АНАЛИЗ ОШИБОК ПЕРВИЧНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПЕРИОДОНТИТОМ

АНАЛИЗ ОШИБОК ПЕРВИЧНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПЕРИОДОНТИТОМ

Обзор

Бердиева Р.Р.¹, Мамытова А.Б.²

^{1, 2} Кыргызско-Российского Славянского Университета, Бишкек, Киргизия

Корреспондирующий автор (info[at]aspirans.info)

Аннотация

Авторами приведен литературный обзор о необходимости повторного эндодонтического лечения зубов с хроническим периодонтитом: особенностями анатомии корневой системы, ятрогенными ошибками, ошибками связанные выбором силеров для обтурации корневой системы. Описаны устойчивость первичной и вторичной микрофлоры, а также создающих биопленку не позволяющих добиться асептических условий в каналах зубов.

Ключевые слова: хронический периодонтит, повторное эндодонтическое лечение зубов, Enterococcus faecalis, перфорация корня зуба, силеры.

ERROR ANALYSIS OF PRIMARY ENDODONTIC DENTISTRY WITH CHRONIC PERIODONTITIS

Review

Berdieva R.R.¹, Mamytova A.B.²

^{1, 2} Kyrgyz-Russian Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan

Corresponding author (info[at]aspirans.info)

Abstract

The authors provide a literature review on the need for repeated endodontic treatment of teeth with chronic periodontitis: features of the anatomy of the root system, iatrogenic errors, errors associated with the selection of sealers for obturation of a root system. The stability of the primary and secondary microflora, as well as creating a biofilm that does not allow achieving aseptic conditions in the channels of the teeth are described in this work.

Keywords: chronic periodontitis, repeated endodontic dentistry, Enterococcus faecalis, perforation of a tooth root, sealers.

Актуальность

По данным Европейской ассоциации эндодонтологии, частота успеха первой эндодонтической попытки составляет 80 %, по данным Американской эндодонтической ассоциации - от 53 до 80 %, иногда - 95 % [1], [2], [4]. По данным российских исследований, эта цифра составляет 29 % [4], [5]. Многочисленные исследования [1], [2], [5] по изучению топографических особенностей корневых каналов указывают на наличие сложных, разветвленных и взаимосвязанных коллатералей системы корневого канала, которые трудно предсказать и, соответственно, качественно механически обработать и тем более запломбировать [10]. Основной причиной неблагоприятного исхода эндодонтического лечения является отсутствие адекватного удаления некротизированных тканей из системы корневого канала [5], [6], [7]. Вероятность неблагоприятного исхода возрастает в случае присоединения негерметичной изоляции корневого канала со стороны верхушки зуба и со стороны коронки, неполной обтурации каналов корневыми герметиками или лечебными пастами, значительного выведения пломбировочного материала за апикальное от-верстие. А также, последние исследования указывают на то, что причиной развития перирадикулярной патологии после ранее проведенного эндодонтического лечения может явиться коронковое микроподтекание [7], [8], [9]. Известно, что коронковое микроподтекание наблюдается в целом ряде случаев.

Ошибки эндодонтического лечения связанные с устойчивостью микрофлоры каналов зубов с хроническим периодонтитом

Основной причиной апикального периодонтита считаются микроорганизмы, колонизирующие в системе корневых каналов. Микрофлора, локализованная в перешейках, ответвлениях основного канала, апикальных разветвлениях, неровностях стенки канала и дентинных канальцах, может выживать, несмотря на самую качественную химико-механическую обработку и обтурацию. Инфекционное поражение периапикальных тканей зависит от вирулентности и количества микроорганизмов, сохранившихся в системе корневых каналов, либо попавших в нее в результате вторичного инфицирования, а также от способности микроорганизмов выживать в условиях дефицита питательных веществ.

Первичная, или исходная инфекция, вызванная микроорганизмами, колонизирующими в некротизированной пульпе. Первичная инфекция обычно представлена грамотрицательными анаэробными бактериями [8], [9]. При этом в каналах изолируют более 200 видов микроорганизмов. Микрофлора неадекватно препарированных и обтурированных каналов схожа с микрофлорой необработанных каналов, поскольку представлена оставшейся первичной инфекцией [10]. Вторичная инфекция представлена микроорганизмами, которые ввели в корневую систему во время эндодонтических процедур, возможно, во время лечения, между приемами или даже после пломбирования корневого канала [10]. Вторичная инфекция обычно представлена узким спектром микроорганизмов, чаще грамположительными факультативными анаэробами, которые отсутствуют в составе первичной инфекции или оказались устойчивы к внутрикорневой дезинфекции и реколонизировали пространство канала. В частности, Enterococcus faecalis редко обнаруживается в составе первичной микрофлоры, но является наиболее распространенным микроорганизмом при неудаче первичного эндодонтического лечения выделяется в 24-77% случаев [3]. Высокая распространенность Enterococcus faecalis при вторичной инфекции объясняется рядом факторов, в том числе способ-ностью этого микроорганизма прикрепляться к дентину и проникать в ден-тинные канальцы, выживать в течении длительного времени в условиях де-фицита питательных веществ, развиваться самостоятельно без синергии с другими бактериями. Кроме того, этот вид характеризуется устойчивостью к защитным механизмам организма, генетическим полиморфизмом и возможностью формировать биопленку. Штаммы Enterococcus faecalis исключительно устойчивы к различным антимикробным агентам, применяемым при эндодонтическом лечении, в том числе к гидроксиду кальция, а также к неблагоприятному изменению pH вплоть до 11,5. Эта бактерия считается потенциальным патогеном при персистирующей апикальной патологии, а элиминировать ее из системы корневых каналов очень сложно.  Стойкая инфекция представлена микроорганизмами, которые остались после первичного лечения или вторичного инфицирования корневого канала. При любых об-стоятельствах, если внесенным микроорганизмам из полости рта в корневую систему зуба удается адаптироваться к новой среде, выживая и размножаясь, образуется вторичная инфекция. Различные виды микроорганизмов связаны с тем, что могут быть пероральными или нет, в зависимости от источника вторичной инфекции. Как стойкая, так и вторичная инфекции могут быть причиной нескольких клинических проблем, в том числе постоянная экссудация, выраженные клинические симптомы, обострении, безуспешность эндодонтического лечения, что характерно для повторного эндодонтического лечения зубов с хроническим периодонтитом. Наличие бактерий на стадии пломбирования корневых каналов после повторного эндодонтического лечения. Качественное повторное эндодонтическое лечение все еще не может полностью устранить бактерии из инфицированного корневого канала. Потому что стойкие бактерии либо устойчивы, либо недоступны для лечебных процедур. Какой бы ни была причина их стойкости, разнообразие бактерий и плотность существенно снижаются после лечения. Большинство исследований по этому вопросу четко выявили, что, когда бактерии сопротивляются лечебным процедурам, грамположительные бактерии присутствуют чаще. Это поддерживает идею, что грамположительные бактерии могут быть более устойчивыми к противомикробному лечению меры и способность бактерий адаптироваться к неблагоприятным условиям окружающей среды во время эндодонтического лечения каналов зубов. Бактерии, сохраняющиеся в корневом канале после химико-механических процедур не всегда будут поддерживать инфекционный процесс. Это утверждение подтверждается данными о том, что некоторые очаги апикального периодонтита регенерировали даже после того, когда бактерии были обнаружены в канале на стадии пломбирования. Есть некоторые возможные объяснения:

1.Остаточные бактерии могут погибнуть после пломбирования из-за токсичности материалов, отсутствия доступа к питательным веществам.

2.Остаточные бактерии могут быть в малом количестве и низкой вирулент-ности для поддержания периапикального воспаления.

3. Остаточные бактерии остаются в местах, где нет доступа к периапикаль-ным тканям. В таких случаях очень важна резистентность организма к ин-фекции является вероятность, решающим противодействующим фактором.

Ошибки при первичном эндодонтическом лечении, связанные с особенностями анатомии каналов зубов

Наиболее частой ошибкой эндодонтического лечения является необнаруженные основные каналы или апикальные ответвления. Успех повторного эндодонтического лечения невозможен без доскональных знаний анатомических характеристик зуба.

Передняя группа зубов верхней и нижней челюсти

Передние зубы верхней челюсти редко имеют больше чем 1 канал. Обычно два и более каналов встречаются при наличии сросшихся зубов, срастании со сверхкомплектными зубами или инвагинаций зубов, особенно боковых резцов. Приблизительно в 40% случаев, по другим авторам до 50% нижние резцы имеют два корневых канала, в то время как два апикальных отверстия встречаются лишь в 1% случаев. Более того, заметное уплощение корня в медиально-дистальном направлении и продолжающееся в течение всей жизни зуба отложение дентина могут привести к раздвоению основного канала. В клыках нижней челюсти два канала встречаются относительно редко – около 10% случаев. Более 20% всех фронтальных зубов и 50% боковых зубов имеют многочисленные ответвления.

Премоляры верхней и нижней челюсти

В большинстве случаев в 41 зубе первые премоляры верхней челюсти имеют два канала - 84% и 58% - верхних вторых премоляров имеют второй корневой канал, вне зависимости от наличия одного или двух корней. Более того, 8% первых премоляров имеют 3 и более основных ответвлений. Нижние премоляры имеют наиболее сложную систему корневых каналов. В исследованиях обнаружили два основных ответвления в 31% первых премоляров и в 11% вторых премоляров, а в 3% случаев встречался третий основной канал. Вторичные и третичные ответвления в виде латеральных или дополнительных каналов являются веточками основного канала, которые открываются в периодонт.

Моляры верхней и нижней челюсти

Моляры верхней челюсти обычно имеют три корня и четыре канала. Верхний первый моляр согласно исследованиям in vitro имеет два канала в 60% случаев в медиальном щечном корне, при рассмотрении под микроскопом – в 95% случаев. Моляры нижней челюсти имеют два корня. В дистальном корне нижнего первого моляра часто встречается (30-50% случаев) имеется 2 канала. Согласно Pindea, Kuttler (1972), при этом в 13% случается тип II конфигурации каналов, а в 14%- IV. Отдельно следует отметить возможность в медиальном корне наличие третьего (среднего медиального) канала, который обнаруживают в 3-17% случаев. В нижнем втором моляре в медиальном корне в 58% случаях имеется либо один канал, либо два канала типа II или IV приблизительно 21% случаев. В дистальном корне практически всегда имеется один канал [более 94%]. Уникальной является С-образная форма корневого канала, которая впервые была описана в 1979г. и встречалась в 8% случаев, по другим авторам 22%-37% чаще в нижних вторых молярах. Однако С-образную форму могут иметь нижние первые моляры, премоляры и верхние премоляры.

Ошибки первичного эндодонтического лечения при хроническом периодонтите связанные с ятрогенными факторами

К наиболее распространенным ятрогенным осложнениям, ставшим следствием эндодонтического лечения, относятся изменение естественной траектории корневого канала в виде формирования неправильного ступенчатого уступа, избыточное пломбирование и перфорации корня. Все это затрудняет санацию и дезинфекцию каналов, а также их пломбирование, что приводит к неудаче терапии и необходимости эндодонтической ревизии.

Формирование ступенчатого уступа

Такое осложнение является одним из самых распространенным при препарировании каналов. К образованию уступа в процессе первичного эндодонтического лечения приводят следующие факторы:

1. Неоптимальный доступ к апикальному отверстию с сохранением коронковых препятствий;
2. Агрессивная инструментальная обработка при неправильном выборе методик и инструментов;
3. Неправильное определение рабочей длины, особенно при наличии сильно изогнутых и суженных каналов.

Кроме того, необходимо отметить, что попытки удаления имеющегося пломбировочного материала также могут привести к отклонению от естественной траектории канала. Это особенно актуально при значительном уплотнении гуттаперчи вместе с герметиком, наличии металлических обломков файлов или серебряных штифтов. По данным Jafarzadeh и Abbott (2007), ступенчатые уступы встречаются в 25-52% случаев проведения эндодонтического лечения.

Перфорации корня зубов

Перфорации корня при проведении эндодонтического лечения является одним из наиболее грозных ятрогенных осложнений. К развитию перфораций на разных участках зуба также могут приводить некоторые патологические состояния, в том числе: наружная апикальная резорбция, внутренняя резорбция, глубокий кариес. Эти осложнения встречаются в 10% случаев неудач эндодонтического лечения. Наиболее важными факторами, определяющими клиническое значение перфораций, являются размер и локализация дефекта, а также наличие или отсутствие контаминации в области поражения. Указанные факторы непосредственно влияют на выбор протокола лечения и прогноз зуба.

Избыточное пломбирование корневого канала

Впервые проблему выведения пломбировочного материала описал Strindberg (1956), а затем изучили Halse Molven (1987). Систематический обзор литературы показал, что об избыточном пломбировании говорят в случаях, когда пломбировочный материал выступает в периапикальные ткани на 2мм или больше относительно рентгенологического апекса. В ряде случаев в результате эндодонтического лечения некоторые используемые материалы выводятся за пределы апикального отверстия, что вызывает реакцию организма на инородное тело и способствует сохранению периапикального поражения. Крупные фрагменты гуттаперчевых штифтов обычно хорошо переносятся тканями организма и подвергаются инкапсуляции коллагеном, а вот мелкие частицы этого мате-риала вызывают выраженную местную реакцию организма с привлечением большого количества макрофагов и гигантских клеток. Аналогичные изменения наблюдаются при выведении за апикальное отверстие силеров и солей кальция, которые высвобождаются из повязок на основе гидроксида кальция. Попадание указанных материалов в периапикальные ткани замедляет заживление и часто ведет к неудаче эндодонтического лечения. Другие специалисты, считают, что само по себе наличие пломбировочного материала в периапикальных тканях не ведет к неудаче эндодонтического лечения. Такие противоречивые мнения могут быть связаны с разной методологией исследований и большим химическим разнообразием использованных материалов. Контакт пломбировочного материала с периапикальными тканями при избыточном пломбировании активно обсуждается специалистами, а влияние этого состояния на заживление требует тщательного изучения.

Ошибки первичного эндодонтического лечения при хроническом периодонтите, обусловленные выбором постоянных силеров для пломбирования каналов зубов

Очень важно иметь точное представление о степени неблагоприятного воздействия разных пломбировочных материалов и реакции на них тканей, которых зависит от цитотоксичности, антигенного эффекта, объема выведенного материала и иммунного ответа организма. Гистологическое исследование образцов, полученных в ходе апикальной хирургии и включавших в себя апикальную часть корня зуба с прилегающими тканями, показало, что ни один пломбировочный материал не является инертным. Все пломбировочные материалы, согласно литературе, можно разделить по следующим признакам:

• Токсичные – вызывают выраженное воспаление и или некроз тканей;
• Биосовместимые (биологически неактивные) – инкапсулируются со-единительной тканью;
• Биологически активные – способствуют или не препятствуют заживлению костной ткани.

Вероятность неблагоприятного исхода возрастает в случае негерметичной изоляции корневого канала со стороны верхушки зуба и со стороны коронки, неполной обтурации каналов корневыми герметиками или лечебными пастами, значительного выведения пломбировочного материала за апикальное отверстие. Последние исследования указывают на то, что причиной развития периапикальной патологии после ранее проведенного эндодонтического лечения может явиться коронковое микроподтекание. Наиболее распространенная ситуация – это эндолеченные зубы с разрушенными коронками, в результате чего гуттаперча корневого канала приходит в прямой контакт с ротовой полостью. В исследованиях выявлено, что уже через 20-90 дней бак-териальные клетки проникают через корневой канал в периапикальные ткани, несмотря на качественную обтурацию канала гуттаперчей. Такой разброс значений объясняется разными переменными в проведенных исследованиях, в том числе методикой инструментальной обработки, степенью изгиба корневого канала, его локализацией, типом корня и квалификацией оператора. Наиболее значимым фактором риска создания ступенчатого уступа является кривизна канала: чем она сильнее, тем выше риск отклонения при препарировании.

К настоящему времени предложено много различных пломбировочных систем и, как следствие, способов пломбирования, но наибольшее распространение в практике получил способ латеральной конденсации гуттаперчи, как сочетание простоты и эффективности применения. Однако по последним данным, несмотря на все попытки осуществления механической адгезии, остаются достаточно значительные щели после пломбирования (до 10 мкм), служащие причиной развития вторичного кариеса и рассасывания корневой пломбы.

Повторное эндодонтическое лечение зубов с ранее неэффективно проведенным лечением существенно ухудшает благоприятный прогноз, который не превышает 67%, в то время как при первичном эндодонтическом вмешательстве достигает 90%. По литературным данным, при рентгенологическом обследовании зубов, леченых по поводу периодонтита, более чем в 50% отмечено некачественное пломбирование каналов. Воспалительные процессы в периодонте встречаются довольно часто, составляя 45-52% в структуре стоматологической помощи по обращаемости, что диктует необходимость постоянного совершенствования эндодонтических методов их лечения, а при использовании резорцин-формалинового метода в каналах зубов, запломбированных не до верхушки корня, деструктивные изменения в костной ткани выявлены более чем в 80% случаев. Также нужно отметить, что неудовлетворительное качество эндодонтического лечения связано не только с плохими мануальными навыками, но и с отсутствием качественного инструментария и материалов, неумением правильно использовать их. Таким образом, новых методов лечения деструктивных форм хронического периодонтита, которые позволили бы ускорить сроки регенерации периапикальных тканей и предотвратить осложнения является актуальным. В отечественной и зарубежной литературе недостаточно работ, посвященных сравнительной оценке методов эндодонтического лечения каналов зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой «ZnOE» пастами. Это делает актуальным изучение перечисленных выше вопросов.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Гутман Д.Л.. Решение проблем в эн-додонтии: Профилактика, диагностика и лечение / Джеймс Л. Гутман, Том С. Думша, Пол Э. Ловдэл // Пер. с англ. – М.
2. Зуолу М.Л. Повторное эндодонтическое лечение / Мария Луис Зуолу, Даниэль Керлакян, Мария Кристина Коуэлью де Карвальу. – 2016.
3. Пиванкова, Н. Н. Моделирование микробной биоплёнки корневого канала / Н. Н. Пиванкова, О. В. Тонко // Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний: сб. науч. тр. Респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 20-летию 2-й каф. тер. стоматологии УО «Белорус. гос. мед. ун-т» и юбилею проф. Леуса П. А., Минск, 18 мая 2018 г. / под общ. ред. Т. Н. Манак, Л. Г. Борисенко. – Минск: БГМУ, 2018. – С.124-126.
4. Gutmann J.L. Problem Solving en Endodontics. Prevention, identi-fication and management / Gutmann J.L., Lovdahl P.E. 5th edition, Elsevier mosby, 2011.
5. Hashem A.A.R. The effect of acidity on dislodgement resistance of mineral trioxide aggregate and bioaggregate in furcation perforations: an in vitro compar-ative study / Hashem A.A.R. – J Endod., 38(2): 245-249, 2012.
6. Hargreaves K.M. Cohen’s Pathways of the Pulp / Hargreaves K.M., Cohen S., Berman L.H. 10th edition, Mosby Elsevier, 2010.
7. Zhou H.M. Physical properties of 5 root canal sealers / H.M. Zhou, Y. Shen, W. Zheng et al. // Journal of Endodontics, vol. 39, no. 10, pp. 1281–1286, 2013.
8. Zhang H. Antibacterial activity of en-dodontic sealers by modified direct contact test against Enterococcus faecalis / H. Zhang, Y. Shen, N. D. Ruse et al. // Journal of Endodontics, vol. 35, no. 7, pp. 1051–1055, 2009.
9. Kenneth M. Hargreaves COHEN’S PATHWAYS OF THE PULP / Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen, Louis H. Berman. Tenth Edition, 2000.
10. Torabinejad M. IJ:Inflammatory and immunological aspects of the pathogenesis of human periapical lesions / Torabinejad M., W.C. Naidorf. – J Endodont 11:479, 1985.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Gutman J.L. Resheniye problem v endodontii: Profilaktika, diagnostika I lecheniye [Problem Solving in Endodontics: Prevention, Diagnosis and Treatment] / James L. Gutman, Tom S. Dumsha, Paul E. Lovedal. // Trans. from English - M. [in Russian]
2. Zuolu M.L. Povtornoye endodonticheskoye lecheniye [Re-endodontic treatment] / Zuolu M.L., Daniel Kerlakyan, Maria Cristina Cowell de Carvalho. – 2016 [in Russian]
3. Pivankova N.N. Modelirovanie mikrobnoj bioplyonki kornevogo kanala [Root canal microbial biofilm modeling] / N. N. Pivankova, O. V. Tonko // Aktual'nye voprosy profilaktiki, diagnostiki i lecheniya stomatologicheskih zabolevanij [Actual issues of prevention, diagnosis and treatment of dental diseases]: sb. nauch. tr. Resp. nauch.-prakt. konf. s mezhdunar. uchastiem, posvyashch. 20-letiyu 2-j kaf. ter. stomatologii UO «Belorus. gos. med. un-t» i yubileyu prof. Leusa P. A., Minsk, 18 maya 2018 g. / edit. T. N. Manak, L. G. Borisenko. – Minsk: BGMU, 2018. – P.124-126.
4. Gutmann J.L. Problem Solving en Endodontics. Prevention, identi-fication and management / Gutmann J.L., Lovdahl P.E. 5th edition, Elsevier mosby, 2011.
5. Hashem A.A.R. The effect of acidity on dislodgement resistance of mineral trioxide aggregate and bioaggregate in furcation perforations: an in vitro compar-ative study / Hashem A.A.R. – J Endod., 38(2): 245-249, 2012.
6. Hargreaves K.M. Cohen’s Pathways of the Pulp / Hargreaves K.M., Cohen S., Berman L.H. 10th edition, Mosby Elsevier, 2010.
7. Zhou H.M. Physical properties of 5 root canal sealers / H.M. Zhou, Y. Shen, W. Zheng et al. // Journal of Endodontics, vol. 39, no. 10, pp. 1281–1286, 2013.
8. Zhang H. Antibacterial activity of en-dodontic sealers by modified direct contact test against Enterococcus faecalis / H. Zhang, Y. Shen, N. D. Ruse et al. // Journal of Endodontics, vol. 35, no. 7, pp. 1051–1055, 2009.
9. Kenneth M. Hargreaves COHEN’S PATHWAYS OF THE PULP / Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen, Louis H. Berman. Tenth Edition, 2000.
10. Torabinejad M. IJ:Inflammatory and immunological aspects of the pathogenesis of human periapical lesions / Torabinejad M., W.C. Naidorf. – J Endodont 11:479, 1985.