ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НИЗКОПОТОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ СЕВОФЛУРАНОМ В БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Ершов Н.Г.¹, Александрова Л.Н.², Швыков С.В.³, Баранова В.В.⁴

¹Кандидат медицинских наук, ^2,3,4Соискатель, ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»  Минздрава России

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НИЗКОПОТОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ СЕВОФЛУРАНОМ В БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Аннотация

Работа посвящена исследованию и сравнительному анализу методик общего обезболивания на основе низкопоточной анестезии севофлураном и тотальной внутривенной  анестезии на основе пропофола в условиях мономиорелаксации у пациентов с морбидным ожирением. Целью является повышение эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения. Пациентам проводили хирургические бариатрические вмешательства в 2012 – 2016 годах. В исследование включено 56 больных, разделенных на 2 группы, возраст которых составил от 22 до 68 лет (ASA III, IV), индекс массы тела от 41 до 89 кг/м². Оценивали параметры центральной гемодинамики, миорелаксации на этапах исследования, а также показатели ранней  послеоперационной реабилитации пациентов. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности данной методики.

Ключевые слова: морбидное ожирение, бариатрическая хирургия, низкопоточная анестезия, севофлуран, центральная гемодинамика, мономиорелаксация, когнитивные функции.

Ershov N.G.¹, Aleksahdrova L.N.², Shwykov S.V.³, Baranova V.V.⁴

¹MD, ^2,3,4Postgraduate student, Ryazan state medical University named after academician I. P. Pavlov

CENTRAL HEMODYNAMIC PARAMETERS AND THE DYNAMICS OF THE RECOVERY OF COGNITIVE FUNCTIONS WHEN CONDUCTING LOW-FLOW ANESTHESIA WITH SEVOFLURANE IN BARIATRIC SURGERY

Abstract

The work is devoted to study and comparative analysis of methods of General anesthesia on the basis of low-flow sevoflurane and total intravenous anesthesia based on propofol in the context of monomiality in patients with morbid obesity. The goal is to increase the efficiency and safety of anesthetic management. Patients underwent bariatric surgical intervention in 2012 – 2016 years. The study included 56 patients, divided into 2 groups, whose age ranged from 22 to 68 years (ASA III, IV), body mass index from 41 to 89 kg/m2. We estimated parameters of Central hemodynamics, muscle relaxation phases of the study, as well as indicators of early postoperative rehabilitation of patients. The results obtained testify to the efficacy and safety of this technique.

Keywords: morbid obesity, bariatric surgery, low-flow anesthesia, sevoflurane, Central hemodynamics, monomiality, cognitive functions.

Резкий прирост людей с избыточным весом   на земле автоматически трансформирует дилемму ожирения в мировую. До 25%  мужчин и  до  30%  женщин  в мире  связаны с этой болезнью, что позволило признать Всемирной организацией здравоохранения  ожирение эпидемией неинфекционного характера  нынешнего столетия. По подсчетам ВОЗ,  к 2017 году на земном шаре  ожидается более 700 миллионов людей, страдающих ожирением, а более 2,5 миллиарда взрослых будут иметь избыточный вес[1, С.2]. Постоянно повышается  уровень морбидных форм ожирения, которым присущи  серьезные органные осложнения, часто толерантные  к   консервативным методам лечения.

Оперативное вмешательство для таких пациентов часто   последняя надежда и требует большого искусства и мастерства от анестезиолога, проводящего наркоз [2, С.6]. Прямая связь ожирения и сопутствующей патологии со стороны кровообращения, дыхания, эндокринной системы, а также нарушения обмена веществ  способствует  большому  риску осложнений во время проведения обезболивания и в послеоперационном периоде. Наркоз должен обеспечить безопасное и эффективное прикрытие больного и предельно быструю реабилитацию. Восстановление адекватного сознания, дыхания и кровообращения в этих условиях  является приоритетом [4, Р.91], [6, Р.64].

Следует отметить, что у пациентов с ожирением  меняется фармакокинетика средств для проведения обезболивания и это диктует необходимость расчета доз по положениям, отличающихся от применяемых в стандартных ситуациях  [7, Р.14].

Цель исследования

Повышение эффективности  и безопасности обезболивания в  хирургии ожирения при помощи ингаляционной анестезии низкими потоками севорана.

Задачи

1. Проанализировать эффективность и безопасность ингаляционной анестезии низкими потоками севорана и сбалансированного  внутривенного   наркоза пропофолом в  хирургии ожирения
2. Оценить влияние  наркоза  севораном  низкими потоками и сбалансированной  внутривенной анестезии  пропофолом на показатели центральной гемодинамики  в  хирургии ожирения
3. Оценить совместное влияние севорана низкими потоками и  рокурония бромида на уровень миорелаксации в  хирургии ожирения
4. Изучить параметры, определяющие раннюю постнаркозную реабилитацию  больных  в  хирургии  ожирения

Материалы и методы

Изучали 56 больных, которым выполняли  оперативные вмешательства по поводу ожирения. Пациенты были информированы о методиках анестезии,  подписывали добровольное  согласие и были  разделены на 2 группы. В палате за 30 минут до операции в группах премедикация:  атропин -0,004-0,008 мг/кг, диазепам -  0,08-0,12 мг/кг, димедрол -0,06-0,07 мг/кг внутримышечно.  В операционной внутривенно вводили 2,5 мг дроперидола.

В 1-й группе (n=28) ингаляционный вводный наркоз севораном  6-8 об%, основной -  севоран 1,5-3,0 об% + аналгезия фентанилом 2-4 мкг/кг/ч дробно. Для расслабления мышц  при интубации трахеи  использовали рокурония бромид (эсмерон) 0,5 мг/кг. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - кислородно-воздушной смесью  2:1 и  потоком  не более 2 л/мин. Миоплегию поддерживали под контролем акцелеромиографии  эсмероном - 0,1мг/кг/ч.

Во 2-й группе (n=28) внутривенный болюсный вводный наркоз пропофолом   1,5-2 мг/кг, основной – пропофол с помощью помпы 6 мг/кг/ч  +фентанил 3-5 мкг/кг/ч.  Расслабление мышц для интубации -  эсмерон  0,6 мг/кг, поддержание миорелаксации под контролем акцелеромиографии  – эсмерон 0,15 мг/кг/ч.  ИВЛ -   кислородно-воздушной смесью  2:1 и  потоком  4,5-5 л/мин.

Показатели ИВЛ  обеспечивали давление углекислого газа в конце выдоха (etСО2) на уровне 38-42 мм.рт.ст. [10, 14]

Объем контроля: электрокардиография (ЭКГ) -  частота сердечных сокращений (ЧСС); автоматическое арте­риальное давление — систолическое (АДс), диастолическое (АДд) и среднее (АДср); концентрация севорана. Для определения параметров центральной гемодинамики ( ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) ) использовали метод тетраполярной реовазографии по Кубичеку. Контроль миоплегии - акцелеромиография (TOF-Watch, Organon).  Глубина наркоза -  BIS мониторинг (Vista) - определяли  частотный спектр и информационную насыщенность электроэнцефалограммы (ИНЭЭГ).

Регулируемость наркоза оценивали: Т 1 - по времени от начала ингаляции севорана или от начала введения пропофола  до утраты сознания; Т2 - по времени от момента прекращения введения анестетика до открывания глаз; Т3 -  по времени от момента прекращения введения анестетика до начала выполнения вербальных команд; Т4 -  по времени от момента прекращения введения анестетика до экстубации трахеи; Т5 -  по времени от момента прекращения введения анестетика до возможности ориентироваться (больной называет  имя, дату).

Изучали величины центральной гемодинамики на следующих этапах:

 I - на операционном столе; II – сразу после интубации трахеи;  III- через 20 минут от начала операции; IV- середина оперативного вмешательства; V-  операция закончена; VI- экстубация трахеи; VII-5-ая минута после экстубации трахеи. Статистическую обработку  полученных результатов выполняли с помощью пакета программ Analysis ToolPak — VBA (MS Excel 2007) и модульной программы анализа и обработки данных AtteStat 1095.

Основные характеристики пациентов  представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Основные сведения о  пациентах (M±m)

Показатель(M±m)	Группы
	1-я	2-я
Возраст, лет	47±9,6	45±10,5
Пол (м/ж), чел	6/24	6/24
Масса тела, кг	137,5±39,1	140±26,9
Рост, см	166,5±7,1	168,5±7,8
ИМТ, кг/м2	50±12,9	51±10,3
ASA III, %	82,1% (23/28)	85,7% (24/28)
ASA IV, %	17,9% (5/28)	14,3% (4/28)
ИБС, %	57,1%(16/28)	53,6% (15/28)
Артериальная гипертензия, %	89,3% (25/28)	92,9% (26/28)
Сахарный диабет, %	17,9%(5/28)	21,4%(6/28)
Дисфункции внешнего дыхания, %	64,3% (18/28)	67,9% (19/28)
Продолжительность операции, мин	86±22,6	88±24,2

Из представленной таблицы видно, что больные в группах практически не  отличались по возрасту, полу, индексу массы тела, сопутствующей патологии, продолжительности хирургического вмешательства и имели одинаковый риск анестезиологического пособия. Пациентам выполняли следующие оперативные вмешательства: бандажирование желудка и/или илиошунтирующая операция на кишечнике ( в 1-й группе 57,2%  пациентов; во 2-й группе 60,7%  пациентов); дерматолипэктомия с абдоминопластикой и/или грыжесечение с пластикой грыж (в 1-й -21,4%; во 2-й – 17,9%); лапароскопическая продольная резекция желудка ( в 1-й - 21,4%; во 2-й - 21,4%)[3, С.117].

Результаты и их обсуждение

Время индукции у больных 1–й группы 1,2±0,2 мин., второй  - 2,3±0,2 мин.

Во всех случаях индукция протекала гладко.

Показатели, характеризующие центральную гемодинамику  в течение операции представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Динамика УО, МОК, УИ, СИ и ОПСС на этапах исследования (M±m)

Этап	Группа	Показатели(M±m)
		УО мл	МОК л/мин	УИ мл/м2	СИ л/(мин.м2)	ОПСС, дин.с.см-5
I	1	80,5±4,3	7,36±0,6	33,0±1,7	3,02±0,17	1314±112
	2	80,9±4,2	7,64±0,7	32,6±1,7	3,08±0,18	1320± 113
II	1	76,3±3,9*	7,71±0,8	31,3±1,4	3,16±0,19	1171±117
	2	72,7± 3,8*#	6,19± 0,5*#	29,3± 1,6*#	2,50± 0,17*#	1321 ±121#
III	1	78,2±4,0	6,61±0,6	32,5±1,5	2,71±0,16	1231±109
	2	75,6± 3,6*	6,01± 0,4*#	30,5± 1,4*	2,42 ±0,17*#	1389± 129
IV	1	83,4±4,4	6,80±0,5	34,2±1,7	2,79±0,18	1275±123
	2	79,4± 4,2*#	6,16± 0,4*#	32,0± 1,6*	2,48± 0,21*	1397± 133#
V	1	81,3±4,3	7,16±0,5	33,3±1,5	2,93±0,20	1246±125
	2	80,2±3,9	6,46±0,6	32.3±1,5	2,60±0,19#	1415±141#
VI	1	80,4±3,8	8,47±0,8	33,0±1,5	3,4±0,18	1150±118
	2	79,8±3,7	7,37±0,7#	32,2±1,6	2,97±0,19#	1355±124#
VII	1	82,7±3,6	7,77±0,4	33,9±1,4	3,18±0,17	1168±121
	2	80,1±3,5	7,44±0,5	32,3±1,5	3,00±0,18	1245±126
* p<0,05 внутри групп по отношению к I этапу. # p<0,05 между группами на этапах исследования.

После интубации трахеи у больных  1-й группы  СИ увеличился на 5% за счет увеличения ЧСС, а в последующие этапы СИ незначительно снижается достигая минимума в конце операции (89,8%) и возвращается к исходному спустя 5 минут после экстубации трахеи.  ОПСС уменьшается на 10,9% после интубации трахеи, а на последующих этапах приближается к исходному.

Во 2-й группе больных  на втором этапе  СИ достоверно снизился на 18,8% и  до момента экстубации был ниже исходного  на  15%- 12%  за счет снижения ЧСС и УО. Через  5 минут после экстубации трахеи  СИ приблизился к начальному.  Колебания ОПСС на этапах исследования   были не достоверны.

Таким образом, изменения параметров центральной гемодинамики   в  группах имели одинаковый харак­тер, но в первой группе  эти показатели более стабильны.

Время от последнего применения рокурония бромида в 1-й группе до TOF 75% (момент экстубации) составило 24,6±7,9 мин;  во 2-й группе   - 18,5±4,9 мин. Средний расход рокурония бромида (интубация +поддержание) в 1-й группе составил 0,46±0,08мг/кг;  во 2-й группе – 0,61±0,02 мг/кг,  что на 32,6% больше.  Наркоз севораном низкими потоками снижает потребность в рокуронии бромиде, что позволяет снизить стоимость обезболивания   [7, Р.92].

Глубина наркоза  на этапах изучения представлена  на рисунке 1.

★ — p<0,05 между группами.

Рис. 1 -   Индекс насыщенности ЭЭГ на этапах исследования

Динамика глубины наркоза, по данным BIS мониторинга, в ходе операции носила закономерный характер и была однотипна  в группах.

Изменения BIS – индекса во время оперативного вмешательства в границах от 49,2±4,6% до 61,0±3,9 % показывают достаточную оптимальную глубину наркоза  в обеих группах.  К концу оперативного вмешательства информационная насыщенность ЭЭГ в контрольной группе увеличилась до 65,8±5,6% с 50,7±3,5%, (p<0,05), тогда как в 1 (основной)  группе она соответствовала предыдущему уровню   — (48,5±6,4)%. После завершения оперативного вмешательства и окончания подачи препаратов для наркоза (V- этап) к моменту экстубации трахеи ( VI-этап) информационная насыщенность ЭЭГ  в группе 1 увеличилась с 48,5% до78,6% (61,7%), а в группе 2 с 65,8% до 75,1% (14,1%). Причем скорость восстановления сознания на данном этапе в 2,1 раза быстрее в группе, где проводили наркоз севораном. Это привело к   более быстрому восстановлению когнитивных функций и дыхания у пациен­тов 1 (основной) группы: время просыпания у них быстрее в 1,6 раза (р=0,0028),  а экстубация трахеи произведена  в 1,4 раза раньше (р=0,0383), (табл. 3). Вероятно, именно  эффект севорана способствовал  более ранней посленаркозной реабилитации  больных 1 группы  и соответственно ускоренный    перево­д в палату по достижении 9–10 баллов по шкале Алдрета [ 5, P.90].

Таблица 3 -  Показатели, характеризующие раннюю послеоперационную реабилитацию пациентов

Показатель (M±m)	1-я группа	2-я группа
Т 1 - по времени от начала ингаляции севофлурана или от начала введения пропофола  до утраты сознания, мин.	1,4±0,2*	2,6±0,3
Т2 - по времени от момента прекращения введения анестетика до открывания глаз, мин.	5,2±1.5*	8,5±1,2
Т3 -  по времени от начала прекращения подачи анестетика до момента выполнения вербальных команд (сгибание пальцев, высовывание языка), мин.	8,4±1,6*	13,5±1,9
Т4 -  по времени от начала прекращения подачи анестетика до экстубации трахеи, мин.	10,9±1,7*	15,3±1,8
Т5 -  по времени от начала прекращения подачи анестетика до возможности ориентироваться (больной называет  имя, дату), мин.	12,3±1,8*	18,6±2,1
Степень боли по ВАШ, баллы	3,1±1,5	3,2±1,6

*- p<0,05 между группами

После экстубации трахеи в течение 10 минут у пациентов 1-й группы не отмечали негативных эффектов ( тошноты, рвоты, аллергических реакций, возбуждения при пробуждении и т.д.). Во второй группе в 4 случаях наблюдали  озноб, у 3 пациентов длительное время была постнаркозная депрессия. Больные обеих групп были переведены в профильное отделение, где через 3-4 часа  были активизированы.

Выводы

1. Ингаляционная анестезия низкими потоками севорана эффективный и безопасный метод анестезиологической защиты в хирургии ожиренияи
2. Динамика величин УО, МОК, УИ, СИ показала высокую гемодинамическую устойчивость на исследуемых этапах  в обеих  группах.  В первой группе исследованные показатели были более стабильными.
3. Севоран низкими потоками в хирургии ожирения снижает потребление     рокурония бромида  на 32,6 %.
4. Севораннизкими потоками в бариатрической хирургии   позволяет обеспечить адекватное плавное течение обезболивания, быстрое предсказуемое благоприятное пробуждение и раннюю активизацию пациентов.

Список литературы/References

1. ВОЗ. Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень.- 2016. – № 311. [Электронный ресурс] -URL: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/index.html. (дата обращения: 11.01.2017).
2. Эпштейн С. Л. Периоперационное анестезиологическое обеспечение больных с морбидным ожирением / С. Л. Эпштейн // Региональная анестезия и лечение острой боли. – 2012. – Т. 6. – №3. – С.5-27.
3. Сочетанные операции у больных морбитным ожирением / В. А. Юдин [и др.] // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. – 2014. – №3. – С.114-119.

Список литературы на английском языке/References in English

1. WOZ. Ogirenie i izbytochny ves. Informacionnyy byulleten  [WHO. Obesity and overweight. Newsletter]. – 2016. – N 311 . [Electronic resource] - URL: who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/index.html. (accessed: 11.01.2017). [in Russian]
2. Epstein S. L. Perioperacionnoe anestezioligicheskoe obespechenie bolnyh s morbitnym ogireniem [Perioperative anesthetic management of patients with morbid obesity] / S. L. Epstein// Regionalnaya anestezia I lechenie ostroy boli [Regional anesthesia and treatment of acute pain]. – 2012. – V.6. – N 3. – P. 5-27. [in Russian]
3. Sochetannye operacii u bolnyh s morbitnym ogireniem [Combined surgery in patients with morbid obesity]/ V. A. Yudin [et al.] // Rossiyskiy medico-biologicheskiy vestnik imeni akademika I.P. Pavlova[Russian medico-biological Bulletin named after academician I. P. Pavlov]. – 2014. – N.3. – P.114-119. [in Russian]
4. Adams J. P. Obesity in anesthesia and intensive care / J. P. Adams, P. G. Murphy // Br. J. Anaesth. – 2000. – V.85. – N1. – Р.91-108.
5. Aldrete J.A. The post-anesthesia recovery score revisited / J.A. Aldrete // J. Clin. Anesth. – – Vol.7. – Р.89–91.
6. Choi S. H., Kasama K. Bariatric and Metabolic Surgery / S. H. Choi, K. Kasama. – Berlin: Springer-Verlag, 2014. – 112 p.
7. Lenzi A., Migliaccio S., Donini L. M. Multidisciplinary Approach to Obesity: From Assessment to Treatment / A. Lenzi, S. Migliaccio, L. M. Donini. — Springer International Publishing Switzerland, 2015. – 350 p.