АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРЕЩИНЫ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА ЧЕЛОВЕКА В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ

Адиев Р.Ф.¹, Гибадуллина Ф.Б.², Усманов Э.Г.³, Сахипова Л.Р.⁴,  Фазлыева Л.М.⁵, Исламова А.О.⁶, Гилязетдинова Д.Р.⁷, Бахтигареева А.А.⁸, Мерзабеков Р.Р.⁹, Гатауллин А.В.¹⁰, Мухетдинова Л.З.¹¹, Бухарова Г.С.¹², Матюхин В.В.¹³, Рахимов А.И.¹⁴

¹Кандидат медицинских наук; ²ORCID: 0000-0001-7454-2855, Доцент, кандидат медицинских наук; ³Старший преподаватель; ⁴ORCID: 0000-0003-0850-6682, студентка; ⁵ORCID: 0000-0001-8692-5896, студентка; ⁶ORCID: 0000-0003-3327-8845, студентка; ⁷ORCID: 0000-0001-6648-3840, студентка; ⁸ORCID: 0000-0002-0564-7941, студентка; ⁹ORCID: 0000-0002-1559-197X, студент; ¹⁰ORCID: 0000-0003-0100-7602, студент; ¹¹ORCID: 0000-0001-6216-6936; ¹²Студентка; ¹³ORCID: 0000-0001-8277-3311; ¹⁴ORCID: 0000-0002-1469-2939, студент, Башкирский государственный медицинский университет

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРЕЩИНЫ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА ЧЕЛОВЕКА В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ

Аннотация

В представленной статье приводятся данные анатомических особенностей анального сфинктера  в возрастном аспекте у человека и результаты исследования при экспериментальной модели анальной трещины на лабораторных животных. Установлено, что анальная трещина встречается у 20–30% взрослого населения, среди пациентов из числа колопроктологического профиля - 11–13% , из которых доля амбулаторных - 5,1%, стационарных - 3,9%, при этом, в большинстве случаев встречается у лиц трудоспособного возраста, что определяет социальную  актуальность проблемы.  По данным литературы, механизмы возникновения анальной трещины разноречивы.  Цель данного исследования – выявление анатомических особенностей анального сфинктера в возрастном аспекте в норме у человека и при экспериментальной анальной трещине у лабораторных животных, что определяет новые задачи в теоретической и практической медицине, в особенности в профилактическом направлении.

Ключевые слова: сфинктер, анальная трещина, колопроктология, сфинктероспазм.

Adiev R.F.¹, Gibadullina F.B.², Usmanov Je.G.³, Sahipova L.R.⁴, Fazlyeva L.M.⁵, Islamova A.O.⁶, Giljazetdinova D.R.⁷, Bahtigareeva A.A.⁸, Merzabekov R.R.⁹, Gataullin A.V.¹⁰, MuKhetdinova L.Z.¹¹, Buharova G.S.¹², Matjuhin V.V.¹³, Rahimov A.I.¹⁴

¹MD; ²ORCID: 0000-0001-7454-2855, Associate Professor, MD; ³Senior Lecturer; ⁴ORCID: 0000-0003-0850-6682, student; ⁵ORCID: 0000-0001-8692-5896, student; ⁶ORCID: 0000-0003-3327-8845, student; ⁷ORCID: 0000-0001-6648-3840, student; ⁸ORCID: 0000-0002-0564-7941, student; ⁹ORCID: 0000-0002-1559-197X, student; ¹⁰ORCID: 0000-0003-0100-7602, student; ¹¹ORCID: 0000-0001-6216-6936, student; ¹²Student; ¹³ORCID: 0000-0001-8277-3311; ¹⁴ORCID: 0000-0002-1469-2939 student, Bashkir state medical university

THE ANATOMIC PECULIARITIES OF A SPLIT OF A HUMAN ANAL SPHINCTER AS THE AGE OF AN ASPECT

Abstract

This article represents the data of anatomical characteristics of anal sphincter in humans by aspect of age and the research results of an experimental model of the anal fissure on laborary animals. It is obtained that anal fissure is found in 20-30% of adult population where 11-13% are patients with coloproctological profile, 5% of them are ambulatory and 3.9% are stationary. The vast majority of cases are patients in working age which means that this problem is actual for our society. Genesis mechanisms of anal fissure are contradictory. The main goal of this research is to detect anatomic features of anal sphincter in age-related aspect in normal conditions on humans and in anal fissure model on animals. It defines new tasks in theoretical and practical medicine especially in prophylactics.

Keywords: sphincter, anal fissure, proctology, sfinkterospazm.

Заболеваемость анальной трещиной составляет 20–30% взрослого населения, среди больных колопроктологического профиля – 11-13%  [9, 13], при этом, доля амбулаторных пациентов – 5,1%, стационарных – 3,9% [5, 7, 11, 14]. Наиболее  часто анальная трещина встречается у лиц трудоспособного возраста, что определяет медико-социально-экономическую значимость проблемы [3, 6, 9]. Механизмы возникновения анальной трещины разноречивы. Одни считают, что распространенными теориями возникновения анальной трещины являются: механическая, инфекционная, токсическая, психосоматическая, сосудистая, полиэтиологическая и др. [6, 8, 13].  Другими авторами установлено, что анальная трещина может развиваться на фоне синдрома раздраженного кишечника, панкреатита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, геморроя, проктита, криптита [3, 7, 9, 11]. При этом, при хронизации патологического процесса развивается заболевание – хроническая анальная трещина (ХАТ) [7, 10, 11].

По данным зарубежной и отечественной литературы, при массовом амбулаторном исследовании пациентов, функция анальных сфинктеров страдает у 26% больных с заболеваниями прямой кишки и анального канала [3, 6, 9]. Известно несколько причин образования анальной трещины: (1) механические повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, после родов, при травме анального сфинктера (в том числе при анальном сексе); (2) сосудистые нарушения в результате перенесенного тромбоза геморроидальных узлов; (3) изменения перианального эпителия (паракератоз); (4) нейромышечные изменения анального сфинктера. Наиболее частой причиной возникновения острых анальных трещин являются дефекты слизистой оболочки анального канала, развивающиеся при прохождении твердых каловых масс, при этом большое значение имеют не только консистенция каловых масс, но и анатомические особенности строения мужского и женского таза. Необходимо заметить, что дли­тельное растяжение анального канала с изменением аноректального угла приводит нередко к травматическому повреждению задней стенки анального канала, особенно у мужчин. Эта зона анального канала к тому же имеет анатомические предпосылки к образованию трещин: во-первых, здесь расположены более глубокие дистальные части заднепроходных пазух (крипт); во-вторых, на задней стенке анального канала сходятся сухожильные окончания мышц аналь­ного сфинктера. У женщин слабым местом анального канала является его перед­няя часть, где как бы сходятся вульва, влагалище и фиброзный центр промежности. Поэтому трещины в передней части анального канала встречаются, в основном, у женщин. На боковых стенках анального канала трещины возникают редко как у мужчин так и у женщин.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения анатомии анального сфинктера и факторов, обуславливающих анальную трещину, что послужило основанием для наших исследований.

Материал и методы исследования. Использовали влажные препараты из БСМЭ г. Уфа, медицинские карты амбулаторных и стационарных пациентов поликлиники клиники БГМУ и МБУЗ поликлиники №1. Изучение хирургической анатомии проведено в сравнительном, топографическом, конституциональном аспектах с учетом возрастных и половых различий.

Также была создана  модель анальной трещины на 65 половозрелых беспородных белых крысах линии «Вистар» весом 150–200 г. Все манипуляции выполнялись с учетом требований международных принципов Хельсинкской декларации от 2000 г. «О гуманном отношении к животным» и положений, регламентируемых приложением № 8 «Правила гуманного отношения к лабораторным животным» и другими нормативными документами.

Подвергались  морфологическим исследованиям биоптаты тканей, содержащие трещину у животных (крыс), которым создавалась экспериментальная модель ХАТ. Окраску препаратов проводили по Романовскому-Гимзе.

Исследованиям также подвергались: края иссеченных трещин, взятые после оперативного лечения у больных с ХАТ, 30 секционных препаратов анального канала, взятых у трупов различных возрастных групп с целью оценки изменений внутреннего сфинктера с возрастом. Все исследования на трупах людей соответствовали требованиям приказа МЗ РФ №161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро СМЭ» от 24.04.2003г, а также приказа МЗ и МП РФ №82 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» от 29.04.1994 г.

Клиническая часть исследований основана на анализе результатов проспективного обследования и лечения 119 больных с ХАТ, находившихся на лечении в поликлинике клиники БГМУ и МБУЗ «Поликлиника  № 1» г. Уфа в период с 2011 по 2016 гг. Возраст пациентов варьировал от 18 до 60 лет. Статистическая обработка результатов проводилась параметрическими и непараметрическими методами с применением современных программных пакетов математико-статистического анализа (STATISTICA for Windows, версия 7, «MedCacl»).

Результаты и обсуждение. Мышечный комплекс наружного сфинктера заднего прохода (НСЗП) развивается из задней части клоачного сфинктера. Подкожная часть сфинктера представляет многопучковое кольцо мышц, без выраженных вентральных и дорсальных связок [2, 12]. По данным литературы [2, 5, 8], поверхностная порция  НСЗП – это эллиптическая мышца, которая прикрепляется к задней поверхности вершины копчика, отчасти образующая наиболее поверхностный слой постнатальной пластины. Глубокая часть сфинктера связана с лобково-прямокишечной мышцей. Волокна глубокой части сфинктера перекрещиваются спереди, сплетаясь с мышцами промежности. Фактически НСЗП является продолжением лобково-прямокишечной мышцы тазового дна, окружает внутренний сфинктер заднего прохода (ВСЗП), перекрывая его каудально на расстоянии около 1 см. НСЗП имеет наибольшую толщину в нижних 2/3 заднепроходного канала, мышцы которой состоят из 2-х глубоких и поверхностной частей. Поверхностная порция НСЗП прикрепляется к коже, а глубокая к эндомизию мышцы НСЗП, так как она расположена вокруг заднепроходного отверстия [3, 9]. По литературным данным, НСЗП состоит из волокон 1-го типа, осуществляющих постоянное тоническое сокращение, и волокон 2-го типа, приспособленных для быстрого сокращения [1, 7, 9]. НСЗП имеет гистологические отличия от других поперечно-полосатых мышц [9, 13]. Рассеянные небольшие волокна, которые по гистохимическому строению относятся к волокнам 1-го типа, особенно выражены в мышцах НСЗП. Имеется некоторая вариабельность в диапазоне диаметров волокон 1-го и 2-го типов мышц. Пучкообразное расположение мышечных волокон, как и в других поперечно-полосатых мышцах, наблюдается и в мышце НСЗП. В мышце НСЗП значительное преобладание волокон 1-го типа.

По данным исследования ряда авторов [4, 9, 10] НСЗП состоит из 3-х различных петель. Верхняя петля неотличима от лобково-прямокишечной мышцы и расположена вокруг задней стороны верхней части заднепроходного канала и оттягивает ее вперед. Средняя петля крепится к задней поверхности копчика и охватывает спереди среднюю треть заднепроходного канала, оттягивая его назад.  Третья петля прикрепляется спереди к перианальной коже и охватывает заднюю поверхность самой нижней части заднепроходного канала, оттягивая его вперед [4, 5, 9]. Такая трехпетлевая система огибает заднепроходной канал, способствуя избеганию инконтиненции и наиболее эффективному использованию легко утомляющихся волокон поперечно-полосатых мышц НСЗП. Таким образом, НСЗП рефлекторно и сознательно удерживает повышающееся давление. Периодическое расслабление внутреннего сфинктера позволяет газам и калу подойти к верхней трети анального канала, где они раздражают богато иннервированную переходную зону эпителия. Ответное сокращение наружного сфинктера, видимо, не допускает бесконтрольного опорожнения. Некоторыми исследователями [1, 4, 12] установлено, что управляет этим сложным рефлексом внутриорганная нервная система, а медиаторами являются оксид азота и вазоактивный интестинальный полипептид. Как и в любом отделе кишечника, парасимпатические нервы вызывают релаксацию, а симпатические воздействуют на сократительные механизмы сфинктера. Совместное функционирование пуборектальной мышцы, внутреннего и наружного сфинктеров обеспечивают удержание как оформленного, так и жидкого кала.

У промежностного изгиба прямой кишки толщина циркулярной мышцы увеличивается, образуя ВСЗП, который тянется в дистальном направлении до 30 мм и представляет самый внутренний слой мышечной стенки заднепроходного канала. По данным исследований и литературы [8, 11] ВСЗП имеет толщину 1,5 – 5 мм, длину 2,5 – 3 см и состоит из плотных пучков гладкомышечных волокон, разделенных пучками, проходящими наискось в проксимальном и дистальном концах мышцы, а в средней части – горизонтально. ВСЗП располагается от аноректального кольца на 1 – 1,5 см ниже зубчатой линии, располагаясь медиальнее и проксимальнее нижних частей НСЗП. Пальпируемая на этом уровне борозда – это важный хирургический ориентир, который позволяет определить границы между НСЗП и ВСЗП. В своей нижней части волокна ВСЗП переплетаются  с волокнами musculus longitudinalis, которая прикрепляется сразу ниже анального канала, формируя поддерживающую связку. Анальные железы, некоторые из которых заканчиваются в интрасфинктерном пространстве, также могут пересекать ВСЗП. По данным литературы [5, 6] установили, что 80% величины давления в аноректальном канале обеспечивается гладкомышечным внутренним сфинктером, а 20% приходятся на долю НСЗП и пуборектальной мышцы. Рассечения внутреннего сфинктера, которые проводятся при многих заболеваниях анального канала, приводят к потере контроля над удержанием газов [7,11, 12].

Повреждение НСЗП сопровождается минимальным функциональным нарушением держания кала [3, 6, 8]. ВСЗП расслабляется в ответ на растяжение прямой кишки. Этот рефлекс обеспечивается иннервацией со стороны слизистой прямой кишки. Исследованиями установлено, что при болюсном введении воздуха в ампулу прямой кишки наступает релаксация ВСЗП и сокращение НСЗП. Когда ампула прямой кишки заполняется калом, происходит релаксация ВСЗП и сокращение НСЗП. Эти рефлекторные реакции могут проявляться до воздействия содержимого прямой кишки на барорецепторы. Давление в прямой кишке увеличивается, соответственно, увеличивается релаксация ВСЗП и начинается рефлекторное подавление тоническое  сокращение сфинктеров заднего прохода.

В результате проведенных исследований установлено, что хроническая анальная трещина изначально образуется либо в зоне гребенчатой линии на фоне пектеноза, сфинктероспазма, снижения естественной резистентности анодермы и бактериальной обсемененности (Ι вариант); либо в области линии Хилтона в результате механического повреждения анодермы (ΙΙ вариант).

Благодаря морфологическим исследованиям мышц внутреннего сфинктера, взятых при аутопсии у 30 трупов различных возрастных групп – 22–35 лет (n=10); 36–60 лет (n=10); 61–74 года (n=10) (муж. – 11, жен. – 19), и сфинктерометрическим исследованиям тонуса анального сфинктера у лиц аналогичных возрастных групп (n=30), было установлено, что с возрастом происходит постепенная атрофия мышечных элементов внутреннего сфинктера. Атрофические изменения внутреннего сфинктера, по нашему мнению, способствуют уменьшению числа больных с ХАТ в пожилом и старческом возрасте, что необходимо учитывать при выборе оперативного способа лечения. На сегодняшний день предложено множество хирургических методов лечения больных с анальной трещиной [2,4,5,9, 13]. Традиционное оперативное лечение хронической анальной трещины (ХАТ) заключается в иссечении трещины с боковой подкожной или задней трансанальной дозированной сфинктеротомией [1,3,7]. Однако сфинктеротомия может осложняться недостаточностью анального сфинктера у 0,6-35% больных, а при закрытой сфинктеротомии – подкожной гематомой у 13% больных, сохранение сфинктероспазма в послеоперационном периоде способствует рецидиву заболевания в 0,6-10% случаев и может привести к формированию подслизистого параректального свища, рубцовым стриктурам анального канала и длительным срокам лечения – до 40-60 суток [2]. Глухое ушивание раны после иссечения трещины значительно сокращает сроки лечения и предупреждает рецидив заболевания. Однако анопластика, являясь относительно технически сложной операцией, может проводиться при отсутствии сфинктероспазма.

Таким образом, анальные сфинктеры человека являются сложно устроенными анатомическими образованиями, нарушение функции которых развивается не только при ряде распространенных заболеваний прямой кишки, но и в результате возрастных изменений. Поэтому, анализ морфологических особенностей анальных сфинктеров человека в возрастном аспекте представляется важным как для применения данных исследования для улучшения результатов хирургического лечения больных с хронической анальной трещиной, так и для теоретических, практических позиций в развитии колопроктологии и профилактической медицины.

Список литературы / References

1. Адиев, Р.Ф. Анатомические особенности анальных сфинктеров человека (краткий обзор) / Р.Ф. Адиев, В.М. Тимербулатов, И.И. Хидиятов, Ф.Б. Гибадуллина // Морфологические ведомости. – 2009. – № 3. – С. 19–20.
2. Адиев, Р.Ф. Патогенетическое обоснование комплексного хирургического лечения больных с хронической анальной трещиной / Р.Ф. Адиев, И.И. Хидиятов, Э.С. Валишин, М.В. Казаков, М.Ю. Баталов, Н.Р. Ария, Ф.Б. Гибадуллина, Р.З. Нуриманов // Медицинский вестник Башкортостана. – 2012. – № 1. – С. 63–65.
3. Алипьев В.Ю. О целесообразности сочетанных операций у проктологических больных / В.Ю. Алипьев, А.Б. Сорогин // Хирургия. –
4. – №1. – С. 43.
5. Благодарный, Л.А. Патогенез анальных трещин / Л.А. Благодарный, Н.Н. Полетов, Е.Е. Жарков // Колопроктология. – – Т. 19, № 1. – С. 38–41.
6. Воробьев Г.И. Амбулаторные хирургические вмешательства у больных проктологическими заболеваниями / Г.И. Воробьев, А.Д. Турутин, В.Г. Зайцев // Хирургия. 2001. – №1. – С. 74–79.
7. Гайнутдинов Ф.М. Сочетанные заболевания анального канала / Ф.М. Гайнутдинов, В.М. Тимербулатов, И.Л. Шенбергер // Здравоохранение Башкортостана. 1992. – №1. – С. 57–59.
8. Генри М.М. Колопроктология и тазовое дно (пер. с англ.) / М.М. Генри, М. М. Свош. М., 1988. – 460 с.
9. Грошилин, В.С. Комплексное лечение анальных трещин: (клинико- анатомо-экспериментальные исследования): автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Волгоград, – 43 с.
10. Колопроктология (некоторые общие и частные вопросы) / под ред. В. М. Тимербулатова; авт.-сост.: В.М. Тимербулатов, Р.Г. Каланов, А.П. Каланова. – Уфа: Вилли Окслер, – 263 с.
11. Argov S. Open lateral sphincterotomy is still the best treatment for chronic anal fissure / S. Argov, O. Levandovsky // Am. J. Surg. 2000. – Vol. 179. – N3. – P. 201–202.
12. Barron J. Office ligation treatment of hemorrhoids / J Barron //Dis Colon Rectum. – 1963. – №6. – P. 109 – 113.
13. Sales J. P. Place de l'ambulatoire en chirurgie digestive / J. P. Sales // J. Chir. (Paris). 2000. – Vol. 137. – N5. – P. 268 – 2
14. Varma J. S. Prospective randomised comparison of current coagulation and injection sclerotherapy for the outpatient treatment of haemorrhoids / J. S. Varma, S. C. Chung, A. Li // Int. J. Colorectal. Dis. – 1991. Vol. 6. – N1. – P. 425.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Adiev, R.F. Anatomicheskie osobennosti anal'nyh sfinkterov cheloveka (kratkij obzor) [Anatomic features of anal sphincters of the person (short review)] / R.F. Adiev, V.M. Timerbulatov, I.I. Hidijatov, F.B. Gibadullina // Morfologicheskie vedomosti [Morphological sheets]. – 2009. – № 3. – P. 19–20. [in Russian]
2. Adiev, R.F. Patogeneticheskoe obosnovanie kompleksnogo hirurgicheskogo lechenija bol'nyh s hronicheskoj anal'noj treshhinoj [Pathogenetic justification of complex surgical treatment of patients with a chronic anal fissure] / R.F. Adiev, I.I. Hidijatov, Je.S. Valishin, M.V. Kazakov, M.Ju. Batalov, N.R. Arija, F.B. Gibadullina, R.Z. Nurimanov // Medicinskij vestnik Bashkortostana [Medical bulletin of Bashkortostan]. – 2012. – № 1. – P. 63–65. [in Russian]
3. Alip'ev V.Ju. O celesoobraznosti sochetannyh operacij u proktologicheskih bol'nyh [About expediency of the combined operations at the proktologicheskikh of patients] / V.Ju. Alip'ev, A.B. Sorogin // Hirurgija [Surgery]. – 2000. – №1. – P. 43. [in Russian]
4. Blagodarnyj, L.A. Maloinvazivnye sposoby lechenija gemorroja [Low-invasive ways of treatment of hemorrhoids] / L.A. Blagodarnyj, G.I. Vorob'ev, Ju.A. Shelygin, A.V. Efremov // Aktual'nye problemy koloproktologii: Materialy IV Vserossijskoj konferencii s mezhdunarodnym uchastiem [Urgent problems of coloproctology: Materials IV of the All-Russian conference with the international participation]. – Irkutsk, 1999. – P. 135–136. [in Russian]
5. Vorob'ev G.J. Ambulatornye hirurgicheskie vmeshatel'stva u bol'nyh proktologicheskimi zabolevanijami [Out-patient surgical interventions at patients with proctologic diseases] / G.I. Vorob'ev, A.D. Turutin, V.G. Zajcev // Hirurgija [Surgery]. – 2001. – №1. – P. 74–79. [in Russian]
6. Gajnutdinov F.M. Sochetannye zabolevanija anal'nogo kanala [Combined diseases of the anal channel] / F.M. Gajnutdinov, V.M. Timerbulatov, I.L. Shenberger // Zdravoohranenie Bashkortostana [Health care of Bashkortostan]. – 1992. – №1. – P. 57–59. [in Russian]
7. Genri M.M. Koloproktologija i tazovoe dno (per. s angl.) [Coloproctology and pelvic bottom] / M.M. Genri, M. M. Svosh. M. – 1988. – 460 p. [in Russian]
8. Groshilin V.S. Hirurgicheskaja anatomija sedalishhno-prjamokishechnoj jamki [Surgical anatomy of a fossa ischiorectalis] / V.K. Tat'janchenko, D.M. Cherkasov, V.S. Groshilin, K.A. Kochanovskij, V.G. Ryndin // Aktual'nye problemy hirurgii. Materialy nauchno-prakticheskoj konferencii RostGMU [Urgent problems of surgery. Materials of a scientific and practical conference of the Rostov state medical university]. – Rostov-na-Donu. – 2007. – P. 74–77. [in Russian]
9. Hidijatov, I.I. Rezul'taty kompleksnogo obsledovanija i hirurgicheskogo lechenija bol'nyh s hronicheskoj anal'noj treshhinoj [Results of comprehensive examination and surgical treatment of patients with a chronic anal crack] / I.I. Hidijatov, R.F. Adiev, A.E. Strizhkov, M.V. Kazakov, R.Z. Nurimanov // Astrahanskij medicinskij zhurnal [Astrakhan medical magazine]. – 2012. – T. 7, № 4. – P. 256–259. [in Russian]
10. Argov S. Open lateral sphincterotomy is still the best treatment for chronic anal fissure / S. Argov, O. Levandovsky // Am. J. Surg. 2000. – Vol. 179. – N3. – P. 201–202.
11. Barron J. Office ligation treatment of hemorrhoids / J Barron //Dis Colon Rectum. – 1963. – №6. – P. 109 – 113.
12. Sales J. P. Place de l'ambulatoire en chirurgie digestive / J. P. Sales // J. Chir. (Paris). 2000. – Vol. 137. – N5. – P. 268 – 273.
13. Varma J. S. Prospective randomised comparison of current coagulation and injection sclerotherapy for the outpatient treatment of haemorrhoids / J. S. Varma, S. C. Chung, A. Li // Int. J. Colorectal. Dis. – 1991. Vol. 6. – N1. – P. 425.
14. Walfisch S. Nd.YAG laser for anorectal surgery: initial experience in Israel / S. Walfisch, N. Ohana, E. Charuzi // Harefiiah. 1994. – Vol. 126. – N1. – P. 1–4, 56.