СРАВНЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Гажва С.И.¹, Зызов Д.М.², Болотнова Т.В.³, Сенина-Волжская И.В.⁴, Демин Я.Д.⁵, Аствацатрян Л.Э.⁶, Котунова Н.А.⁷, Тимофеева Е.И.⁸

¹ORCID: 0000-0002-6121-7145, Доктор медицинских наук, профессор,

²Аспирант, ³Кандидат медицинских наук, доцент, ⁴Кандидат медицинских наук, доцент,

⁵Аспирант, ⁶Аспирант, ⁷Аспирант,

⁸Ординатор, Нижегородская Государственная Медицинская Академия

СРАВНЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Аннотация

Обозначена проблема диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), часто встречаемых, но редко диагностируемых врачами стоматологами на ранних стадиях. Основной задачей данного исследования явилось определение диагностической ценности конусно-лучевой компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, кроме того разработка алгоритма обследования, который позволит диагностировать дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава на начальных этапах ее развития, тем самым позволяя увеличить процент успешного клинического лечения и реабилитации пациентов с данной патологией.

Ключевые слова: патология височно-нижнечелюстного сустава, мышечно-суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, конусно-лучевая компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

 

Gazhva S.I.¹, Zyzov D.M.², Bolotnova T.V.³, Seninа-Volzhskaya I.V.⁴, Demin Y.D.⁵, Astvatsatryan L.E.⁶, Kotunova N.A.⁷, Timofeeva E.A.⁸

¹ORCID: 0000-0002-6121-7145, MD, Professor, ²Postgraduate student, ³MD, Associate professor,

⁴MD, Associate professor, ⁵Postgraduate student, ⁶Postgraduate student, ⁷Postgraduate student, ⁸Intern,

Nizhniy Novgorod State Medical Academy

COMPARISON OF ADDITIONAL METHODS OF DIAGNOSIS DYSFUNCTION OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT

Abstract

The problems of diagnostics of diseases of the temporomandibular joint (TMJ) are frequently encountered, but rarely diagnosed by dentists in the early stages. The main objective of this study was to determine the diagnostic value of computer and magnetic resonance imaging in patients with dysfunction of the temporomandibular joint, in addition to develop an algorithm survey, which will diagnose the dysfunction of the temporomandibular joint in the early stages of its development, thus allowing to increase the percentage of successful clinical treatment and rehabilitation of patients with this pathology.

Keywords: pathology of the temporomandibular joint, muscle-joint dysfunction temporomandibular joint, computed tomography, magnetic resonance imaging.

Высокая распространенность заболеваний ВНЧС среди населения, прогрессирующий характер их течения и недостаточная эффективность применяемых способов диагностики и методов терапии ставят проблему лечения данной патологии в ряд актуальных проблем общемедицинского значения. [3,4,6]

Процент заболеваний ВНЧС среди прочих стоматологических патологий непрерывно растет. По данным Всемирной организации здравоохранения около 40% населения в возрасте от 20 до 50 лет страдают мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС.

В настоящее время, по данным специальной литературы, рядом отечественных и зарубежных авторов, доказано, что для диагностики патологии ВНЧС могут использоваться различные методы и технологии: конусно-лучевая компьютерная и магнитно-резонансная томография, миографию, сонографию и прочие. Однако до настоящего времени отсутствуют критерии выбора той или иной методики в зависимости от функциональных и структурных изменений ВНЧС. Не существует четких показаний и алгоритма реализации методов диагностики патологии ВНЧС. На сегодняшний день существует 2 наиболее эффективных и информативных методов не инвазивной диагностики дисфункции ВНЧС: конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС. В связи с этим проведенное исследование является не только актуальным, но и своевременным и перспективным.[1,С.  318], [2, С. 501]

Цель исследования: оценка возможностей технологий конусно-лучевой компьютерной и магнитно-резонансной томаграфии для идентификации состояния височно-нижнечелюстного сустава.

В исследовании участвовали 30 жителей Нижнего Новгорода, отличающихся по гендерным признакам в возрастном интервале 21–46 лет, с патологическими изменениями ВНЧС, которые на основании предъявляемых жалоб, клинических проявлений и последовательности выполнения исследований были отнесены к  3 группам.

1 группа – 10 пациентов, которым последовательно проводилось КЛКТ – затем МРТ височно-нижнечелюстного сустава.

2 группа – 10 пациентов, которым была изменена последовательность выполнения используемых методов в обратном порядке.

3 группа – группа контроля, 10 пациентов, без патологических изменений в ВНЧС, которым было одновременно проведено МРТ и КЛКТ ВНЧС.

Алгоритм обследования пациентов: анамнез заболевания, жалобы пациентов, дополнительные методы обследования, фотодокументирование с последующей фиксацией данных в медицинской карте стоматологического больного (Ф. 043-у). Все пациенты были стандартизированы по полу, возрасту, патологии и методам исследования. От всех пациентов получено добровольное информированное согласие на осмотр полости рта и проведение рентгенологических методов исследования.

Большинство пациентов предъявляли жалобы на боль в области ВНЧС, наличие патологических шумов, щелчков, дискомфорта, смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта. Некоторые пациенты жалоб на патологию ВНЧС практически не предъявляли, она была выявлена в процессе их комплексного обследования.

Для подтверждения информативности методов МРТ и КЛКТ нами было отобрано 20 пациентов, в возрасте 21–46 лет, у которых была выявлена мышечно-суставная дисфункция ВНЧС, из них 12 женщин и 8 мужчин. Кроме того была отобрана контрольная группа включавшая в себя пациентов  в возрасте 21–46 лет, 5 мужчин и 5 женщин. Три из 20 пациентов не предъявляли жалобы со стороны ВНЧС, но при проведении диагностических мероприятий обнаружились такие симптомы, как нарушение функциональной окклюзии, бессимптомное ограничение открывание рта, патологические шумы и щелчки в ВНЧС.

В работе применялись основные: клинический, аналитический, статистический, а также дополнительные: методы, конусно-лучевой компьютерной и магнитно-резонансной диагностики.

Нами проводилась оценка симптомов мышечно-суставной дисфункции ВНЧС по методике доктора P.E. Dawson (2007), которая включала: нагрузочные тесты, определение центрального соотношения челюстей, окклюзионных помех, пальпация мышц и определение окклюзионной схемы. [6, С. 263]

КЛКТ ВНЧС позволяет получить изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной, на котором можно проводить измерения, а также создавать объемную реконструкцию суставных элементов. Принцип метода КЛКТ заключается в многократной регистрации сиcтемой датчиков коллимитированного пучка рентгеновского излучения, проходящего через область исследования, данные которого, передаются для обработки в ЭВМ.

МРТ является методом диагностики суставной патологии, позволяющий получать диагностические копии, в основе которого положена технология ядерно-магнитных колебаний. Данная технология магнитно-резонансного томографа исключает проникающее излучение, лишая пациентов повышенной радиационной нагрузки, поскольку минимальные радиосигналы от тела человека полностью изолируются от других источников. Поэтому, существующие сигнальные маркеры   регистрируются в изучаемой области, являясь безопасными для пациентов. При проведении томографии происходит регистрирование радиосигналов от клеток человеческого организма расположенных в различных плоскостях и соотношениях. В результате МРТ исследования выполненном при открытом и закрытом рте были получены Т-1, Т-2 и Pd-взвешенные изображения  позволившие изучить особенности перемещения суставного диска, изменения его формы и топографии. [3, С. 15]

Нами были изучены магнитно-резонансные томограммы и дана их характеристика   относительно положения суставного диска, совместно с врачами рентгенологами.

Оценка изображения ВНЧС, в сагиттальной плоскости проводилась с использованием критериев, описанных Orsini (2000 г.) и др. Согласно автору, необходимо, чтобы промежуточная зона суставного диска находилась в середине или выше линии, проведенной между центром окружности апроксимальной поверхности мыщелка и центром окружности суставного бугорка; также положение задней полосы суставного диска по отношению к мыщелку должно быть на «11 часов». [4, С. 605]

Для сравнения информативности методов МРТ и КЛКТ нами было проанализировано 30 заключений по результатам магнитно-резонансной томографии ВНЧС, составленных 4 врачами-рентгенологами и 20 заключений по результатам конусно-лучевой компьютерной томографии ВНЧС, составленных 4 другими врачами-рентгенологами г. Нижнего Новгорода, при этом врачам не предоставлялись результаты клинического обследования ВНЧС пациентов и данных смежного исследования. Каждый врач независимо проводил оценку изменений во всех структурах ВНЧС.

Для оценки полученных результатов конусно-лучевой компьютерных и магнитно-резонансных томограмм мы использовали классификацию, предложенную доктором P.E. Piper (2005 г.) включающую в себя 5 стадий и 3 под стадии деградации ВНЧС. Среди которых:

Стадия 1. Структурно интактный височно-нижнечелюстной сустав;

Стадия 2. Периодический щелчок в ВНЧС при открывании рта;

Стадия 3А. Щелчок на латеральном полюсе ВНЧС при открывании рта;

Стадия 3Б. Латеральный полюс ВНЧС блокирован;

Стадия 4А. Щелчок на медиальном полюсе ВНЧС при открывании рта;

Стадия 4Б. Медиальный полюс ВНЧС блокирован;

Стадия 5А. Перфорация суставного диска при острой дегенеративной патологии сустава;

Стадия 5Б. Перфорация суставного диска при хронической дегенеративной патологии сустава; [6, С. 320]

Диагноз «мышечно-суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» можно поставить при тщательном сборе анамнеза и клиническом обследовании, однако, методы диагностической визуализации ВНЧС позволяют измерить степень целостности компонентов ВНЧС и функциональную зависимость между ними, подтвердить степень или стадию прогрессирования заболевания, произвести оценку и статистическую обработку результатов лечения. Они также необходимы для оценки состояния ВНЧС при травме, окклюзионных изменениях, ограниченном открывании рта.

Анализ полученных магнитно-резонансных томограмм позволяет выделить критерии общей оценки патологических процессов, выявленных в ВНЧС.

1. Положение суставного диска при сомкнутых зубах, которые можно интерпретировать следующим образом:

а) нормальное положение суставного диска, т.е. задняя часть диска располагается в верхней части мыщелка

б) положение суставного диска на «12 часов» относительно мыщелка в) смещенное положение - задняя часть суставного диска располагается кпереди и кверху относительно мыщелка.

• Положение суставного диска при полном открывании рта классифицируются следующим образом:

а) более низкое положение - промежуточная часть суставного диска расположена между вершиной суставного бугорка и мыщелком,

б) более высокое суставного диска - между вершиной суставного бугорка и мыщелком диск отсутствует;

• Подвижность сустава можно интерпретировать следующим образом: а) нормальная - мыщелок располагается близко к вершине суставного бугорка при полном открывании рта;

б) сниженная - суставная головка при полном открывании рта расположена позади вершины суставного бугорка;

в) повышенная - суставная головка при полном открывании рта располагается впереди и выше вершины суставного бугорка;

• Визуализация кортикальной кости (мыщелок, ямка нижней челюсти и суставной бугорок) классифицируется следующим образом:

а) неутолщенная кортикальная кость излучает слабый радиосигнал б) утолщенная - сильный радиосигнал, из-за большей плотности костной ткани.

• Морфология суставного диска может быть:

а) нормальная - на снимках различимы три зоны: задняя, средняя и передняя. б) патологическая - сигнал от диска был слабый неоднородный

в) уплощение мыщелка нижней челюсти. [5, С. 112]

Анализ полученных конусно-лучевых компьютерных томограмм позволяет выделить критерии общей оценки ВНЧС: в сагиттальной проекции:

• В сагиттальной проекции необходимо провести оценку:

- размеров суставных структур,

- соотношения размеров различных участков суставной щели,

- конфигурация поверхностей суставных элементов,

- симметричности расположения головок в суставных впадинах височной кости.

• В горизонтальной проекции необходимо:

- определить уровень взаиморасположения головок нижней челюсти в вертикальной плоскости,

- установить конфигурацию и состояние поверхностей суставной ямки и головки,

- определить размеры верхнего отдела суставной щели.

• В аксиальной проекции на срезе с наиболее широким диаметром суставной головки необходимо:

- оценить размеры головок на различном уровне;

- определить месторасположение суставных головок в суставных ямках относительно друг друга, а также координатных вертикальной и горизонтальной осей;

- произвести измерение переднего, внутреннего и заднего отделов суставной щели.

Магнитно-резонансная томография позволяет точно определить положение суставных дисков в привычной окклюзии, наличие смещения мыщелковых отростков и дисков при открывании рта и также оценить положение мыщелковых головок и суставного диска ВНЧС при использовании диагностических регистратов при расширенной диагностике дисфункции ВНЧС. На томограмме можно увидеть увеличенное количество жидкости в полости ВНЧС, что свидетельствует о наличии явлений синовита; неоднородную плотность мышечных структур жевательных мышц, что указывает на окклюзионно-мышечную патологию; и неоднородную плотность суставного диска.

Из 10 пациентов первой группы после анализа данных МРТ ВНЧС, КЛКТ ВНЧС и клинического обследования у 4 пациентов не были выявлены изменения в ВНЧС (1 стадия по классификации P.E.Paiper), у 4 пациентов были выявлены изменения положения головки ВНЧС (4А стадия по классификации P.E.Paiper), сужение суставной щели. При этом установить наличие вывиха или подвывих суставного диска с латерального или медиального полюса при открывании рта возможно только при полном клиническом обследовании. Так у 2 пациентов было выявлено ремоделирование головки суставного мыщелка (5Б стадия по классификации P.E.Paiper). У всех 10 пациентов были выявлены все сопутствующие патологии, связанные с костными структурами и зубами, что облегчало дальнейшее планирование ортопедического лечения данных пациентов. При возможности полной оценки костных структур и состояния зубов КЛКТ не позволяет адекватно визуализировать мягкотканый комплекс и хрящевые структуры, что является несомненным недостатком использования КЛКТ при комплексной диагностике дисфункции ВНЧС. Пациентам первой группы после КЛКТ было выполнено МРТ исследование, которое позволило получить соответствующие результаты. У 1 пациента выявлена 1 стадия заболевания: болезненные ощущения, вызванные отеком позади дисковых тканей из-за отклоняющих окклюзионных помех; у 1 пациента выявлен периодический щелчок, связанный с начинающейся слабостью латеральной связки суставного диска в сочетании с гиперактивностью латеральной крыловидной мышцы (2 стадия по классификации P.E.Paiper). У 1 пациента наблюдался щелчок на латеральном полюсе ВНЧС, медиальный полюс - без изменений (3А стадия по классификации P.E.Paiper). У 1 пациента латеральный полюс блокирован, щелчок не отмечается (3Б стадия по классификации P.E.Paiper). У 3 пациентов наблюдался щелчок в ВНЧС на медиальном полюсе, латеральный полюс вывихнут, медиальный полюс еще может занимать нормальное положение (4А стадия по классификации P.E.Paiper). У 1 пациента медиальный полюс блокирован, идет сужение суставной щели (4Б стадия по классификации P.E.Paiper), что было подтверждено данными КЛКТ. У 2 пациентов хроническая дегенеративная патология сустава, ремоделирование головки мыщелка (5Б стадия по классификации P.E.Paiper), что было диагностировано по КЛКТ ВНЧС.

Из 10 пациентов второй группы после анализа данных МРТ ВНЧС, КЛКТ ВНЧС и клинического обследования у 1 пациента выявлены болезненные ощущения в области ВНЧС, вызванные отеком позадидисковых тканей из-за отклоняющих окклюзионных помех (1 стадия по классификации P.E.Paiper), у 2 пациентов был выявлен периодический щелчок в ВНЧС из-за гиперактивности латеральной крыловидной мышцы (2 стадия по классификации P.E.Paiper). У 3 пациентов - щелчок на латеральном полюсе ВНЧС (3А стадия по классификации P.E.Paiper). У 1 пациента латеральный полюс сустава блокирован (3Б стадия по классификации P.E.Paiper). У 1 пациента щелчок на медиальном полюсе сустава, латеральный полюс вывихнут (4А стадия по классификации P.E.Paiper). У 1 пациента медиальный полюс блокирован (4Б стадия по классификации P.E.Paiper). У 1 пациента наблюдалась хроническая дегенеративная патология сустава, ремоделирование головки мыщелка, что было диагностировано по КЛКТ ВНЧС (5Б стадия по классификации P.E.Paiper).

В контрольной группе пациентов при измерении положения суставного диска в косых корональных проекциях МРТ, сделанных при открытом и закрытом рте, у пациентов, не предъявляющих жалоб на состояние ВНЧС, мы наблюдали медиальное смещение суставного диска у 2 пациентов и медиальное смещение диска при открытом рте.  Этот результат может свидетельствовать о том, что не выраженное медиальное положение суставного диска, а также его медиальный сдвиг можно считать физиологическим.  В данной группе изменений в ВНЧС на КЛКТ не выявлено.

Главными преимуществами МРТ ВНЧС являются высокий мягкотканый контраст, что позволяет получать качественные изображения всех структур сустава без введения контрастного препарата, а также отсутствие влияния ионизирующего излучения вследствие применения магнитного поля

После сравнения информативности методов МРТ и КЛКТ, мы посчитали возможным использовать их дифференцированно, так как информативность МРТ может исключить использование КЛКТ и дать всю необходимую информацию для диагностики изменений ВНЧС.

Использование при диагностике заболеваний ВНЧС только МРТ может дать больше информации и быть полезнее в диагностике дисфункции ВНЧС, чем КЛКТ исследование. Хотя при использовании обоих методов и возможности оценки костных структур всей челюстно-лицевой области пациента, а также мышечного, хрящевого и мягкотканого компонентов, мы получаем полную картину дисфункции ВНЧС, понимание которой будет способствовать составлению грамотного плана лечения.

В результате проведенных исследований Компоненты ВНЧС: мыщелки, суставные ямки и суставные бугорки, суставной диск, позади дисковые ткани, синовиальная оболочка и капсулы сустава - часто претерпевают процессы ремоделирования и физиологическую адаптацию. Поэтому, при мышечно-суставной дисфункции, обычно, наблюдаются как структурные изменения ВНЧС, так и изменения прилегающих структуры, таких как жевательные мышцы, связки, зубов и тканей пародонта. Поэтому пациенты с мышечно-суставной дисфункцией могут жаловаться как на локальные, так и на диффузные болезненные ощущения. Спектр клинических признаков и симптомов широк и часто требуется диагностическое подтверждение.     

Таким образом, при применении метода МРТ можно добиться ранней диагностики и тем самым более успешного лечения дисфункции ВНЧС. Также использование МРТ позволяет проводить повторные исследования после корректировки положения нижней челюсти без опасения увеличения рентгенологической нагрузки на пациента.

КЛКТ ВНЧС является чувствительным специфичным методом диагностики морфологических, дегенеративных и травматических повреждений суставных и костных изменений. В настоящее время КЛКТ является наиболее распространенным методом для обзора костных структур ВНЧС. Воспалительные изменения, положение суставного диска и других мягко-тканных структур четко визуализируются только на магнитно-резонансной томограмме.

При сочетании двух методов мы можем в полной степени оценить состояние зубочелюстной системы, провести диагностику дисфункции ВНЧС, распознать начинающиеся заболевание и вовремя приступить к его лечению.

Из анализа полученных результатов следует, что для полноценной диагностики мышечно-суставной дисфункции ВНЧС не достаточно одного метода исследования, так как чаще всего мышечно-суставная дисфункция ВНЧС носит полифакторный характер и для постановки диагноза требуются точные данные о состоянии костных и мягкотканых структур ВНЧС.

Список литературы / References

1. Lopes, Sl., Costa, Al., Cruz, Ad., Li, Lm. And Almeida, SM. Clinical and MRI investigation of temporomandibular joint in major depressed patients. Dento Maxillo Facial Radiology, 2012, vol. 41, n. 4, p. 316-322. PMid:22517997 PMCid: PMC3729006.
2. Manfredini, D., Bonnini, S., Stellini, E., Salmaso, L. And Guarda-Nardini, L. Comparison of magnetic resonance imaging findings in temporomandibular joints of the two sides. Clinical Oral Investigations, 2014, vol.  18, n.  2, p.  499-506. PMid:23640716.
3. Schiffman, El., Truelove, El., Ohrbach, R., Anderson, Gc., John, Mt., List, T. And Look, Jo. The research diagnostic criteria for temporomandibular disorders. I: overview and methodology for assessment of validity. Journal of Orofacial Pain, 2010, vol. 24, n. 1, p. 7-24. PMid:20213028 PMCid:PMC3157055.
4. Tasali, N., Cubuk, R., Aricak, M., Ozarar, M., Saydam, B., Nur, H. And Tuncbilek, N. Temporomandibular joint (TMJ) pain revisited with dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging (DCE-MRI). European Journal of Radiology, 2012, vol. 81, n. 3, p. 603-608. PMid:21300493.
5. Wangsrimongkol, T., Manosudprasit, M., Pisek, P., Chowchuen, P. And Chantaramungkorn, m. Temporomandibular joint growth adaptation and articular disc positional changes in functional orthopedic treatment: magnetic resonance imaging investigation. Journal of the Medical Association of Thailand, 2012, vol.  95, Supplement 11, p.  106-115. PMid:23961629.
6. Peter E. Dawson This edition of Function: From TMJ To Smile Designe, Mosby, St. Louis 2007. Journal of Orofacial Orthopedics/Fortschritte der Kieferorthopädie 2007; Band 68, Heft 4, S.333