, A. Ariyawardana // Journal of Oral Pathology & Medicine, 45(3),-Р.155–166.
13. Mello, F. W. Prevalence of oral potentially malignant disorders: A systematic review and meta-analysis / F. W. Mello, A. F. P. Miguel, K. L. Dutra, et al. // Journal of Oral Pathology & Medicine, 47(7),-Р.633–640.
14. Шухорова Ю.А. Онконастороженность впрактике врача-стоматолога наамбулаторном приеме / Ю.А. Шухорова, Т.М. Ткач, С.А. Буракшаев и др. // Институт стоматологии. — 2020; 3 (88): С.20—22.
15. Шарафутдинов М.А. Организация диспансеризации пациентов с онкологическими заболеваниями / М.А. Шарафутдинов, А.Б. Латыпов, И.Р. Валиев и др. // Наука и инновации в медицине.-2017; 4: С.41-46.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Starikov V. I. Rasprostranennost' lejkoplakii v strukture zabolevanij slizistoj obolochki polosti rta [Prevalence of leukoplakia in the structure of diseases of the mucous membrane of the oral cavity] / I. V. Starikov, T. S. Dibtseva, O. V. Gordeev et al. /  Kollokvium-zhurnal [Colloquium-journal].-2018.7-2 (18).-Pp. 23-24. [in Russian]
2. Gaga S. I. Povyshenie jeffektivnosti rannej diagnostiki zabolevanij slizistoj obolochki rta [to Improve early diagnosis of diseases of the oral mucosa] / S. I. Gava, N. And. Kotunova // Sovremennye problemy nauki i obrazovanija [Modern problems of science and education]. – 2017. – 5. [in Russian]
3. Rakhmankulova K.A. Onkologicheskaja nastorozhennost' pri zabolevanijah polosti rta [Oncological alertness in diseases of the oral cavity] / K.A. Rakhmankulova, S.S. Tulebaev, Zholdybaev. // Vestnik kazahskogo nacional'nogo medicinskogo universiteta [Bulletin of the Kazakh National Medical University]. -2017. -1. -PP. 168-172. [in Russian]
4. Nurieva N. S. Obzor sovremennogo sostojanija problemy pervichnoj vyjavljaemosti zlokachestvennyh novoobrazovanij organov polosti rta [Review of the current state of the problem of primary detection of malignant neoplasms of the oral cavity organs] / N. S. Nurieva, A. O. Guz, A. S. Zakharov et al. // Problemy stomatologii [Problems of dentistry].- 2019.-15-2.- p.50 -55. [in Russian]
5. Filimonova L.B. Ispol'zovanie autofluorescentnoj stomatoskopii kak skriningovogo metoda diagnostiki predrakovyh sostojanij i onkologicheskih zabolevanij slizistoj obolochki rta na stomatologicheskom prieme [The use of autofluorescence stomatoscopy as a screening method for the diagnosis of precancerous conditions and oncological diseases of the oral mucosa at a dental appointment] / L.B. Filimonova, G.S. Mezhevikina, L.O. Marshuba // Nauka molodyh (Eruditio Juvenium) [Science of the Young (Eruditio Juvenium)]. -2020. -8-1.-pp. 80-85. [in Russian]
6. Davydov A.B. Stomatologicheskij i onkologicheskij statusy u pacientov s karcinomoj jazyka [Dental and oncological statuses in patients with carcinoma of the tongue] / A.B. Davydov, S.N. Lebedev, Yu.V. Lebedeva et al. // Stomatologija [Dentistry]. -2015.-1.-pp.25-29. [in Russian]
7. Kostina I.N. Struktura, lokalizacija opuholevyh i opuholepodobnyh zabolevanij polosti rta [Structure, localization of tumor and tumor-like diseases of the oral cavity] / I.N. Kostina // Problemy stomatologii [Problems of dentistry]. - 2014.-4.-P.33-39. [in Russian]
8. Maymone, M. B. C. Benign Oral Mucosal Lesions: Clinical and Pathological Findings Part I- Benign Oral Mucosal lesions / M. B. C. Maymone, R. O. Greer, L. K. Burdine et al. // Journal of the American Academy of Dermatology. doi:10.1016/j.jaad.2018.09.061.
9. Zhang X. Factors associated with delay in presentation among patients for oral cancer / X. Zhang, D. Liu, H. Dong et al. // J Comp Eff Research. 2019 Sep;8(12): -Р.1003-1071.
10. Awadallah, M. Management update of potentially premalignant oral epithelial lesions / M. Awadallah, M. Idle, K. Patel, et al. // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 125(6), -Р. 628–636.
11. Nadeau, C., & Kerr, A. R. (2018). Evaluation and Management of Oral Potentially Malignant Disorders / C. Nadeau, & A. R. Kerr, // Dental Clinics of North America, 62(1), -Р.1–27.
12. Warnakulasuriya, S. Malignant transformation of oral leukoplakia: a systematic review of observational studies / S. Warnakulasuriya, A. Ariyawardana // Journal of Oral Pathology & Medicine, 45(3),-Р.155–166.
13. Mello, F. W. Prevalence of oral potentially malignant disorders: A systematic review and meta-analysis / F. W. Mello, A. F. P. Miguel, K. L. Dutra, et al. // Journal of Oral Pathology & Medicine, 47(7),-Р.633–640.
14. Sochorova Y. A. Onkonastorozhennost' v praktike vracha-stomatologa na ambulatornom prieme [Unconstrained in the practice of a dentist at the outpatient clinic] / Y. A. Sochorova, T. M. weaver, S. A. Borukaev et al. // Institut stomatologii [Institute of dentistry]. - 2020; 3 (88): pp.20-22. [in Russian]
15. Sharafutdinov M.A. Organizacija dispanserizacii pacientov s onkologicheskimi zabolevanijami [Organization of medical examination of patients with oncological diseases] / M.A. Sharafutdinov, A.B. Latypov, I.R. Valiev et al. // Nauka i innovacii v medicine [Science and innovations in medicine].-2017; 4: pp.41-46. [in Russian]